胫前肌肌腱切除加原位植皮、湿润烧伤膏外涂治愈难治性右小腿慢性溃疡病例1例报告

刘斌，刘晓林，刘光裕

（赣南中西医结合医院外科，江西 赣州 341000）

胫前肌肌腱切除加原位植皮、湿润烧伤膏外涂治愈难治性右小腿慢性溃疡病例1例报告

刘斌，刘晓林，刘光裕

（赣南中西医结合医院外科，江西 赣州 341000）

目的 观察、总结胫前肌肌腱切除加原位植皮、湿润烧伤膏外涂治疗难治性右小腿慢生溃疡的临床疗效。方法 对2017年1月4日收治的1例难治性右小腿慢性溃疡患者采用胫前肌肌腱切除加原位自体植皮、湿润烧伤膏外涂治疗，观察治疗效果。结果 治疗45 d后，患者创面愈合，下肢行走基本正常。结论 胫前肌腱切除加原位自体植皮、湿润烧伤膏外涂治疗难治性右小腿慢生溃疡，疗效显著，值得临床推广应用。

胫前肌肌腱切除；原位自体植皮；湿润烧伤膏；慢性溃疡

小腿慢性溃疡在临床并不少见，大多经过常规抗感染及清创治疗痊愈。但有少数病员因年迈，糖尿病，下肢静脉曲张等并发疾病，以及小腿下段组织较少，血运不良，可致创面长时间难以愈合。特别是胫前肌腱外露、水肿，创面更难以愈合。本研究于2017年1月采用胫前肌肌腱切除加原位植皮、湿润烧伤膏外涂治疗1例难治性右小腿慢性溃疡患者，疗效满意，现报道如下。

1 病历资料

患者，男，73岁，2015年6月因外伤致右胫腓骨下段闭合性骨折，于2015年7月3日在当地某医院行胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术，术后创面感染，经久不愈，曾行清创、原位自体植皮术治疗，效果不佳。2016年11月5日患者入本院要求摘除内固定物。

入院检：患者右小腿术区皮肤紫暗、肿胀，胫前肌腱外露约2 cm×3 cm，表面有少量脓性分泌物。右胫腓骨下段钢板内固定在位，骨折端对位生长良好。于2016年11月6日在腰硬联合麻醉下行右胫腓骨下段骨折钢板固定物取出及清创，小腿外侧皮瓣平行转移术，术中取创面分泌物行细菌培养及药敏试验，一周后细菌培养及药敏试验示：恶臭假单胞菌生长，对阿米卡星、妥布霉素敏感。术后创面不愈合，胫前肌腱水肿外露，创面肉芽无组织生长，见图1。给予5%葡萄糖注射液250 mL+阿米卡星0.4静滴，每天1次，创面隔天1次用湿润烧伤膏外涂包扎。于2016年11月20日在腰硬联合麻醉下行右小腿瘢痕粘连剥离、扩创、创面负压封闭引流术（VSD），术后创面仍不愈合，胫前肌腱下段水肿外露，常规预防感染治疗，创面湿润烧伤膏外涂换药，每3天1次。患者创面肉芽组织生长良好，但胫前肌腱水肿无明显改善。出院后在本院门诊继续采用湿润烧伤膏外涂换药，每5天1次。

图1 右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术后

2017年1月4日患者再次入院就诊，门诊拟“右小腿慢性溃疡”再次收入院。

入院检查：病员一般情况良好。右小腿胫前见大小约10 cm×4.2 cm皮肤缺损创面，胫前肌外露并水肿，周围皮肤色紫黑。创面肉芽组织生长良好，右足背动脉可触及搏动，趾端血运、浅感觉正常；右踝关节活动尚可，余无特殊不适，见图2。

辅助检查：胸片，心电图，肝肾功能，右胫腓骨正侧位片，血、粪、尿常规均未见明显异常。

图2 右小腿胫前肌腱外露并感染

入院诊断：中医诊断：臁疮（气虚血瘀型）；西医诊断：右小腿慢性溃疡。

2017年1月6日在在腰硬联合麻醉下分别在胫前结节下缘2 cm处沿胫前嵴外侧作长约5 cm纵形切口，显露胫前肌上段，并予以切断向远端翻转至溃疡创面；将足背伸，暴露胫前肌腱远端，作长约5 cm纵形切口，显露胫前肌腱远端自止点上5 cm切断肌腱，将切断之胫前肌腱去除。将胫前肌肌腱远端与第一伸趾肌腱吻合；小腿慢性溃疡面反复清洗，清除坏死及增生肉芽组织。同侧大腿外侧用取皮机切取6 cm×4 cm表皮，修剪成约0.6 cm×0.8 cm大小邮票状皮片，植入小腿溃疡面。供皮区及植皮区均用湿润烧伤膏外涂于纱布上加压包扎。术后右小腿石膏前后托功能位固定，常规预防感染治疗。术中取创面组织分泌物行细菌培养及药敏试验。术后14 d拆线，术区创面植皮区皮肤生长良好，无脓性分泌物，供皮区创面基本愈合，右足部无明显下垂。细菌培养及药敏试验示无细菌生长。

2 结果

患者术后4周来院复查，解除石膏固定，右大腿供皮区创面己愈合，瘢痕浅平，接近于正常皮肤。右小腿溃疡面植皮均成活，创面己全部覆盖，足背伸正常，行走无明显异常，患者及家属极为满意，见图3。

图3 右小腿胫前肌腱外露并感染治疗后

3 讨论

外伤所致小腿创面慢性溃疡临床并不少见，大多经过常规抗感染，对症处理预后良好。但是若伴见感染、肌腱外露则治疗较为棘手。本例患者外伤致胫腓骨下段骨折，经钢板内固定治疗，但创面感染，胫骨前肌腱外露，虽经抗感染及植皮清创等多次治疗一年半均无改善。笔者在摘除其钢板内固定后，对其创面进行扩创，小腿外侧平行皮瓣转移术覆盖创面也因胫骨前肌腱水肿，创面难以愈合，反而创面扩大，胫前肌腱水肿进行性加重。再次行扩创，创面负压封闭引流术（VSD）治疗，胫骨前肌腱下段仍水肿外露。创面给予湿润烧伤膏外涂换药，每3天1次后，患者创面肉芽组织生长良好，但胫骨前肌腱水肿仍无明显改善。患者出院后在本院门诊继续采用湿润烧伤膏外涂换药，每5天1次，至2017年1月4日。患者经长达2个月的治疗，右小腿下段慢性溃疡面虽略有缩小，创面肉芽组织生长良好，但胫骨前肌腱水肿外露无改善。对于胫骨前肌腱水肿外露的治疗，相关资料较少。胫骨前肌起自胫骨外侧面，肌腱向下经伸肌上、下支持带的深面，止于内侧楔骨内侧面和第1跖骨底。作用为伸踝关节（背屈）、使足内翻；足部拇长伸肌腱止于第一跖楔关节处，与胫骨前肌配合有防止足下垂的功能。胫前肌腱损伤后会出现足下垂及行走障碍。但是对于小腿溃疡，尤其是胫骨前肌肌腱水肿外露的治疗，有带蒂肌皮瓣及带血管肌皮瓣转移术，但因胫骨前肌肌腱水肿，炎症（可以是有菌性炎症，更多的是无菌性炎症）极难控制和改善，因此无论何种皮瓣转移术均存在失败的可能，反而造成新的创伤。笔者在摘除患者胫腓骨钢板内固定后，采用较为保险的小腿外侧平行皮瓣转移术也因胫骨前肌肌腱炎性水肿而致创面开裂，肌腱外露，创面长时间不愈合。湿润烧伤膏外涂能有效的抑制细菌生长，促进内芽组织生长，皮肤再生，创面愈合[1]，在本例中也进一步得到了验证。但是对肌腱炎性水肿无明显改善。切除外露肌腱组织有利于创面组织的修复。为了避免胫骨前肌肌腱切除所致的足背伸力减弱，将胫骨前肌腱远端与拇长伸肌腱吻合，可保持正常足背伸功能及行走。拇长伸肌腱移位修复胫骨前肌腱适用于急性与陈旧性股骨前肌腱断裂，断端间缺损面较大，不能行肌腱延长缝合者。本术法是在此原理上将胫前肌腱远端吻合于拇长伸肌腱，较好的解决了胫前前肌切除后出现足下垂之弊端[2]。

[1] 徐荣祥.烧伤治疗大全[M].北京.中国科学技术出版社,2008:24-28.

[2] 王正义.足踝外科手术学[M]北京.人民卫生出版社,2009:510-512.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.034

刘斌，E-mail：1366160029@qq.com