应用品管圈降低产后随访核心项目缺失率

欧有良，周燕莉，向 萍，陈 丹，张惠兰，杨思漾，马志芳

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

应用品管圈降低产后随访核心项目缺失率

欧有良，周燕莉，向 萍，陈 丹，张惠兰，杨思漾，马志芳

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

目的应用品管圈活动降低产后随访核心项目缺失率。方法自2015年5月起在妇产科实施以“降低产后随访核心项目缺失率”为主题的品管圈活动，运用品管圈工具和方法，进行现状调查、要因分析、真因验证、拟订对策并实施，将产后宣教、电话随访、随访流程、质量控制纳入标准化，经审批通过后形成标准化作业书，并进行检讨与改进，解决随访缺失问题。结果产后随访核心项目缺失率由活动前的33.87%降低至活动后的1.82%。结论本次活动不仅规范了产后随访流程，还通过品管圈活动提高了团队建设的凝聚力，切实改善了科室存在的质量问题，营造了科室自我管理的氛围，提升了产科护士的综合能力，促进了产科临床护理质量持续改进。

品管圈；产后随访；核心项目缺失率

产后随访是产科延续护理的一部分，随访护士根据需要分别在产妇出院后第3日、产后第14日、产后第28日进行随访，产妇产后42 d回分娩医院进行产科、新生儿科随诊。随访内容包括：了解产妇睡眠、饮食、心理状况、母乳喂养等情况，观察子宫复旧及恶露情况，会阴切口或剖宫产腹部切口情况，发现异常及时给予指导[1]。产后随访直接关系到产妇及高危妊娠产妇、新生儿的需要和母乳喂养的成功率[2]，也是了解妊娠分娩产妇和新生儿结局的主要方式[3]，是产科临床护理质量的持续改进[4]。品管圈（quality control circle，QCC）是工作性质相同、相近的工作场所中的人们自发组成的活动团队，他们自愿通过互助协作，集思广益，按照圈内的活动流程，运用品管圈手法和科学统计工具来解决工作中存在的问题[5-6]。本院自2015年5月开始在妇产科实施以“降低产后随访核心项目缺失率”为主题的品管圈活动，运用品管圈工具和方法解决随访缺失问题收到良好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组圈 产后随访圈成员包括1名副主任护师，1名主管护师，2名护师，4名护士。年龄（28±2）岁，学历：7名本科及以上，1名大专。圈内成员民主投票选出圈长、辅导员。每月召开圈会3～4次。

1.2 主题选定 品管圈圈员进行头脑风暴，结合工作实践经验与科室实际自由提案，最终筛选出6个备选主题。运用主题选定表，对每个备选主题根据重要性、迫切性、可行性、圈能力4点，圈员按5-3-1原则参与投票，得分最高者“降低产后随访核心项目缺失率”定为本期改善主题。选题理由：产后随访与患者需求息息相关，利于产科护理质量的持续改进；可降低产后随访缺失率、缺失人数率及失访率；是医院责任制整体护理在产后随访中的延续[7]。

1.3 现状把握 通过梳理工作流程，结合工作实际设计查检表，分组进行数据收集。2015年5月12日—6月10日对280名产妇的随访核心项目缺失情况进行查检。查检应随访核心项目包括：护理服务满意度；产妇伤口情况；产妇阴道流血情况；母乳喂养情况；新生儿护理；产后复诊情况。应随访核心项目1 680条，随访核心项目缺失569条，得出产后随访核心项目缺失率为33.87%；随访总人数280名，随访核心项目不完全，存在随访缺失者173名，缺失率61.79%；失访38名，失访率13.57%。为找出真因，确定本次活动改善重点，于2015年7月10日—8月10日对562名产妇进行产后随访，存在随访缺失的有355名。对355名产妇的随访缺失原因进行查检。查检缺失原因分布见表1。根据查检结果画出柏拉图，根据二八原则，确定产后随访因故中止未能完成，随访者不知随访核心项目，进修生或实习生随访，护士因工作繁忙忘记为本次活动改善重点，改善重点占比为78.59%。

表1 产后随访缺失原因查检表

1.4 目标设定 依据2015年5月12日—6月10日对280名产妇的随访现状进行查检，计算出：现状值 （缺失率）=随访核心项目缺失条数／应随访核心项目条数×100%=569／1 680×100%=33.87%。再依据 2015年7月10日—8月10日对存在随访缺失的355名产妇的随访缺失原因进行查检，确定本次活动改善重点所占百分比为78.59%。圈能力=圈能力评分均值/圈能力总分×100%，圈能力评分是圈员结合主题，对是否能完成主题做出的评分，计算出圈能力平均分为5.52分。即圈能力=圈能力评分均值/圈能力总分×100%=5.52/8×100%=69.00%。按照QCC目标值计算公式[8]：目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=33.87%-（33.87%×78.59%× 69.00%）=15.50%。

1.5 要因解析 圈员采用头脑风暴法，从人员、环境、方法、材料因素[9]，对上述4大改善重点，运用鱼骨图展开头脑风暴进行解析，并根据二八原则进行要因圈选。将要因制作成查检表，进行真因验证。真因验证分4个阶段进行。第1个阶段2015年9月25日—9月30日，针对改善重点1：随访因故终止未能完成，由2名护士在产后病区查检随访73例，得出真因为：家属接电话、因治疗护理终止。第2个阶段2015年10月8日—10月12日，针对改善重点2：随访者不知随访核心项目，由2名护士在产科查检随访护士30名，得出真因为：无随访培训、无培训规范、无随访流程、无随访宣教须知。第3个阶段2015年10月13日—10月17日，针对改善重点3：进修生或实习生随访，由2名护士在产科查检随访者42名（37名护士，3名进修护生，2名实习护生），得出真因为：无随访培训、随访者不明确、无随访宣教须知、无随访要求。第4个阶段2015年10月18日—10月22日，针对改善重点4：护士因工作繁忙忘记，由2名护士在产科查检责任护士随访85例产妇，得出真因为：随访未作为常规工作、随访未定人定岗、随访者不明确。进一步解析真因为：无培训规范、无随访流程、无随访宣教须知和随访者不明确。

1.6 对策拟定 针对每个真因，依照5W1H（即why、who、when、where、what及 how） 原则提出改善对策，每个真因对应多个备选对策。针对每个备选对策，圈员就迫切性、可行性、经济性、圈能力4个维度以“5-3-1”评分，满分 200 分。根据“二八原则”，选定160分以上的对策。根据选定对策的相似性与相斥性，将对策进行整合，共得出4大整合性对策：（1）制定随访规范化培训课程；（2）制定规范化的随访工作流程；（3）制定随访相关的宣教流程；（4）在随访中延续责任制整体护理。

1.7 对策实施

1.7.1 制定随访规范化培训课程 （1）制定规范化随访培训计划、培训课程、测试方式；（2）高级责任护士每季度对所有责任护士授课3 h，授课采用PPT形式，讲述随访核心项目、随访流程、随访宣教须知及注意事项。授课后进行考核，考核通过后方可进行产后随访。笔试考核采取闭卷形式；技能考核：随机隐蔽性观察被考核的责任护士随访5例产妇。对不符合随访标准的随访人员需进行再培训，直至考核通过后方可随访。新入科护士亦按上述标准在其入科时进行随访培训。通过实施上述对策后，于2015年11月1—6日对116名产妇的随访核心项目缺失情况进行查检：应随访核心项目696条，随访核心项目缺失59条，缺失率由改善前的33.87%降到改善后的8.48%；存在随访缺失者16名，缺失率由改善前的61.79%降到改善后的13.79%；失访9名，失访率由改善前的13.57%降到改善后的7.76%。

1.7.2 制定规范化的随访工作流程 首先做好在院宣教；其次跟产妇预约随访时间和随访责任人；然后在随访登记本上正确录入产妇信息；然后按约定时间进行随访；随访结束时随访者在随访本上注明随访日期并签全名；组长在合适时段对本组随访情况进行质量控制，最后以月为单位进行统计分析，发现问题持续改进。具体流程见图1。通过实施此项对策，于2015年11月15—20日对123名产妇的随访核心项目缺失情况进行查检：应随访核心项目738条,随访核心项目缺失58条，缺失率由改善前的8.48%降到改善后的7.86%；存在随访缺失13名，缺失率由改善前的13.79%降到改善后的10.57%；失访8名，失访率由改善前的7.76%降到改善后的6.50%。

1.7.3 制定随访相关的宣教流程 （1）办公护士做好孕产妇的入院宣教、责任护士做好孕产妇的在院及出院宣教，告知孕产妇科室将进行随访的时间、随访电话、随访责任人。（2）高级责任护士随机抽查随访宣教及效果，找出哪天、哪位没随访好，查找原因，对宣教未达标的产妇进行再宣教。对不合格的随访者进行再培训。通过实施该项对策，于2015年11月24—28日对103名产妇的随访核心项目缺失情况进行查检：应随访核心项目618条，随访核心项目缺失45条，缺失率由改善前的7.86%降到改善后的7.28%；存在随访缺失10名，缺失率由改善前的10.57%降到改善后的9.71%；失访6名，失访率由改善前的6.50%降到改善后的5.83%。

1.7.4 在随访中延续责任制整体护理 首先把随访纳入日常工作规程，规定责任护士（每人管8张床）分别在产妇出院后第3日、产后第14日、产后第28日对自己所管产妇进行随访。其次每天随访，随访选择在 16：00—17：00进行，避开产妇午休、喂奶、忙碌时间。随访对象若有内科合并症或产科合并症责任护士应与相关科室相关人员共同随访，适当增加随访次数。实施该项对策后，于2015年12月9—14日对119名产妇的随访核心项目缺失情况进行查检：应随访核心项目714条，随访核心项目缺失36条，缺失率由改善前的7.28%降到改善后的5.04%；存在随访缺失8名，缺失率由改善前的9.71%降到改善后的6.72%；失访5名，失访率由改善前的5.83%降到改善后的4.20%。

1.8 效果确认 所有对策实施后应用查检表于2015年12月20—28日查检随访产妇128名，应随访核心项目768条，随访核心项目缺失14条，缺失率为1.82%；随访缺失5名，缺失人数率为3.91%；失访2名，失访率为1.56%。

同时在QCC活动开展后圈员综合素质指标呈正向增长：品管圈手法、和谐程度、积极性、责任感、沟通配合、团队精神、发现问题能力、解决问题能力8个维度评分明显高于活动开展前。另外围绕产后随访项目已发表论文2篇，就延续护理及产后随访现状开展研究[7，10]。

1.9 标准化 经过一系列对策的实施，将产后宣教，电话随访，随访流程、质量控制纳入标准化，上报审批通过后形成标准化作业书，工作流程图如图1所示。

1.10 检讨与改进 品管圈是一种圈内成员自发自愿组织起来进行的管理活动[11]。通过本次活动的开展增加了圈员的成就感，促进了团队内部的和谐及发现问题、解决问题的能力，降低了产后随访缺失率，提高了产科随访质量。由于品管圈是持续质量改进的长期活动[12]，在基层员工中开展，围绕的都是临床护理工作中出现的问题，需充分调动全体圈员的积极性、创造性[13]；要将品管圈与实际问题相结合，灵活运用品管圈手法解决临床护理问题[14]。

图1 产后随访标准化流程图

1.11 统计学处理 采用SPSS 20.0进行数据统计与处理。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

品管圈活动开展前2015年5月12日—6月10日查检产后随访核心项目缺失情况：应随访核心项目1 680条，随访核心项目缺失569条，缺失率为33.87%；品管圈活动开展后应用查检表于2015年12月20日—12月28日查检产后随访核心项目缺失情况：应随访核心项目768条，缺失核心项目14条，缺失率为1.82%。品管圈活动开展后产后随访核心项目缺失率明显低于品管圈活动开展前，差异有统计学意义（χ2=298.322，P<0.001）。

3 讨论

3.1 开展品管圈活动降低了产后随访核心项目缺失率，提高了产科临床护理质量 研究结果显示：品管圈活动开展后产后随访核心项目缺失率明显低于品管圈活动开展前，对比差异有统计学意义（P<0.05）。本研究因为上级领导重视：在医院层面给予精神、物质激励，在科室层面定期邀请专家对护士进行品管圈相关知识培训并对品管圈活动进展予以指导。护士们“团结、创新”以降低产后随访核心项目缺失率为主题，通过圈内成员自发自愿组织起来，分2个阶段对随访现状进行把握，运用柏拉图分析出随访因故中止未能完成、随访者不知随访核心项目、进修生或实习生随访、护士因工作繁忙忘记为此次品管圈活动改善的重点。再通过鱼骨图解析以上4项改善重点的真因为：无培训规范、无随访流程、无随访宣教须知、随访者不明确。最后头脑风暴针对存在的关键问题制定随访规范化培训课程；制定规范化的随访工作流程；制定随访相关的宣教流程；在随访中延续责任制整体护理。高级责任护士质控随访新对策实施效果，并将各阶段的实施效果及时反馈给圈内成员、圈长及辅导员，发现问题持续改进。由日常工作中从点到面，从下而上的小改进，来提升产后随访整体护理质量，使随访核心项目缺失率较活动开展前明显降低。

3.2 品管圈活动的开展促进了团队内部的和谐品管圈活动开展后圈员综合素质指标呈正向增长，因为圈内成员自主参与制定了约3 h的产后随访PPT课程，讲授随访核心项目、随访流程、注意事项、随访须知；总结出一套相对有利的考核方法：笔试要求闭卷考试成绩100分，随机隐蔽性观察被考核的责任护士随访5例产妇均合格。规定责任护士分别在产妇出院后第3日、产后第14日、产后第28日进行随访。制定了产后随访流程图，促使随访者按步骤、要求规范随访。规范了随访相关的宣教人员和流程。充分发挥了圈内成员的积极性、创造性、增强了圈员的责任感及圈员内部的沟通配合、体现了团队协作精神。提升了圈员运用品管圈手法发现问题、解决问题的能力。

3.3 研究的局限性 品管圈活动开展后产后随访核心项目缺失率由改善前的33.87%下降到改善后的1.82%，超过目标值15.50%，目标达标率174.47%，进步率94.63%。目标达成率超150%，这与对圈能力及改善主题缺乏信心，目标值设定偏保守有关。

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[本文编辑：江 霞]

R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.021

2016-05-03

广东省医学科学技术研究基金资助项目（A2013370）

欧有良（1974-），女，湖南衡阳人，本科学历，主管护师。

周燕莉（1978-），女，吉林长春人，本科学历，副主任护师。