降低胃癌快速康复治疗患者术后腹泻发生率的护理专案管理

贾 葵，陆利生，何敏英，潘色杰，周 静，曾艳明

（广西医科大学第一附属医院 胃肠腺体外科一病区，广西南宁530021）

降低胃癌快速康复治疗患者术后腹泻发生率的护理专案管理

贾 葵，陆利生，何敏英，潘色杰，周 静，曾艳明

（广西医科大学第一附属医院 胃肠腺体外科一病区，广西南宁530021）

目的通过实施护理专案活动降低胃癌快速康复治疗患者术后腹泻的发生率。方法成立护理专案小组，通过对2015年12月—2016年2月40例胃癌快速康复治疗的患者的康复效果进行现况分析，确立护理专案活动主题，按专案的步骤进行要因分析、确定问题，制定对策，并组织实施，观察2016年4—6月43例胃癌快速康复治疗的患者，比较护理专案实施前后患者腹泻发生率的差异。结果实施护理专案活动后，胃癌快速康复治疗的患者术后腹泻的发生率由58%降至19%。结论针对胃癌快速康复治疗患者术后腹泻发生率高的现状，采取专案改善活动，分析原因，采取对策，能有效降低腹泻发生率，促进患者康复。

胃癌；快速康复；腹泻；护理专案；质量改善

护理专案是指对护理业务中特定的主题加以系统控制及分析，以达成特定目标的一种活动[1]，是提高护理质量的科学手段。快速康复外科是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复[2]。快速康复外科最早由丹麦外科医师Kehlet教授于2002年首先提出并应用于临床，通过多种新型的围术期处理方式加快患者康复，减少术后并发症，缩短住院时间，从而改善患者预后[3-4]。2014年7月，欧洲加速康复外科协会组织专家达成共识并发布了《胃切除术加速康复外科指南》，其中对术后早期进食明确建议：胃切除术患者应在术后第1天开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量[5]。具体的进食方法各个医院有所不同，有医院推荐术后无需等待肛门排气即可进食，进食顺序为清流质、流质、半流质、普食，患者口服5%葡萄糖氯化钠，如患者无不适主诉，24 h后给予流质饮食1 000～1 500 mL/d，3 d内循序渐进逐步恢复正常[6]。我科参考此方案指导患者进食,观察发现腹泻发生率较高，达58%。为降低患者腹泻的发生率，成立护理专案小组，开展了“降低胃癌快速康复治疗患者术后腹泻的发生率”的专案活动，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

将2015年12月—2016年2月收治的40例患者作为实施护理专案前对象，患者年龄（52.83±11.80）岁，男 26 例，女 14 例，手术时间为（4.43±1.06）h；将2016年4—6月收治的43例患者作为实施护理专案后对象，患者年龄（53.88±14.73）岁，男 24 例，女19 例，手术时间（4.92±1.47）h。 纳入标准：经胃镜病理诊断为胃癌，行胃癌D2根治术，无影响患者活动的疾病，自愿入组。排除标准：胃癌无法行胃癌D2根治术，行动不便，糖尿病。2组患者均由主任医师进行手术，固定高级职称麻醉医师进行麻醉。2组患者一般情况、肿瘤分期、基础疾病、患者提供的主观营养状况评量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 护理专案改善措施

2.1.1 成立护理专案小组 专案小组由5名护士和1名营养师组成，其中2名副主任护师，2名主管护师，1名护师，1名主任营养师。由副主任护师担任专案组长，负责统筹协调工作及进行活动策划，营养师根据患者情况制定营养餐，另4名护士收集资料、分析原因、改进流程、制作健康教育资料、观察改进效果。

2.1.2 现况分析 我科2015年12月—2016年2月行胃癌D2根治术的患者40例，均按快速康复路径进行护理和指导，即术前晚饮10%葡萄糖1 000 mL，术前2 h饮10%葡萄糖500 mL，术后清醒即开始咀嚼木糖醇口香糖，术后第1日进食流质饮食，第2日全量流质，第3日半流质，手术当日麻醉清醒后开始在床上进行踝泵运动、抬臀运动、翻身活动，术后第1日即可下床活动，术后遵医嘱常规予缓泻剂乳果糖口服。观察患者肛门排气时间、腹泻情况及进食量。现况调查发现，40例患者中有23例出现不同程度的腹泻，腹泻发生率较高，达58%。腹泻患者中，饮食品种不合适的7例 （患者直接进食浓汤或肠内营养粉），宣教内容理解不到位的6例（不明白流质、半流质的饮食品种），肠内营养粉配制不正确6例（配置前不洗手、配制温度过热或过冷等），其他4例，导致患者不愿或不敢进食。

2.1.3 原因分析 从人、物、环、法几方面进行分析，小组成员用头脑风暴法进行原因分析，列出导致腹泻的各种原因，绘制鱼骨图。（1）医护人员：宣教不到位；工作量大，指导不到位；缺乏对患者的督促和观察。（2）患者：营养缺乏；知识缺乏，理解不当；配制肠内营养粉方法不正确；体质不适应肠内营养粉；家属不配合。（3）方法：口头宣教效果不佳；资料缺乏吸引力，患者无阅读欲望；没有具体流程指引；单纯文字资料不容易理解。（4）管理：无营养师指导；无人管理患者的饮食。根据80/20法则[7]，确定问题为：（1）宣教不到位。宣教资料不统一、不全面，护士讲述时间短，患者不了解医学术语（如流质包括什么种类的饮食、少量多餐指具体多少量多少餐等），宣教的信息量大，患者不易掌握。（2）饮食不合适。患者刚开始恢复进食即进食浓汤或肠内营养粉。（3）肠内营养粉剂配制流程不正确，不规范。无规范的肠内营养配制流程，护士指导不一致，患者及家属忽视配制前的准备工作，患者对肠内营养粉的配制温度、浓度不了解，导致服用肠内营养粉剂不适应或肠内营养被污染。

2.1.4 确定主题，形成专案 胃癌的出院标准为：生活能自理，无需静脉补液，能进食半流质饮食，口服镇痛药物能达到很好的镇痛效果。出现腹泻症状影响患者康复，延迟出院。为减轻患者不适，降低腹泻发生率，促进患者早日康复，缩短住院天数，故确定专案主题为：降低胃癌术后快速康复治疗患者腹泻的发生率。

2.1.5 设定目标 多项临床研究发现在成人患者中肠内营养相关腹泻发生率5%～70%[8]。根据现况值，结合专案小组成员的经验、学历、能力等方面因素，将本专案的改善目标设定为：胃癌快速康复治疗患者术后腹泻发生率控制在25%以下。

2.1.6 改善措施 （1）制定术后每日进食流程。术后第 1日进食流质饮食 30～50 mL/餐，6～8餐/d； 第 2日50～80 mL/餐，6～8 餐/d，术后第 3 日如无不适，可进食半流质饮食，并增加肠内营养粉剂。（2）编制健康教育手册。查阅文献、书籍，将胃癌围手术期快速康复指导内容制作成图文并茂的宣教手册，其中将进食种类和流程及腹泻的预防和处理专列出单独篇章，护士指导患者及家属阅读手册，并加以讲解，指导患者在出现知识遗忘时及时查阅手册，增加印象。特别是术后进食流程应加以强调，告知流质饮食的种类，及如何循序渐进地进食，避免出现第一次进食流质则直接进食浓汤等现象的出现。（3）与营养科合作开发专用饮食。营养科根据患者检查指标及口味，配置以米汤为底物，加入微量元素的营养餐，根据我科制定的术后进食流程及患者体质随时调整。（4）结合无菌操作的要求及参考我院鼻饲操作流程，制定肠内营养粉配制流程及规范。具体流程如下：评估患者有无腹胀、恶心、呕吐、腹泻→洗手→准备清洁容器→置入40℃左右温水 （可滴几滴至手腕内侧测温）→根据患者摄入量及肠内营养粉的配置比例配置营养液→混合均匀，小口喝入→清洁容器→观察并询问患者感觉，如有无腹胀、腹泻、恶心等。如有症状可降低配置浓度，或减少摄入量，并加强活动；如无症状，可按产品标准比例配置。

2.2 观察指标 记录患者进食后24 h内出现腹泻情况及进食量。腹泻定义为排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每天排便量超过200 g，或含未消化食物或脓血、黏液[9]。由专人负责每日收集相关资料。

2.3 统计学分析 将数据录入电脑，应用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料用两独立样本t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

实施护理专案活动后，胃癌快速康复治疗患者术后腹泻发生率明显较实施前降低（P＜0.05），因而患者不担心进食后发生腹泻，术后第3日的进食量较前明显增加（P＜0.05），见表 1。

表1 护理专案实施前后胃癌快速康复治疗患者术后情况比较

4 讨论

在本次专案活动中，专案小组完善了健康教育资料，规范了健康教育内容，制定了术后进食的流程，使护士宣教内容具备同质性。同时患者及家属通过健康教育资料及进食流程，能了解不同种类饮食的品种，知道如何循序渐进的进食。并且，研究方案制定了配制肠内营养粉的规范和流程，护士按统一规范指导患者及家属，家属按照规范和流程进行配制，保证了肠内营养的卫生及合适的温度和浓度。此外，广西饮食是以稻米为主食[10]，患者大多习惯进食大米，因此专案小组与营养科合作，根据广西人饮食特点配制专用营养餐，温和无刺激，同时能补充患者所需微量元素，由营养食堂按时送来，保证了患者少量多餐的饮食要求，每次的进食量精确可控，便于观察和调整。采取此措施并结合实施规范的流程后，患者腹泻发生率由58%下降至19%，术后腹泻发生率明显下降。专案实施前，腹泻患者因担心进食后继续腹泻，往往不敢进食，影响了术后康复。而实施专案后，腹泻发生率明显降低，患者不需担心进食后腹泻，因此术后第3日的进食量较前增加，患者愿意早期进食，从而也能促进患者早期康复。

[1]单妙航,卢婉娴.护理专案降低ICU高危压疮患者压疮发生率的效果观察[J].护理学报,2014,21(12):6-7.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2014.12.004.

[2]江志伟,李 宁.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）[J].中国实用外科杂志,2015,35(8):841-843.DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2015.08.12.

[3]Kehlet H,Wilmore D W.Multimodal Strategies to Improve Surgical Outcome[J].Am J Surg,2002,183(6)：630-641.

[4]Varadhan K K,Neal K R,Dejong CHC,et al.The Enhanced Recovery after Surgery(ERAS)Pathway for Patients Undergoing Major Elective Open Colorectal Surgery:a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].Clin Nutr,2010,29(4):434-440.DOI:10.1016/j.clnu.2010.01.004.

[5]张 树,江志伟,黎介寿.2014年欧洲加速康复外科协会《胃切除术加速康复外科指南》热点问题解读[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):17-21.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2015.01.004.

[6]彭南海,叶向红,李 巍.快速康复外科胃肠道手术不置胃肠减压管并早期进食的护理研究[J].中华护理杂志,2009,44(10):911-913.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2009.10.013.

[7]朱晶燕.应用品管圈提高患儿氧气驱动雾化吸入依从性的实践[J].中国护理管理，2016,16(4):518-522.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2016.04.022.

[8]黄明君,李 卡,蒋理立.胃手术后肠内营养相关性腹泻患者的循证护理[J].护理学报,2013,20(7A):48-50.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2013.13.021.

[9]吴春艳,张 艳,史 伟,等.腹泻的诊断治疗进展[J].中国医药导报,2009,6(30):134-136.

[10]黄安辉.壮族饮食文化研究[D].南宁：广西师范大学,2005:32-33.

[本文编辑：江 霞]

Application of Nursing Project in Reducing Postoperative Diarrhea Rate of Gastric Cancer Patients with Enhanced Recovery after Surgery

JIA Kui,LU li-sheng,HE Min-ying,PAN Se-jie,ZHOU Jing,ZENG Yan-ming
(Dept.of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo reduce postoperative diarrhea rate of gastric cancer patients with Enhanced Recovery after Surgery(ERAS)by implementing nursing project.MethodsA nursing project team was established,and the theme of nursing project was extracted after analyze the rehabilitation of 40 gastric cancer patients with ERAS from December 2015 to February 2016. Then,after root analysis and problem identification,countermeasures were formulated and implemented. And then the project was applied in 43 gastric cancer patients underwent ERAS from April 2016 to June 2016.Before and after the implementation of project,the rate of diarrhea,length of stay and other indicators of patients between two groups were compared.ResultsAfter the implementation of the project,the diarrhea rate in gastric cancer patients with ERAS decreased from 58%to 19%.ConclusionFor gastric cancer patients with ERAS,nursing project is conducive to reducing the diarrhea rate and promoting the rehabilitation of patients.

gastric cancer;enhanced recovery after surgery;diarrhea;nursing project;improvement of quality

R473.5；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.018

2016-09-08

广西壮族自治区卫生计生委自筹课题（Z2015512）

贾 葵（1978-），女，江苏阜宁人，硕士，副主任护师。

陆利生（1964-），女，广西扶绥人，壮族，大专学历，副主任护师。