335例维持性血液透析患者乐观现状及影响因素分析

韩 丹，杜晓莉，张银玲

（第四军医大学 护理学院，陕西 西安 710032）

【调查研究】

335例维持性血液透析患者乐观现状及影响因素分析

韩 丹，杜晓莉，张银玲

（第四军医大学 护理学院，陕西 西安 710032）

目的调查维持性血液透析患者的乐观现状，分析其影响因素。方法便利抽取2016年10月—2017年3月西安市3所三级甲等医院335例维持性血液透析患者，采用一般情况调查表、乐观量表、自我感受负担量表、一般自我效能感量表、正负性情绪量表进行调查，采用多元逐步回归分析其影响因素。结果维持性血液透析患者乐观总分为（120.76±14.77）分。多元逐步回归分析结果显示：文化程度、自我感受负担、一般自我效能与正负性情绪进入回归方程（P＜0.01）。结论维持性血液透析患者的乐观水平有待提高，文化程度、自我感受负担、一般自我效能及正负性情绪是其影响因素。建议护理人员应用自我效能理论培养患者的自信，利用社会支持系统减轻患者自我感受负担，疏导负性情绪，关注积极力量、激发正性情绪等，以提高其乐观水平。

血液透析；乐观；自我感受负担；自我效能；正性情绪；负性情绪

维持性血液透析(maintenant hemodialysis，MHD)是终末期肾病的主要替代性治疗方法。由于病程的不可逆性和治疗长期性，患者成为情绪障碍的高发人群[1-3]，焦虑、抑郁甚至自杀倾向严重影响着患者的生活质量。随着积极心理学的发展，患者的正性心理受到关注。乐观是积极心理学研究中的核心概念之一，Scheier等[4]将乐观定义为一种稳定的人格特质，是个人对未来事件的积极期望。Peterson等[5]提出乐观是个体对事情的成功或失败进行归因时表现出来的一种具有稳定倾向的解释风格。研究发现，乐观的慢性病患者能保持较好的健康感知状态，较长的生存期，且乐观与人格、经济状况，消极情绪及积极情绪相关，乐观可引起正向情绪，增强自我效能感[6-11]。但关于维持性血液透析患者乐观状况的研究较少，因此，本研究拟调查维持性血液透析患者的乐观现状，并分析其影响因素，旨在为临床护士改善维持性血液透析患者乐观水平、提高心理护理质量提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，抽取2016年10月—2017年3月西安市3所三级甲等医院维持性血液透析患者335例作为研究对象。纳入标准：（1）符合肾衰竭期诊断标准[12]，且以血液透析作为唯一治疗方式；（2）年龄 18～65 岁；（3）2 周透析 5 次且透析时间≥3个月；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有严重恶性疾病，如肿瘤；（2）视力、听力或认知障碍无法配合研究；（3）既往有精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况调查表 自行编制，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、工作情况、人均月收入、医疗付费方式、透析通路、透析时间、并发症数量等。

1.2.1.2 乐观量表 由袁莉敏等2009年编制[13]，用于测量乐观水平。包括积极预期（6个条目）、消极预期（6 个条目）、接纳（4 个条目）、转换（7 个条目）、努力（4个条目），共5个维度27个条目。所有条目均采用Likert 7级评分制，从“非常不符合”到“非常符合”分别赋值1～7分。总分27～189分，分数越高，表示乐观程度越高。量表Cronbach α系数为0.85[13]。

1.2.1.3 自我感受负担量表 （Self-perceived Burden Scale，SPBS） 采用武燕燕[14]修订的自我感受负担量表。该量表包括10个条目，采用Likert 5级评分制，从“从不考虑”到“总是考虑”分别赋值1～5分，总分10～50分。评分标准：＜20分表示自我感受负担不明显；20～30分为轻度自我感受负担；＞30分～＜40分为中度；≥40分为重度自我感受负担。量表的Cronbach α系数为0.91[14]。

1.2.1.4 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES） 采用Zhang[15]汉化的一般自我效能感量表。该量表包括10个条目，采用Likert 4级评分制，从“完全不正确”到“完全正确”分别赋值1～4分。10个项目得分之和除以10即为总均分，得分越高代表自我效能感越强。量表Cronbach α系数为0.91[15]。

1.2.1.5 正负性情绪量表 （Positive and Negative Affect Scale，PANAS） 采用黄丽等[16]修订的中文版正负性情绪量表，包括2个维度（正性、负性情绪），各维度分别由10个条目组成。采用Likert 5级评分制，从“几乎没有”到“极其多”分别赋值1～5分。仅计算维度总分，正性情绪维度总分10～50分，得分越高，代表个体精力旺盛、情绪快乐；负性情绪维度总分10～50分，得分越高代表个体主观感觉困惑，有痛苦的情绪。正性情绪的Cronbach α系数为0.85，负性情绪的Cronbach α系数为0.83[16]。

1.2.2 调查方法 本研究采用问卷调查方法，全部调查由研究者完成。在调查前，使用统一指导语向患者解释研究目的和意义，取得其同意后，发放问卷，填写完毕后当场收回。共发放问卷360份，回收有效问卷335份，有效回收率为93.1%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0分析数据。计数资料采用频数和百分比描述，计量资料采用均数和标准差描述。2组间乐观得分比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，相关性分析采用Pearson相关性检验法，乐观的影响因素分析采用多元逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 335例维持性血液透析患者，年龄（45.17±12.97）岁，其中男 200 例（59.7%），女 135 例（40.3%）；文化程度：初中及以下 95 例（28.4%），高中及中专138例（41.2%），大专及以上102例（30.4%）；婚姻状况：已婚 277例（82.7%），未婚 48例（14.3%），离异 4 例（1.2%），丧偶 6 例（1.8%）；居住地：城市234例（69.9%），乡镇 23例（6.8%），农村 78例（23.3%）；工作情况：已退休 103 例（30.7%），未退休232例（69.3%）；人均月收入：＜1 000 元 105 例（31.4%），1 000～3 000元 126例 （37.6%），＞3 000元 104例（31.0%）；医疗付费方式：自费 25 例（7.5%），公费 7例（2.1%），医疗保险 303 例（90.4%）；透析通路：动静脉内瘘 298例（89.0%），深静脉置管 37例（11.0%）；透析时间：＜1 年 98 例（29.3%），1～5 年 168例（50.1%），＞5年69例 （20.6%）；并发症数量：≤2种 225例（67.2%），＞2种 110例（32.8%）。

2.2 维持性血液透析患者乐观、自我感受负担、一般自我效能及正负性情绪得分情况 335名维持性血液透析患者乐观总分为（120.76±14.77）分，各维度得分由高到低依次为：转换（29.54±5.12）分、消极预期（27.18±5.07）分、积极预期（25.65±4.36）分、努力（19.29±3.23）分、接纳（18.84±2.91）分。 自我感受负担总分为（26.59±7.98）分，其中，轻度 163 例，中度 88例，重度12例。一般自我效能总均分为（2.34±0.55）分。正性情绪得分为（26.00±4.80）分，负性情绪得分为（21.84±4.71）分。

2.3 不同人口学特征维持性血液透析患者乐观心理的单因素分析 单因素分析结果显示，不同性别、文化程度、居住地、人均月收入、医疗付费方式、透析时间及并发症数量组维持性血液透析患者的乐观总分比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两两比较结果显示，初中及以下组维持性血液透析患者，乐观总分低于高中及中专、大专及以上组（P＜0.05）；人均月收入＞3 000元组维持性血液透析患者的乐观得分高于＜1 000元组及1 000～3 000元组（P＜0.05）；自费组患者乐观得分低于医保、公费组患者（P＜0.05）；透析时间 1～5 年组患者，其乐观总分高于＞5 年组患者（P＜0.05）。

表1 不同特征维持性血液透析患者乐观得分比较（n=335，±S，分）

表1 不同特征维持性血液透析患者乐观得分比较（n=335，±S，分）

项目 n 乐观得分 统计量 P性别 t=3.0 1 5 0.0 0 3男2 0 0 1 2 2.7 3±1 5.3 4女1 3 5 1 1 7.8 3±1 3.4 1文化程度 F=1 2.2 1 2 ＜0.0 0 1初中及以下 9 5 1 1 5.0 0±1 3.3 8高中及中专 1 3 8 1 2 1.6 7±1 3.4 6大专及以上 1 0 2 1 2 4.8 7±1 6.1 2居住地F=1 2.0 2 3 ＜0.0 0 1城市 2 3 4 1 2 3.2 6±1 4.3 8乡镇 2 3 1 1 6.4 3±1 6.3 7农村 7 8 1 1 4.5 3±1 3.4 3人均月收入（元） F=1 2.0 7 4 ＜0.0 0 1＜1 0 0 0 1 0 5 1 1 6.7 0±1 4.1 8 1 0 0 0～3 0 0 0 1 2 6 1 1 9.6 5±1 3.4 8＞3 0 0 0 1 0 4 1 2 6.1 8±1 5.3 6付费方式 F=3.5 5 4 0.0 3 0医保 3 0 3 1 2 0.5 1±1 4.5 2公费 7 1 3 5.2 9±2 1.3 9自费 2 5 1 1 9.6 4±1 4.2 5透析时间（年） F=5.1 2 5 0.0 0 6＜1 9 8 1 1 9.7 7±1 4.8 3 1～5 1 6 8 1 2 3.0 5±1 3.8 7＞5 6 9 1 1 6.5 8±1 5.9 1并发症数量（个） t=3.3 6 8 0.0 0 1≤2 2 2 5 1 2 2.6 3±1 4.5 8＞2 1 1 0 1 1 6.9 3±1 4.4 7

2.4 维持性血液透析患者乐观总分与自我感受负担、一般自我效能及正负性情绪得分的相关性分析Pearson相关分析结果显示，乐观总分与一般自我效能呈密切正相关（r=0.464，P＜0.001），与正性情绪得分呈一定正相关（r=0.331，P=0.001）；与自我感受负担总分呈密切负相关（r=-0.532，P＜0.001），与负性情绪得分呈一定负相关（r=-0.306，P=0.003）。

2.5 维持性血液透析患者乐观的多因素分析 以乐观总分为因变量，以单因素分析及相关性分析有统计学意义的11个变量（性别、文化程度、居住地、人均月收入、医疗付费方式、透析时间、并发症数量、自我感受负担、一般自我效能、正性情绪、负性情绪）为自变量，进行多元逐步回归分析。结果显示：文化程度、自我感受负担、一般自我效能与正负性情绪是患者乐观心理的主要影响因素（P＜0.01）。见表2。

表2 维持性血液透析患者乐观得分的多元逐步回归分析（n=335)

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者乐观水平有待提高 本研究结果显示，维持性血液透析患者乐观总分为（120.76±14.77）分，其乐观水平有待提高，与乔建歌等[7]的研究结果基本一致。究其原因，随着生理、社会功能的逐渐丧失，长期维持性血液透析患者不但不能进行正常的工作和学习，无法实现自我价值，还要承受巨大的经济压力，承担成为家庭负担的心理压力。同时，还随时面临死亡的精神压力，故其乐观水平有待提高。

建议临床护理人员关注维持性血液透析患者的乐观状况，对乐观水平较低的患者采用想象理想自我[17]的方法，以日记形式记录理想中最好的自己，激发内在积极力量，促进乐观水平的提高。同时，采用认知行为疗法对患者及家属展开健康教育，帮助其维持最佳的乐观状态。

3.2 维持性血液透析患者乐观的影响因素

3.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度是维持性血液透析患者乐观的主要影响因素 （B=2.311，P=0.014），与赵振华等[18]的研究结果一致。究其原因：（1）文化程度高的患者，疾病相关知识掌握较好，治疗依从性良好，能及时发现并表达自己的负性情绪，利用良好的社会支持系统，从而通过自我调节保持较好的乐观水平；（2）文化程度高的患者有较好的健康习惯及保健行为，能够主动通过各种渠道，如网络、电话、讲座等方式获取并应用疾病相关知识，形成良好的自我管理，成功的自我管理使其对疾病控制更有信心，保持积极乐观的心态；（3）文化程度高的患者能够以客观、清醒、理智的视角看待疾病，及时纠正不合理的信念，善于接纳事实，积极应对疾病压力和生活危机，无助感较少，生活态度乐观。

因此，针对文化程度较低的患者，建议护理人员采用通俗易懂的语言向患者普及疾病相关知识，并不断强化，使其掌握日常自我护理技巧，养成健康的生活方式，减少对疾病不必要的担心、忧虑。鼓励患者用积极的表达方式表达想法和感受，如可以用“我比较放松”来代替“我不是很紧张”，使其关注生活中好的方面，培养乐观的认知方式。此外，建议安排文化程度高的患者与文化程度低的患者在邻近区域透析，在透析间期或期间发挥病友交流的作用，介绍患者的自我护理技能、饮食控制经验等，充分发挥文化程度高的患者对文化程度低的患者的影响。

3.2.2 自我感受负担 自我感受负担指患者在经济、照顾、情感上对家属较为依赖，普遍存在拖累他人、成为家庭负担的心理感受[19]。本研究结果显示，自我感受负担是乐观心理的主要影响因素（B=-8.344，P＜0.001），与谢萍[20]、Suri[21]的研究结果一致。 究其原因：患者作为家庭一员，不但不能承担相应的角色责任，还需要家人照护，给照顾者增加了额外的照护负担，同时，也给家庭带来巨大的经济负担，尤其是当照顾者本人身体健康状况较差时，患者的内疚感、自责感等情感负担更重，这种情绪若得不到及时疏导，常使患者处于消极、悲观的状态。

因此，针对自我感受负担较高，乐观水平低的患者，建议护理人员鼓励患者发展自己的爱好或一技之长,适当转换家庭角色、承担力所能及的家庭责任，同时，教育照顾者摒弃一切包办的观念，为患者追求自我价值提供条件并给予支持，使患者通过最大程度实现自我价值来减轻自我感受负担。此外，发挥照顾者在患者心理护理中的重要作用，鼓励照顾者在清洗、吃饭、透析前后等待等照顾活动中与患者进行交流，倾听患者内心的真实感受，向患者解释接受现在的照护是对以前付出的回报，积极暗示与患者一起对抗疾病的幸福感，向其提供心理支持，减轻其心理负担。

3.2.3 一般自我效能 自我效能是指个体完成某一任务或应对某种困难情境的信心，在影响慢性病患者健康行为、态度、情绪方面起调节作用。本研究结果显示，一般自我效能是维持性血液透析患者乐观心理的主要影响因素（B=5.894，P＜0.001），自我效能得分较高者，其乐观水平也较高，与黄静[22]、Tsay等[23]的研究结果一致。究其原因：自我效能使患者有信心面对疾病压力，且愿意为控制疾病付出更大努力，从而积极应对问题，通过良好的行为能力与行为效率实现目标，更多体验到正性情绪。且自我效能得分高者对自身命运强烈的掌控意识，正是其对抗悲观无助的关键，在患者乐观心理的调节过程中起积极作用[24]。

建议护理人员发挥临床一线工作者的优势，及时评估、筛查患者的自我效能水平。对于低水平自我效能者，为其介绍成功管理疾病的患者，通过与该患者交流，学习成功经验,激发其获得相同成果的信心；护理人员适时对患者的疾病自我管理能力给予言语肯定，如：“你可以，你能行”，提高其对抗疾病的信心，强化其自我效能感。

3.2.4 正、负性情绪 本研究结果显示，情绪是维持性血液透析患者乐观水平的主要影响因素，正性情绪有助于促进乐观水平（B=0.423，P=0.010），负性情绪抑制乐观水平（B=-0.820，P＜0.001），与马超群[25]的研究结果一致。究其原因：（1）高兴、快乐等正性情绪具有“拓延-建构”功能，能够促进患者内在资源及外在资源的构建，如积极践行饮食限制以维持身体健康，保持良好的人际关系及社会适应能力等，进而增强患者的心理适应性，不断提升其主观幸福感，促进乐观水平的提升；（2）忧虑、抑郁等负性情绪常使患者陷入破坏性的负面想法，消极、被动接受疾病；对当前生活持消沉、无助态度；对未来失望灰心，进而使其积极的精神力量不断消弱，生命意义感失落，生活满意度下降，绝望、悲观的心理加重。

建议护理人员关注患者的不良情绪，指导其通过书写、倾诉等方法进行疏导，同时借助微信病友群及病友会等途径，应用积极心理学知识，引导其发掘、体验积极情绪，使患者在接受现状的基础上，树立现实的乐观态度；针对负性情绪得分高的患者，护理人员运用理性情绪疗法，引导其通过搜寻事件发生的所有可能原因及证据对自己的悲观思想进行反驳，形成新的、有效的方法解释悲观事件，激发正性力量，控制其态度转向乐观。

综上所述，维持性血液透析患者的乐观水平有待提高，其影响因素为文化程度、自我感受负担、一般自我效能及正负性情绪。建议应用自我效能理论培养维持性血液透析患者自信，利用社会支持系统减轻其自我感受负担，疏导负性情绪，关注积极力量，激发正性情绪等，以提高其乐观水平。本研究的不足之处在于纳入的影响因素并不全面，今后可结合质性研究，全面纳入并分析乐观心理的影响因素，为维持性血液透析患者乐观心理的评估、改善提供依据。

[1]King-wing M T,Kam-tao L P.Depression in Dialysis Patients[J].Nephrology,2016,21(8):639-646.DOI:10.1111/nep.12742.

[2]董永欣,时秋英.维持性血液透析患者负性情绪的研究进展[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(10):141-142.

[3]董丽平,石元洪,童 萍,等.维持性血液透析患者自杀风险及相关心理社会影响因素调查[J].中国社会医学杂志,2015,32(1):52-54.DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2015.01.019.

[4]Scheier M F,Carver C S.Optimism,Coping,and Health:Assessment and Implications of Generalized Outcome Expectancies[J].Health Psychol,1985,4(3):219-247.

[5]Peterson C,Seligman M E.Causal Explanations as a Risk Factor for Depression:Theory and Evidence[J].Psychol Rev,1984,91(3):347-374.DOI:10.1037/0033-295X.91.3.347.

[6]Morales G A,Arenas J M,Reig-ferrer A,et al.Dispositional Optimism in Patients on Chronic Haemodialysis and Its Possible Influence on Their Clinical Course[J].Nefrologia,2011,31(2):199-205.DOI:10.3265/Nefrologia.pre2011.Feb.10534.

[7]乔建歌,林 岑,郭兆霞,等.维持性血液透析患者乐观现状及其影响因素分析[J].中国护理管理,2016,16(8):1048-1052.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2016.08.010.

[8]吴 琼,易 斌,王建文,等.不同维持性透析对患者乐观水平的影响[J].医学临床研究,2012,29(5):918-920.DOI:10.3969/j.issn.1671-7171.2012.05.043.

[9]Scheier M F,Carver C S.On the Power of Positive Thinking:the Benefits of Being Optimistic[J].Curr Dir Psychol Sci,1993,2(1):26-30.

[10]Raikkonen K,Matthews K A,Flory J D,et al.Effects of Optimism,Pessimism,and Trait Anxiety on Ambulatory Blood Pressure and Mood During Everyday Life[J].J Pers Soc Psychol,1999,76(1):104-113.

[11]黄秋香.积极的归因模式和归因训练方式[J].湖南医科大学学报(社会科学版),2008,10(6):188-190.

[12]尤黎明,吴 瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2012:412-413.

[13]袁莉敏,王 斐,许 燕.乐观的本土化内涵初探与测量[J].中国特殊教育,2009(12):90-96.DOI:10.3969/j.issn.1007-3728.2009.12.018.

[14]武燕燕,姜亚芳.癌症患者自我感受负担的调查与分析[J].护理管理杂志,2010,10(6):405-407.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2010.06.011.

[15]尹祥广,周 元,邢双双,等.维持性血液透析患者自我效能感测评工具的研究进展[J].护理学报,2016,23(20):32-35.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.20.032.

[16]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:236-237.

[17]Meevissen Y M,Peters M L,Alberts H J.Become More Optimistic by Imagining a Best Possible Self:Effects of a Two Week Intervention[J].J Behav Ther Exp Psychiatry,2011,42(3):371-378.DOI:10.1016/j.jbtep.2011.02.012.

[18]赵振华,乔建歌,杨青敏.2型糖尿病患者乐观心理的调查分析[J].护理学杂志,2016,31(7):69-71.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.07.069.

[19]Cousineau N,McDowell I,Hofz S,et al.Measuring Chronic Patients’Feelings of Being a Burden to Their Caregivers:Development and Preliminary Validation of a Scale[J].Med-Care,2003,41(1):110-118.DOI:10.1097/01.MLR.0000039832.32412.7D.

[20]谢 萍,谭旭妍,龙 馨.维持性血液透析患者自我感受负担与焦虑抑郁的相关性研究[J].全科护理,2016,14(1):21-23.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2016.01.008.

[21]Suri R S,Larive B,Garg A X,et al.Burden on Caregivers as Perceived by Hemodialysis Patients in the Frequent Hemodialysis Network(FHN)Trials[J].Nephrol Dial Transplant,2011,26(7):2316-2322.DOI:10.1093/ndt/gfr007.

[22]黄 静,林 莉,谢香成,等.腹膜透析患者自我效能与生活质量及负性情绪的关系研究[J].中国血液净化,2016,15(4):211-213.DOI:10.3969/j.issn.1671-4091.2016.04.006.

[23]Tsay S,Healstead M.Self-care Self-efficacy,Depression,and Quality of Life among Patients Receiving Hemodialysis in Taiwan[J].Int J Nurs Stud,2002,39(3):245-251.

[24]段海军,霍涌泉.西方心理学视野下的乐观主义研究[J].国外社会科学,2010(5):88-94.

[25]马超群.慢性心衰患者希望、乐观特质、心理弹性与情绪状态的相关性[D].济南：山东大学,2016.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.13.057

2017-04-11

韩 丹（1990-），女，内蒙古包头人，本科学历，硕士研究生在读。

张银玲（1964-），女，河北沙河人，博士，教研室主任。