血液净化护理信息数据元标准构建研究

云 婷，曹孟莹，李 平

（1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

【研究生园地】

血液净化护理信息数据元标准构建研究

云 婷1，曹孟莹1，李 平2

（1.山东中医药大学 护理学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000）

目的编制《血液净化护理数据元目录》及《值域代码》，为血液净化护理信息化提供统一的标准化的数据支持，促进信息互通共享。方法本研究运用文献研究、调查法、德尔菲法收集相关临床资料，采用自下而上的方法对血液净化护理信息项进行提取和整理，并参照国家标准进行查重、去重、采标以及标准化。结果最终得到规范化数据元157个，形成《血液净化护理数据元目录》及《值域代码》。结论本研究成功构建了血液净化护理信息数据元标准，基本完成血液净化数据元术语的标准化，为实现血液净化信息资源的互通共享奠定了基础。

血液净化护理：信息化；标准化；数据元

近年来，采用血液净化替代疗法的患者人数明显增多，当前血液净化工作面临患者多、设备多、手工记录多、上机排位复杂的困境[1]。面临已经来临的大数据时代，加强血液净化的护理信息化已成为医院管理者、医生和护士的一项巨大挑战[2]。本研究以此为出发点，以中医临床基本信息数据集基本构架为依据，编制血液净化护理信息数据元目录及值域代码，成为首例着眼于此领域数据标准化制定的研究，旨在为血液净化护理信息化提供统一的标准化的数据支持[3]，促进信息的互通共享，提高信息的利用价值。

1 研究方法

1.1 数据模型的建立 笔者分别从中国知网、万方数据、维普、PubMed等数据库广泛开展文献调研工作，搜集、翻译、阅读国内外相关文献资料共170余篇，了解国内外血液透析信息化的基本情况。并查阅血液净化相关书籍及国家标准[4-6]，在此基础上根据血液净化治疗过程建立了血液净化护理数据模型。数据模型总共分为3大类目，第1类目为血液净化数据集；第2类目分为血液净化前评估、血液净化护理记录及血液净化后护理3部分，第3类目即相应护理表单。

1.2 临床护理表单的收集 本研究的护理表单收集工作采用参与性现场研究方法[7]，由3名课题组成员前往各省市地区共11家医院，采用自下而上的方法进行血液净化治疗相关护理表单的收集工作。表单收集的范围包括：依据国家标准执行的所有护理表单；各省市临床现行的纸质护理表单；护理教材上所列出的护理表单以及各医院护理信息系统窗体信息所展示的相关护理表单。参照相关国家标准、行业标准、现行教材以及临床实际运行表单，并通过查阅文献、书籍与临床收集资料等方式，收集到相关护理表单及计算机截屏341张表单。其中包含本院表单188张、外院表单36张、电脑截屏93张、书及参考文献34张。

1.3 表单的提取和优化 对已收集到的341份相关护理表单按照中医临床护理信息数据集的架构和相关要求进行筛选、总结，聚类合并形成涵盖临床上血液净化护理所需要的主要信息的护理表单17张。并于2016年5月28日，由课题组成员邀请了院内共56名血液净化中心护理专家及护理骨干，对初步形成的17张表单的具体内容及必要性进行了分析、讨论，共收集到修改意见16条。其中包含对表格的更名、删除，对表格内容的调整以及合并，采纳专家意见后，形成优化护理表单6张。

1.4 信息项的提取 数据元（Data element），又称数据类型，是指通过定义、标识、表示以及允许值等一系列属性描述的数据单元。在特定的语义环境中被认为是不可再分的最小数据单元[8]。具有数据元名称、数据类型、数据元值等多个方面的不同属性[9]，或者说数据元是一组可识别和可定义的数据基本单元[10]。而未规范化的数据元则称为信息项[11]。

本研究以中医临床护理信息数据集架构为依据，以6张优化护理表单为基础，逐单逐条目进行分析，对表单上的信息项进行聚类合并、筛选和提取，力求达到既能全面涵盖血液净化护理信息、又要符合国家护理质量标准的要求，最终提取血液净化护理相关原始信息项共计206个。

1.5 信息项的标准化 信息项标准化就是对信息项进行规范化描述，规范化的内容包括名称、定义、数据类型、表示格式及允许值。首先对提取的这206个原始信息项的名称及定义进行规范化，尽量选用临床常用术语进行命名，统一用语，旨在构建一个语义正确、独立且无歧义的信息单元，并依据WS/T303-2009《卫生信息数据元标准化规则》、WS/T305-2009《卫生信息数据元数据规范》，赋予这206个原始信息项数据类型、表示格式及允许值。同时，参照WS.363-2010《卫生信息数据元目录》及WS.363-2010《卫生信息数据元值域代码》进行查重、去重，最终形成《血液净化护理数据元目录（初稿）》。

1.6 专家论证会 对初步形成的206个血液净化护理信息项，于2016年6月25日，在山东中医药大学附属医院进行院外专家论证，受邀专家包括山东省内共8家三级甲等医院血透相关的护理专家。会上各专家对标准化编制前期工作表示了高度的认同，并结合自身理论知识及临床工作经验对《血液净化护理数据元目录（讨论稿）》提出了修改建议和意见。对于出现分歧的数据元深入进行讨论，力求建立在相关各方达成一致的基础上，最终共收集到修改意见32条。结合数据集的基本框架及本研究的最终目标，共采纳专家意见数量为30条，不采纳意见为2条。修改后最终形成157个数据元。

1.7 数据元分类及编码

1.7.1 数据元分类 依据WS.363-2012《卫生信息数据元目录》进行查对并采标。共计采标数据元39个，未采标数据元118个，并根据数据元各自的功能属性按照《卫生信息数据元目录》中的17个不同的主题域进行分类，其数量分布见表1。从表1中可见数据元主要分布在护理程序的评估、计划和干预中，符合护理程序的规范要求。

表1 血液净化护理信息数据元类目分布及数量

1.7.2 数据元编码 按照数据元编码规则[12]分别对上述17部分中的全部数据元采用字母数字混合代码赋予数据元规范标识符编码，包含数据元标识符编码和内部标识符编码。编码的原则遵循独立性、唯一性、可扩充性、从属区段性的编制原则。

2 结果

2.1 形成“血液净化护理信息数据元目录” 血液净化护理信息数据元，共计157条，分布在6个护理子集中，以护理表单的方式呈现，这6个护理子集分别为血液净化患者登记子集、血液净化患者转运交接记录子集、内瘘护理评估子集、血液净化患者评估子集、血液净化护理记录子集、血液净化后护理记录子集。共分布在《卫生信息数据元目录》的13个类目中。现以血液净化后护理记录子集中的部分数据元举例，详见表2。

表2 血液净化后护理记录子集示例

2.2 形成“血液净化护理信息数据元值域代码”将允许值中值的个数大于3个的数据元允许值形成值域，并根据数据元值域的定义及编写要求，对数据元的值域进行了编制及规范化，共形成血液净化相关数据元值域11个。其主要内容包括值域代码标识符、值域代码名称、数据元值、值含义和说明5个要素。现以治疗方式值域代码表举例，它的值域代码标识符是CV06.00.531，值域代码名称是治疗方式代码表，可取允许值共有9个，详见表3。

表3 CV06.00.531治疗方式值域代码表举例

3 讨论

3.1 血液净化护理信息数据集是目前唯一一个规范血液净化护理信息的数据元标准 血液净化护理信息数据集以护理工作行为轨迹为依托，运用信息技术和标准化原理，将护理信息标准化，在本质层面上规范属性层面的数据，便于数据集成、互操作和深层次共享，为统一临床护理信息数据标准提供重要支持。避免了各家医院或软件开发商使用不同语言、采用不同数据结构而导致互用性很低，信息不能共享、不能整合和再开发出更有用的信息。目前，卫生部颁布的WS363-2011《卫生信息数据元目录》及WS364-2011《卫生信息数据元值域代码》中并未涉及护理专业相关内容。2014年颁布的《电子病历基本数据集》中的第7部分的护理操作记录和第8部分的护理评估与计划中也没有涉及血液净化护理信息数据元。《中医临床护理信息基本数据集》是目前第一个专门为护理领域制定的数据元标准，而其中的血液净化护理信息基本数据集则是首个规范血液净化护理信息的数据元标准，确保血液净化信息系统开发有据可依，便于信息的收集、整理和管理，促进信息共享。

3.2 研究过程中遇到的问题

3.2.1 基本框架设计过程中的问题 在研究初期，力求保证护理信息数据集的包容性和完整性，笔者以血液净化治疗过程护理和仪器设备相关消毒处理，将数据子集分为血液净化护理记录子集以及设备监测管理子集，涵盖了所有血液净化护理操作及血液净化信息系统中的全部护理信息数据元。后经专家轮番论证，认为需将框架进一步细化，并指出设备监测管理子集中所包含的高值耗材使用记录、透析室感染检测记录、水处理系统再生及消毒记录等内容属于护理管理部分，不属于本数据集范畴。最终确定血液净化护理信息数据集框架以血液净化治疗流程为引导，以临床基础护理表单为分类依据，分为6个子集，有利于临床护理人员对数据元进行快速定位和提取。

3.2.2 数据元名称描述中的问题 数据元名称属于数据元的标识类属性，是赋予数据元属性的标记。笔者在编制过程中，为表明不同的对象类，将签名相关数据元名称分为“穿刺护士签名”、“上机护士签名”、“下机护士签名”等。文献研究发现周游等[13]针对此类情况进行了论证，以数据元“姓名”为例，数据元“姓名”因对象类不同而演化为“患者姓名”、“母亲姓名”、“父亲姓名”和“联系人姓名”等。针对此类数据元可以通过对多个数据元名称进行抽象而去除领域特色，通过统一标识使得计算机可识别，保证各领域数据元的一致性。在随后的专家论证会上，征询了各专家意见，最终将签名类数据元统一为“护士签名”，去除了领域性，消除歧义，达到有效的信息共享。

3.3 研究存在的不足 目前我国着力于护理标准化的研究相对落后，因此本研究尚存在一些不足有待于完善，主要包括以下几个方面：

3.3.1 数据元标准化来源规范不统一 护理表单的收集采取的是自下而上的方法，在收集护理表单的过程中发现，目前临床上所使用的护理表单参照标准的比较少见，参照的标准也不全一致，大部分自成体系，各医院根据自身医院的需求和管理规定自行制定的占大多数，来源规范不统一。

3.3.2 完整性和可行性有待临床验证 中医临床信息数据集标准制定研究时间紧、任务重，血液净化相关护理信息涉及广，内容庞杂，因此，目前《血液净化护理信息数据元目录》及《血液净化护理信息数据元值域代码》的数据元完整性及可行性都需要在临床推广运用中不断的加以补充和完善。

3.3.3 后续相关研究展望 护理信息的标准化是一项长期持续的工作，由于血液净化工作的特殊性，不可能一次性完成，还需建立数据元动态维护机制等，一方面不断补充新增数据元，另一方面保证现有数据元的时效性。此外，《血液净化护理信息数据集》属于《中医临床护理信息基本数据集》的第10部分，但在其表单收集的过程中确实未采集到体现中医特色的内容，后期补充的中医特色护理信息数据元也相对过少，因此期待未来的研究能更多的补充一些中医特色护理相关数据元，对本数据集加以完善。

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[本文编辑:方玉桂]

Development of Standard System of Blood Purification Nursing Information Data Element

YUN Ting1,CAO Meng-ying1,LI Ping2
(1.School of Nursing,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China;2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250000,China)

ObjectiveTo develop Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code and to provide standardized data support for the informationization of blood purification nursing.MethodsRelevant clinical data were collected through literature review,investigation and Delphi method.With down-top method,blood purification nursing information data element was extracted.According to the national standard,after duplicate checking,de-duplicate,adoption of standards and standardized terminology,finally standardized data element was identified.ResultsTotally 157 standardized data elements were indentified and Blood Purification Nursing Information Data Element Directory and Information Data Code were developed.ConclusionThe standard system of blood purification nursing information date element is developed successfully,and the construction of data element standard of blood purification is basically completed,which establishes foundation for the interworking and sharing of blood purification nursing information.

blood purification nursing;informatization;standardization;data element

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.09.011

2016-11-29

国家中医药管理局中医药信息标准研究与制定项目（SATCM-2015-XXBZ 014）

云 婷（1988-），女，山东济南人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

李 平（1958-），女，山东济南人，本科学历，主任护师，硕士研究生导师，护理部主任。

10.7666/d.y2185123.