BPH HoLEP术后尿失禁的盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗的临床疗效评价

谢玺 何华东 王旭亮 邓刚 王于勇

BPH HoLEP术后尿失禁的盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗的临床疗效评价

谢玺 何华东 王旭亮 邓刚 王于勇

目的本研究旨在比较盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗与凯格尔运动训练盆底肌对于经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）术后尿失禁的临床疗效评价，为盆底生物反馈及电刺激治疗开拓更广泛的应用空间。方法回顾性分析48例良性前列腺增生患者的临床资料。结果联合治疗组和凯格尔运动训练组术后4周、2个月、3个月尿失禁治愈率差异均有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组3个月1h尿垫试验平均值与术后第一次比较，差异有统计学意义（P=0.006）。联合治疗组和凯格尔运动训练组的术后4周1h尿垫试验，两组间漏尿的减少量差异有统计学意义（P=0.001）。结论盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗对于HoLEP术后尿失禁明显优于盆底肌训练，尤其对于术后出现的轻度尿失禁的治疗有一定疗效。

经尿道前列腺钬激光剜除术 盆底生物反馈及电刺激治疗 电针 术后尿失禁

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见病之一，亚洲60～69岁男性发病率为40%，70～79岁发病率为56%，手术是治疗该病的理想手段。在2011年全美泌尿外科年会（AUA）上，多位专家提出激光手术已经成熟，在激光手术中，最被推荐的术式是经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）。HoLEP术后并发症之一为尿失禁，尿失禁虽不会对患者生命构成威胁，但相关症状对患者的日常生活影响较大，并明显降低了生活质量，甚至对患者的生理、心理、社交等各方面都造成了严重的影响。本院于2014年1月始开展此项工作至今，共完成152例，本资料对HoLEP患者术后出现尿失禁的治疗方法进行了比较分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入自2014年1月1日至2016年11月1日因进行性排尿困难、夜尿增多、尿频等下尿路症状至本院就诊患者共152例，经血清前列腺特异抗原（PSA）、直肠指诊 （DRE）、国际前列腺症状评分（IPSS）、尿动力学检查、生活质量评分（QOLS）确诊为BPH的男性患者，行 HoLEP 治疗，术后病理确诊为BPH。术后拔除导尿管后出现漏尿的患者有48例，分别采用盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗和凯格尔运动两类治疗方法处理。

1.2 纳入诊断 BPH诊断标准：术前患者有排尿费力，尿线变细、尿频、夜尿增多等下尿路梗阻症状，直肠指检及B超检查明确前列腺体积增大；尿流动力学检查明确有尿路梗阻。诊断明确并已行最大限度保留控尿功能剜除术的BPH患者纳入本项研究。48例纳入研究的患者均由同一名副主任医师完成。所有BPH患者术前检查或术中发现合并膀胱结石时，手术开始后先行经尿道膀胱镜下钬激光碎石术，碎石结束后行前列腺剜除，碎石并取石的时间不计入前列腺剜除手术时间统计。参照第四届国际尿失禁咨询委员会（ICUD）关于压力性尿失禁的推荐意见 INCONTINENCE （ 4th Edition 2009）制定：（1）症状：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出；停止加压动作时尿流随即终止。（2）体征：在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出（压力诱发试验）或1h尿垫试验阳性增重＞1g。（3）无尿频、尿急伴随症状。

1.3 排除标准 逼尿肌无力、尿道狭窄、神经源性膀胱致排尿困难；术后病理提示前列腺癌的病例。

1.4 治疗方法 治疗组（26例）患者均采用生物反馈及电刺激治疗和电针治疗，对照组（22例）患者行凯格尔运动训练方法。生物反馈及电刺激治疗采用1个肛门工作电极输出电刺激，记录盆底肌肉收缩的肌电图，并显示在电脑屏幕上。患者排空膀胱后取侧卧位，将工作电极插入肛门，深度为表面电极恰好位于肛周为宜。设置刺激参数50Hz、15～40mA，以患者有刺激感而无疼痛为度，10s/次，刺激与休息交替10s，电刺激治疗15min；然后行生物反馈治疗，指导患者立即收缩盆底肌肉10 s，在下一遍刺激开始时放松。如此交替做盆底肌肉收缩与放松运动，同时要求患者通过屏幕上的肌电曲线观察自己收缩、放松的效应并进行调整，使其达到最佳治疗状态。治疗30 min/次，3次/周，10次为1个疗程。电针治疗的针刺穴位取双侧中髎穴、会阳、百会、关元、中极穴，患者先俯卧位，穴位局部皮肤常规消毒，中髎穴用3寸毫针，在第3骶后孔处外上约 1cm 处进针，向内向下约30°～45°角斜刺50～60mm，提插捻转3次，出现酸麻胀为得气感；会阳穴用100mm毫针稍向外上斜刺50～60mm，提插捻转3次，出现酸麻胀为得气感；横向连接电子针疗仪电极于双侧中髎穴和会阳穴的针柄上。电针选连续波的方式，频率50Hz，电流强度1～5mA，在患者可承受范围内逐渐增大电流强度。再要求患者排空膀胱仰卧，穴位局部皮肤常规消毒，取0.28 mm×40 mm毫针用于针刺。百会穴向前顶穴方向沿皮扎入15～25mm，提插捻转3次，出现酸麻胀为得气感；对于关元、中极穴均向下斜扎入25～40mm，提插捻转3次，出现酸麻胀为得气感；再连接电针治疗仪电极至百会穴、关元穴及中极穴的针柄上。电针选连续波的方式，频率50Hz，电流强度 1～5mA，在患者可承受范围内逐渐增大电流强度。电针治疗30min/次，隔天进行，3次/周，10次为1个疗程。对照组患者按凯格尔盆底训练方法每天做盆底肌训练。训练前排空膀胱，采取站立、仰卧和坐位等舒适体位。在治疗师的指导下进行先持续收缩盆底肌10s，放松10s，重复以上动作，持续15min的耐力训练；休息5min后，再进行快速收缩盆底肌1s，放松1s，重复以上动作，持续15min的爆发力训练；治疗30min/次，1次/d，10次为1个疗程。

1.5 评定指标 （1）1h尿垫试验方法：①患者排空膀胱；②安放好已经称重的尿垫，试验开始；③ 15 min内喝500ml无糖无钠液体；④像平时散步一样步行0.5h，包括上下楼梯；⑤站起和坐下10次；⑥用力咳嗽10次；⑦原地踏步跑1 min；⑧弯腰捡起地上的小物体5次；⑨自来水中洗手1 min；⑩ 1h终末去除收集装置并称重。疗效标准：治愈：1h尿垫试验阴性，自觉尿失禁症状消失（尿失禁症状评分为0）；显效：1h尿垫试验阴性，自觉尿失禁漏尿量及次数明显减少（症状评分减少＞50%）；有效：1h尿垫试验阴性，自觉尿失禁漏尿量及次数减少不明显（症状评分减少＜50%）；或 1h 尿垫试验阳性，但与治疗前相比，1h 漏尿量至少减轻一个程度；无效：1h尿垫试验阳性，且漏尿量及次数无明显减少，尿失禁症状评分无明显改善。（2）尿失禁程度评定[2]：轻度：1h尿垫试验≤2g；中度：3g≥1h尿垫试验＞2g；重度：10g≥1h尿垫试验＞3g；极重度：1h尿垫试验＞10g。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（±s）病死，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例患者均完成术后随访及复查，术前前列腺特异性抗原（PSA）、前列腺体积（PV）、最大尿流率（Qmax）、残余尿（RU），国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）及术后拔除导尿管后1h的尿垫试验结果，两组之间指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组26例患者中，23例为轻度尿失禁，患者每日需使用尿垫1～3块，3例中度尿失禁，患者每日需使用尿垫3～4块，治疗4周后，12例治愈；治疗2个月后，20例治愈；治疗3个月后25例治愈，1例仍有轻度尿失禁。对照组22例患者中，20例为轻度尿失禁，患者每日需使用尿垫1～3块，2例中度尿失禁，患者每日需使用尿垫3～4块，治疗4周后，4例治愈；治疗2个月后，7例治愈；治疗3个月后14例治愈，8例仍有轻度尿失禁。治疗前后患者治疗过程中均无不适及无副反应发生。

2.1 采用盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗与盆底肌锻炼的尿失禁治愈率比较 见表1。

表1 采用盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗与盆底肌锻炼的尿失禁治愈率比较（%）

2.2 两组患者手术后相关指标的比较 见表2。

表2 两组患者手术后相关指标的比较[g，（±s）]

表2 两组患者手术后相关指标的比较[g，（±s）]

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别治疗组（n=26）对照组（n=22）4周后1h垫重试验0.93±0.44*1.3±0.51 2个月后1h垫重试验0.48±0.34*1.05±0.53 3个月后1h垫重试验0.17±0.22*0.76±0.51 4周后漏尿减少量0.57±0.25*0.20±0.13 2个月漏尿减少量1.03±0.350.45±0.22 3个月漏尿减少量1.30±0.430.74±0.23

3 讨论

近年来，盆底生物反馈联合电刺激治疗作为一种治疗尿失禁的新型方法已陆续应用于临床实践，受到人们广泛关注[1]。生物反馈治疗是通过特定仪器将患者无法感知的生物信号转化成能够感知的信号，从而建立相应的反应，指导患者收缩放松盆底肌肉群，以此达到治疗尿失禁的目的，属于主动性盆底肌肉训练。电刺激治疗是指放置直肠的电极发出不同频率的电流刺激，间歇性地收缩提肛肌和外括约肌，提高尿道闭合压；在抑制逼尿肌兴奋性的同时，稳定膀胱逼尿肌，通过间接改变排尿中枢的反馈机制，从而达到治疗压力性尿失禁或急迫性尿失禁的目的，属于被动型盆底治疗。根据尿失禁种类不同，设计不同类型的治疗训练模块，直接测量骨盆底肌肉肌电信号。目前临床上有关盆底生物反馈联合电刺激治疗HoLEP术后尿失禁的临床研究较少，且未采用“大样本、随机、盲法”等循证医学方法，因此科学性和可重复性差。

针灸治疗在尿失禁方面已取得肯定的治疗效果，有研究表明其机理为针灸可促进损伤细胞再生，调控支配膀胱、尿道的中枢和周围神经的兴奋性，使膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛，会阴部肌肉松弛，从而使膀胱排尿功能加强[2]。有临床研究表明，电针在治疗女性压力性尿失禁方面疗效显著，其疗效被认为与盆底肌肉力量以及盆底神经相关联，但对其是否具有优效性的研究证据不够充足，需进一步深入研究[3]。多家医院对电针治疗女性压力性尿失禁疗效方面进行了系统、全面、深入的研究，发现电针在治疗尿失禁的潜在优势[4]。目前鲜有临床报道证实电针对男性前列腺电切术后或者前列腺癌术后出现尿失禁防治的有效性[5]。

现代医学认为，尿失禁发生与盆底肌、尿道内括约肌、膀胱逼尿肌有关，这些肌肉主要由阴部神经支配。阴部神经主要分布于骶2～骶4节段，针刺刺激点位于骶部穴位，骶部穴位分布有副交感神经和躯体交感神经；兴奋交感神经时，能够抑制副交感神经，从而抑制逼尿肌的过度活动，稳定膀胱逼尿肌。传统中医取穴中，中髎穴位于骶3节段，附近的神经纤维主要支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌；会阳穴附近骶结节韧带下分布有阴部神经。低频电刺激中髎穴和会阳穴则可通过兴奋阴部神经，调节盆底肌和尿道括约肌收缩，改善排尿功能。百会为督脉经穴，位于巅顶，对大脑皮层中枢电活动有良好的调节作用，督脉起于胞中，下出会阴，联络膀胱，对膀胱的气化开合有调节作用，从中枢神经系统协调和控制排尿及控尿反射；关元穴和中极穴均为任脉交会穴，刺激这两个穴位，可补肾阳，从周围神经系统调节控尿反射。

基于国际基础治疗方法和国内中医的优势治疗方法，本研究认为盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗明显优于凯格尔盆底肌训练，对于术后出现的轻度尿失禁的治疗有一定疗效，第1个月治疗尿失禁的效果最为明显。盆底肌训练对于尿失禁治疗也有一定疗效，而盆底生物反馈及电刺激联合电针治疗有更加明显的优势，能够提高尿失禁的治愈率，有效缩短尿失禁的时间，减少尿失禁的漏尿量，从而明显改善患者生活质量。

[1] 蔡丹,王涛,刘继红,等．盆底生物反馈治疗前列腺术后尿失禁．中国康复,2005,20 (4):232-233．

[2] 彭海东,孙华,赵圣佳．电针配合隔姜灸治疗宫颈癌根治术后尿潴留疗效观察．上海针灸杂志,2009 ,28(4):195-196．

[3] Yang Wang,Zhishun Liu,Weina Peng． Acupuncture for stress urinary incontinence in adults (Protocol)． Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,7 (7) :CD009408．

[4] 莫倩,刘志顺．电针治疗女性压力性尿失禁疗效观察．北京中医药,2013,32(6):434-436．

[5] 何长海,李保安,王鹃,等．32例针灸治疗前列腺电切术后尿潴留的临床观察．中医中药,2010,7(18):88-89．

ObjectiveTo compare the clinical effects of pelvic floor biofeedback and electrical stimulation combined with electro-acupuncture with Kegel training of pelvic floor muscle for urinary incontinence after transurethral holmium laser ablation of the prostate. To develop broader applied space for pelvic floor biofeedback and electrical stimulation therapy.MethodsThe clinical data of 48 patients with benign prostatic hyperplasia were analyzed retrospectively.ResultsThe cure rate of urinary incontinence in the combined treatment group and the exercise training group was 4 weeks，2 and 3 months after operation，the difference was statistically significant （P＜0.05）. The average value of 1H pad test in 3 months in the combined treatment group was significantly different from that in the first postoperative period（P=0.006）. There was a statistically significant difference in the amount of urinary leakage between the two groups（P=0.001） after 4 weeks of 1H pad test in the combined treatment group and the exercise training group.ConclusionsPelvic floor biofeedback and electric stimulation combined with electro-acupuncture treatment of urinary incontinence after HoLEP are superior to pelvic floor muscle training，especially for the treatment of mild urinary incontinence after operation.

Holmium laser enucleation of the prostate Pelvic floor biofeedback and electrical stimulation Electro-acupuncture Postoperative incontinence

浙江省中医药管理局项目（2017ZB070）

310006 南京医科大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科