谈HIMSS七级电子病历背景下病案管理变革

王 丹

谈HIMSS七级电子病历背景下病案管理变革

王 丹

本文研究推行HIMSS七级电子病历后，医院病案管理面对的机遇与挑战，讨论电子病历趋势下，病案管理变革。

电子病历 病案 变革

一、HIMSS医疗无纸化的概念

НIМSS是美国医疗信息与管理系统学会，其组织开展的НIМSS评审是目前全球公认的医疗系统系统评级最高标准。НIМSS根据信息系统实际情况分为0到七级共8个级别。其中七级为最高级别。НIМSS七级要求医院全面实施电子病历，使用医疗连续性文书（CCD）交互进行数据共享，建设数据仓库，要求急诊、日间医疗、门诊等数据的延续性，闭环管理系统、临床决策支持系统、ВI与信息利用、医疗信息交换、灾备系统构建等系统，是医疗信息化建设最高水平。

其中电子病历(Еlесtrоniс Меdiсаl Rесоrd）不仅限于电子病历，主要旨在对临床有价值的治疗信息资源进行整合，实现临床信息利用和共享，它指的是一个完整的临床诊疗系统。实现ЕМR需要诊疗信息的完整性，即对医疗、药学、医技、护理等医疗协同业务进行流程再造，达到业务连续性，全程实现无纸化。

二、病案管理的机遇

病案是病人在院就诊的全程记录，是诊疗记录的载体，是法律文书，是医院管理的重要组成部分，传统病案管理主要包括病历的归档、整理排序装订、编码入录、质量控制、上架等工作，病历以纸质为载体。实现电子病历后，通过信息系统实现病案信息的记录、收集、传输、归档，改变传统病案管理的模式与病案存储方式，病案管理模式发生改变。

（一）释放空间节约成本

以一般三级甲等综合性医院为例，每年病案归档、整理装订编码、录入、质控的份数约7-8万份，借阅人次约十万人，复印病历约5万人次。大型综合性医院寸土寸金，一床难求，医疗用房紧张，除去库存动辄几十万份病历外，医院每年新入库病历，时常因库房空间受限，无法打包下架。不利于发挥档案价值，促进医疗、科研、教学工作开展。此外，病案室及病案库房因管理特殊性，导致用地不同于其他行政科室，除去对空间的要求外，同样院感管理对库房也提出要求，同时库房本身也要温度湿度适宜。

电子病历后，对病历档案存储不在需要实体空间，无需纸质打印病历存放，节约了用房资源，减少消耗利于环保。

（二）解放人力

传统病案管理囿于整理、合计、登记、保存。数量巨大的病案整理、调阅、借阅、复印等工作，让病案管理人员工作任务繁重。电子病历推广后，极大减轻工作人员的负担，让病案工作人员从繁琐纸质文档编码、装订等工作中解放出来，缩短工作时间，提高工作效率。

（三）充分发挥病历价值

病案主要提供检索、查阅、借阅、复印等服务，同时可以为医院管理、临床医疗、教学科研、司法取证等作为佐证资料。推行电子病历后，病案室工作人员从机械工作中解放出来，可以变被动服务为主动服务，充分发挥病案信息的流通价值。调阅复印病历过程中，省去调取查找纸质病历的环节，确保复印服务更加流程，明显缩短工作人员及服务对象等候时间，医务人员病案浏览和病案科研更加便捷，让原本机械保存的病历资源，发挥最大价值。

三、病案管理的挑战

（一）对人力要求从数量转变为专业水平

推行电子病历后，病案管理上冲破纸质病案对空间和时间要求的控制，从根本上减少了病案服务的很多中间环节，较少了在借阅、归档等方面的繁重工作量，拓宽了病案的服务范围，提高病案管理工作的正确性，从根本上改变病案工作职能。但目前病案管理人员水平参差不齐，病案工作人员在学历、业务素质方面有较明显的差异，人员机构不合理，人员配备较随意。病案工作人员一般是从医院其他岗位，如行政、医疗、护理等调岗过来。此外，病案管理专业人员存在知识层次老化，难以适应信息化时代问题。电子病历后，对病案人员的业务、技术及操作技能等知识提出了更高的要求。

（二）对病历质控从形式控制到内容控制

一般病历质量控制，对住院病历评审内容主要包括病案首页、一般项目、首次病程、上级医师首次查房记录、日常上级医师查房记录、日常病程记录、围手术期记录、出院(死亡)记录、知情同意书、医嘱单及辅助检查和书写基本原则等项目,根据一定的扣分标准,逐项打分。推行电子病历后，利用智能手段，信息系统可以做到形式上对明显错误的拦截。在病历归档前，档案工作人员要尤其重视对病案内容的质量管理。

四、结语

随着电子病历趋势逐步深入人心，病案管理工作已经从过去单纯的整理保管功能转变为提供档案信息服务功能，成为医院重要服务窗口。档案管理人员要更新病案管理理念，主动服务，为医院医疗质量管理带来益处，满足病人需求。

[1]李国垒,陈先来,夏冬．面向临床决策的电子病历系统概述[J]．中国数字医学,20149(12):31～36．

[2]刘海一,刘帆,阴忆青．中美电子病历评价方法的比较研究[J]．中国数字医学,2012,7(5):22～27．

（作者单位：厦门大学附属第一医院）

王丹（1985-），女，研究生，厦门大学附属第一医院，馆员。