从正虚邪实论治IgA肾病蛋白尿

张海春

【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--01

IgA肾病是临床中常见的慢性肾小球疾病，肾脏病理免疫荧光或免疫组化染色存在以IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢，引起的一系列临床症状及病理改变。临床常以反复发作性的肉眼血尿或镜下血尿、不同程度的蛋白尿、部分患者可伴有严重的高血压或肾功能损伤为其表现。对于IgA肾病治疗，中医虽然有效，但对于一些病人其治疗效果并不满意，责其原因可能与对该病本质的认识不足有关，笔者复习众多医家关于慢性肾小球疾病证候标本的论述，结合临床经验，浅谈一下对IgA肾病蛋白尿的认识。

1 IgA肾病的病机

国内多数医家认为IgA肾病的基本病机是正虚为本、邪实为标，其中正虚多为气虚、阴虚；邪实多指外邪、瘀血、湿热。近几年来，有部分学者提出不同观点，如王暴魁等[7]强调IgA肾病可由风邪直接入肾所致，尤以风热为主，正如《诸病源候论》所言：“风邪入于少阴，则尿血。”另有专家依据传统中医理论，结合肾穿病理表现及临床诊治体会，提出了IgA肾病新的病因病机理论体系，命曰“新三因论”，即外邪伤肾；外邪袭肾，湿热邪毒下注，内郁阻滞；瘀血内阻，肾内瘀血，正气受损[8]。

2 外感毒邪扰肾是IgA肾病蛋白尿的本证

国内诸多医家认为肾失封藏、精微下泄是慢性肾脏病发生蛋白尿的病机。然而，在临床中采用补肾固涩的方法治疗却发现单纯应用补肾固涩的药物对大量蛋白尿患者疗效较差[9]。其原因何在？笔者结合临床实践认为IgA肾病蛋白尿的产生是外感风邪潜伏扰肾所致，是其本证之所在。首先，IgA肾病蛋白尿的产生与风邪关系密切。IgA肾病患者多有感受风邪，风邪侵袭多从皮毛、鼻与咽喉而入。肺合皮毛，喉为肺之门户，且少阴肾脉循喉咙，挟舌本，注入肺中，故风邪可从皮毛而入循肺经之道扰肾；又可夹热搏结于咽喉，循少阴之脉扰肾。同时，风性开泄导致肾失封藏，固摄失司，精微下泄，而出现蛋白尿。临床中发现，多数IgA肾病患者常因感冒而病情反复，或感冒迁延不愈而致病情加重，其最明显的临床标志就是蛋白尿加重或重新出现，故蛋白尿可视为风邪外袭，内归伤肾的一个重要指征。其次，湿热之邪是IgA肾病蛋白尿发生发展的重要因素。IgA肾病患者体内湿热之邪的产生原因复杂，有直接感受湿热邪气者，有湿浊、水湿之邪内蕴化生湿热者，还有使用药物，如激素、免疫抑制剂、利尿剂等引起湿热证者。湿热之邪与蛋白尿的轻重相关，是病情活动的影响因素，“湿热不除，则蛋白尿难消”[10]。赵绍琴教授在治疗慢性肾病中发现，腰酸、腰痛多由湿热阻滞肾经所致，临床实证居多，常以祛湿清热治法为主[11]。再者，IgA肾病蛋白尿病程常缠绵难愈，这与外感邪毒，主要是风邪与湿邪的相合有关。王永钧教授[9]研究认为风湿之邪是慢性肾炎中最主要的外邪[8]。风湿之邪不仅扰乱肾之经络气血的正常运行，且风邪“开泄”易致肾失封藏，精微下泄，湿性缠绵易致病情难愈。风湿相合，内扰于肾，使IgA肾病在湿性缠绵难愈的慢性过程中，隐藏着风性善行数变的性质，致使IgA肾病病程呈慢性进展的过程，表现为蛋白尿的出现且经久难消。

3 临床治疗IgA肾病蛋白尿应重视祛邪

3.1 急则宜速祛外邪

IgA肾病患者常受外感邪气的影响，使尿蛋白复发或增多，因此迅速祛除外感邪气对IgA肾病蛋白尿的治疗非常重要。临床中发现，伴随着外感症状的缓解，蛋白尿也会明显减轻或消退。对IgA肾病的治疗，占永立等[12]常运用五味消毒饮、银翘散加减联合玉屏风散治疗外感毒邪症状显著的患者，临床效果明显。

3.2 缓则注重透邪，兼以扶正

对于IgA肾病尿蛋白患者，祛除外邪后，尿蛋白虽可明显减少，但常难以完全消除，这与IgA肾病蛋白尿的本证外感邪毒扰肾的病机相关，故在IgA肾病的治疗中透邪外出应贯穿始终。外邪不除，则内伏机体，逐渐形成热毒、瘀血等病理产物，侵扰肾脏，使病情缠绵难愈，故临床中应及时透邪外出，避免外邪留滞机体，药物可选用蝉蜕、僵蚕、紫苏叶、防风等轻轻透表之品，必要时可用虫类如蜈蚣、全蝎、水蛭等搜逷之品；同时也可以联合应用抗风湿类中药治疗。赵绍琴认为慢性肾脏病湿热郁遏是关键，治疗独创宣肺开郁法，以荆芥、防风等轻灵宣散之风药清宣肺气，透畅肺络，同时还可引邪外出，使湿热之邪难留；对于慢性肾脏病邪毒扰肾，大量蛋白尿难治者，临床中多用凉血活血药，常用生地榆、小蓟、赤芍、紫草、茜草、鬼箭羽等，临床取得满意疗效[13]。王永钧教授[9]认为肾病蛋白尿的产生与风湿扰肾相关，临床中常联合祛风除湿的中药，如青风藤、海风藤、穿山龙、稀莶草、薏苡仁、绵萆薢、羌独活等治疗大量蛋白尿。

4 结语

从上可知，外感邪气扰肾是IgA肾病蛋白尿的本證。故临床治疗IgA肾病，急性期为避免邪气留滞体内，宜速祛外感为主；缓解期以透邪为第一要务，兼以扶正。从此论治IgA肾病蛋白尿，可对临床疗效的提高有一定的意义。

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