复合注射疗法对筋膜疼痛综合征疗效分析

李昭颖　苏志

【中图分类号】R686.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）11--01

1 引言

1.1 筋膜疼痛

筋膜疼痛综合征（Myofascial pain syndrome，MPS）是一种常见却很容易被忽略的肌肉骨骼系统疾病。发病原因是由于肌源性因素或者外力因素导致机体的结缔组织损伤粘连，产生无菌性炎症，进一步压迫到机体毛细血管与神经，产生一种机械性挤压，造成机体部分缺血缺氧状态，增加了神经的激惹性，从而产生的疼痛状态[1]。在神经的高激惹性下，肌肉与筋膜更容易处于紧张、痉挛的状态，进一步产生恶行循环，造成疼痛加剧。MPS的一大特点就是存在疼痛触发点（trigger points，TrPs），可表现为伴或不伴有卫星触发灶。按压TrPs时，可以引发大片面积的牵涉痛，其范围广泛且边界不清。

MPS的产生机制分为两大类；第一类是疲劳性损伤，肌肉长期处于疲劳状态得不到休息，造成细小的肌纤维长期的损伤，导致了机体长期处于慢性炎症反应中，微细损伤逐步堆积形成筋膜的慢性损伤；第二类是力学性损伤，患者因为不良姿势等原因，造成生物力线的改变，进一步导致肌肉的受力的不均和改变，产生了肌肉和周围组织的代偿，从而产生了疼痛。

1.2 焦虑

焦虑是人类的应对不确定或者未知因素感到不安时的一种基本的情绪。焦虑是人在处于变化的环境中或者面对未知结果的挑战困难时的一种保护性反应，属于一种应激状态。适当的焦虑是机体一种积极的应激反应，可以调动机体的机能，通过加快大脑的运行速度和机体的应答速度，使之更好地应对变化。另一方面，过度的焦虑则是一种病理表现，不仅会降低大脑的反应速度，并且会影响植物神经系统的功能状态。过度的焦虑可以发展为焦虑症，极重度患者甚至可以发展为泛化性焦虑障碍。焦虑症患者最明显的表现是紧张和不安，并且这种情绪和现实的威胁并不构成正比，患者可以体验高度的痛苦，且难缓解，严重影响患者的判断能力和机体功能。

1.3 复合注射疗法

复合注射疗法是一种临床局部注射疗法，属于湿针疗法的一种，是一种改进的康复治疗手段[1]。将4mg地塞米松注射液，5ml的2%盐酸利多卡因注射液，1mg的维生素B12注射液混合，用注射用生理盐水稀释至20ml，使用0.4mm的注射针于皮下0.3cm至0.5cm处，分4次注射，每次5ml[11]。注射部位在TrPs和其主要的卫星灶。其主要通过抑制筋膜的慢性炎症，缓解筋膜的紧张，从来改善疼痛。

2 研究方法

选取四川省成都市弥牟卫生院康复科MPS病人34例，治疗前，由康复治疗师和心理治疗师分别使用《VAS疼痛量表》[2]和《汉密尔顿焦虑量表》（HAMA）测试患者的疼痛指数和焦虑指数，记录得分。同时记录下患者的姓名、年龄、性别等基础信息，以及患者从开始疼痛到就医的时间长度。然后使用复合注射的康复治疗方法进行为期14天的治疗，分别在7、14天的时候再次由同一物理治理师和心理治疗师测量患者的焦虑和疼痛指数，测量量表同上，并且作出记载。

3 结果

3.1 治疗前后疼痛、焦虑

单因素重复测量方差分析整体比较，对于VAS得分，MAUCHLY检验p=0.01，Greenhouse-Geisser的校正系数为0.787，校正后时间效应的F=63.48，p<0.01，提示治疗前后的VAS评分有显著性差异。

对于HAMA 得分，MAUCHLY检验p<0.01，Greenhouse-Geisser的校正系数为0.701，校正后时间效应的F=19.27，p<0.01，提示治疗前后的VAS评分有显著性差异。通过多重比较为配对t检验，显著性水准α‘=0.05/3=0.017，差异有统计学意义。

3.2 VAS与HAMA的相关性

pearson相关分析，三次均P值<0.01，VAS和HAMA之间存在相关性。R值分别为0.83、0.77、0.85，VAS与HAMA得分之间存在较高的正相关。

4 讨论

4.1 疼痛

疼痛是MPS最常见的表现，疼痛常分为长时间低度疼痛和短时间剧烈疼痛。无意识与有意识的制动状态是加剧疼痛的一个原因。MPS发病周期长，通常大于3个月，筋膜与肌肉长期浸润于炎症环境，在炎症因子作用下，结缔组织产生粘连，降低患者活动性且增加疼痛[6]。筋膜疼痛會引发大脑皮质系统的抑制，机体进入保护性抑制状态，呈现为机体活动性的下降，长时间的抑制状态可造成机体部分废用性，引发不同程度功能性障碍。MPS患者疼痛持续时间多在3个月以上，制动多会引起部分废用性功能障碍。长时间制动造成患者肢体的肌力、血液循环等功能的下降，影响肌肉和筋膜的营养供应，同时增加神经的激惹性[8]。营养的不足和神经高度的激惹性容易进一步引发更严重的疼痛。

4.2 疼痛与焦虑

MPS患者的焦虑指数和疼痛指数几乎是程正相关趋势的，VAS得分越高，焦虑指数越高。疼痛是焦虑的一个诱发因素，伴随疼痛，患者容易将注意力放在疼痛而非疾病本身。伴随长期活动受限，患者对疼痛、活动度、功能情况的关注明显增加，患者进入较高强度的应激状态，此过程中患者产生自我否定情绪的几率增大[9]。患者处于高疼痛状态时，特别当VAS评分超过6分时，呼吸频率随着疼痛的加剧而上升，进入浅快呼吸模式，在此呼吸模式下CO2排出量异常增加，进而导致呼吸性碱中毒。浅快的呼吸模式，肌肉容易进入痉挛状态，容易引发惊恐发作。惊恐发作是焦虑的一种特殊表现，多在高强度或泛化性焦虑下发作。另一方面，疼痛会引起机体激素水平的改变，慢性疼痛患者体内去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌会上升，激活HPA轴，造成血糖升高，心率上升，增加患者的焦虑体验感[14]。

4.3 反常个例endprint

虽然接受复合注射疗法后，大部分患者VAS得分明显下降，同时HAMA得分也明显下降；但是也有個别疼痛下降，而焦虑却上升了的。多数发生于经过治疗后VAS评分为明显下降，而且治疗前VAS得分相对较高（VAS>3分）的患者。原因可能是这类患者本身的疼痛指数就比较高，机体的应激反应本来就比较高，就更容易产生焦虑的体验感；同时VAS评分相对含有较大的主观成分，患者在不同的情绪下对疼痛的体验值也明显不同，长时间的焦虑体验更容易引起对疼痛的关注，形成恶性循环。若长时间的疼痛得不到改善，患者容易换上焦虑症，同时也容易形成泛化性焦虑。

5 结论

MPS病程较长，容易漏诊。MPS患者的疼痛程度与焦虑程度呈现高度正相关，焦虑值随疼痛程度增加而增高。在复合注射治疗下，大多数患者的疼痛会出现显著性下降，同时焦虑程度也会呈现相应降低。复合注射疗法，通过药物抑制机体慢性炎症性反应，减轻疼痛感，抑制肢体的制动效应，增加患者的活动性。但偶存在反常现象，即使疼痛降低，焦虑却下降不明显或者轻微升高，多为疼痛值过高或者病程过长的患者。

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