关于无痛分娩的那些事

编者按：近日，陕西榆林产妇坠楼一事引发热议，真相扑朔迷离，但在该事件中没有分歧的事实是：患者在分娩过程中确实是疼痛难忍。而能够减轻孕妇痛感的“无痛分娩”为何在中国始终是推广缓慢？ 它的操作是否安全，对产妇以及胎儿是否有不良影响？本期特别邀请清华大学第一附属医院麻醉科主治医师贾广知为我们详解“无痛分娩”的一些相关知识和问题。

一、生孩子究竟有多痛

医学上，疼痛程度从“不痛”到“痛不欲生”分别以0～10级表示。产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛，是排名第三的疼痛，评级上是10级，就是“痛不欲生”那一级，而且疼痛通常需要持续数小时甚至数天。

产痛源于一波波的宫缩，那是一种有间隔性放射性腹痛，经常伴随着腰痛。对初产妇而言，疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期就平均有8小时，而进入快速进展期的时段，疼痛会更为剧烈。

二、什么是无痛分娩

1847年，英国麻醉学家辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行了无痛分娩。1853年，英国女王维多利亚在生育第八子时选择了吸入氯仿笑气来缓解产痛。而到20世纪八九十年代，硬膜外镇痛（一种区域麻醉）形式的分娩镇痛开始大幅流行，根据当时的数据，1981—1997年间，在美国的各大医院，硬膜外镇痛分娩的比例占了2/3，目前也是我国所采用的主流无痛分娩方式。

人们所说的“无痛分娩”，确切地讲应该是“镇痛分娩”，因为医生使用的麻醉药的剂量一般只能把疼痛从10级降到2～3级，也就是轻度疼痛。之所以不把疼痛降到完全不痛的0级，是因为分娩过程在生理上属于“正反馈”。简单地讲，宫缩导致疼痛，疼痛又促进宫缩，然后更强的宫缩导致更强的疼痛；最终宫缩达到足够程度时才能将胎儿娩出，而完全不痛就会阻断这一过程。2～3级的疼痛已经是大多数人所能忍受的，对于产妇而言，镇痛分娩绝对可以称之为一种“恩赐”。

三、无痛分娩的安全性如何

中国产妇与家属对无痛分娩最大的担忧在于它的安全性，会不会对产妇与胎儿有什么影响？其实，无痛分娩是目前最受全球医学界推崇的镇痛分娩法，有效率高达95%。无痛分娩一般有两种方式，硬外膜麻醉和腰硬联合麻醉，两者都需要先在产妇腰椎处插入一根导管，麻醉药物会通过小导管注入体内，术后配有镇痛泵。只有几个毫克和微克的药物注入椎管内，而不是直接通过静脉注射进入母亲血液里去的，注入的药量被吸收进入母亲身体以后，再通过胎盘吸收的药物是微乎其微，因此，无痛分娩对产妇今后的身体以及胎儿的生长发育没有不良影响。

无痛分娩会不会拉长产程，导致最后还是不得不转剖宫产？临床观察表明，无痛分娩可能让产妇宫口开得更快。有时候，肚子一疼，人就容易无意识地往下用力气，力气用早了，宫颈血液回流就容易受阻，宫颈肿胀，开宫口就更难了。打了无痛针之后，医院的剖宫产率反而下降了。在一项涉及不同国家、多家医院和37000名产妇的调查中发现，有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了5～10倍的增长，但剖宫产率并没有随之增加。

另一项基于石家庄20000 余例和温州15000 余例两个大型产妇数据库的研究发现，采用无痛分娩后，产钳的使用率没有发生变化，剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。

除了镇痛，为每间产房配置一个24小时的麻醉医生，也是为了保障安全。产科里的麻醉医生就像ICU （重症加强护理病房）里的监护医生，产科医生负责与孕产相关的事宜，而麻醉医生负责管理产妇的疼痛，以及监护产妇的各项生命体征。

四、為什么很多医院都没有大力开展无痛分娩

在2004 年《人民日报》的文章中，曾讨论了无痛分娩技术难以开展的原因：麻醉医生缺乏；需要医院增加投入，降低的剖宫产率却减少了医院收入；政府部门又采取了不赞成不反对，“让技术自己说话”的策略。

目前我国无痛分娩通常被作为一种“奢侈品”而非基本医疗需求，只有极少数的地区，比如珠三角，才把这项技术列入了医保范围，就连作为首都的北京也是直到2015年年底才将其纳入医保范围。在更多的地区，无痛分娩甚至尚未列入收费目录。

通常，妇产专科医院的无痛分娩做得比综合性医院好。据说，这是因为综合性医院的麻醉科需要承担各个科室的手术麻醉任务，很难分出人力和精力到产房去做（看上去不那么紧急的）分娩镇痛工作。事实上，综合性医院的危重产妇更需要产科麻醉医生的保驾护航。

在我国现行的公共政策评价体系里，死亡率的降低是一个重要的指标——已有数据表明，麻醉医生进产房可以降低孕产妇死亡率，但在目前的孕产妇死亡率基数下，这种降低又显得不那么明显——女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。

而对医院而言，它需要增加对麻醉医生和产房的投入，可又不在国家发改委的定价标准里。即使在定价标准里，报销的金额也只有几百元而已。于是，从医院财务角度来看，无痛分娩似乎成了一项不划算的投入。

五、所有顺产产妇都可以选择无痛分娩吗

不是所有想顺产的产妇都适合做无痛分娩。比如有的产妇背部皮肤感染，或患有败血症、凝血功能障碍者，还有背部受过伤，脊柱做过手术等，这些都不适合选择无痛分娩。另外，产妇产道异常、胎位不正、前置胎盘、胎心不好、羊水异样的，患有心脏病且心功能不全的，持续性宫缩乏力、使用催产素点滴后仍无明显变化的，凡具有这些产科异常情况的都不适合选择无痛分娩。所以无痛分娩是需要满足麻醉条件才可选择的，一切以保证产妇和宝宝的安全为宗旨。endprint