脑卒中患者吞咽障碍筛查工具的研究进展

徐嘉琦，陈俊春，何华英

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

脑卒中患者吞咽障碍筛查工具的研究进展

徐嘉琦，陈俊春，何华英

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

目的系统检索脑卒中患者吞咽障碍筛查工具的相关研究，为临床护理人员更好地理解和应用吞咽障碍筛查工具提供参考依据。方法采用范围综述的研究方法，以脑卒中、吞咽障碍、筛查工具等为关键词，检索PubMed、Web of Knowledge、CBM、中国知网、万方数据资源系统2017年7月20日前相关文献。提取纳入文献基本信息、吞咽障碍筛查工具的特征等数据。结果共纳入13篇文献，从中提取了9个适用于脑卒中患者的吞咽障碍筛查工具，通过整合和分析，呈现了筛查工具的应用范围、条目内涵、筛查方法和测量学特性。结论脑卒中患者吞咽障碍的筛查工具很多，目前尚无统一标准，仍需高质量研究进一步探讨。在临床实践中，护理人员可结合患者的病情及吞咽障碍相关症状与体征，按需选择合适的筛查工具。

脑卒中；吞咽障碍；筛查工具；护士

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，发生率在30%～78%[1]。吞咽障碍常引起误吸、呛咳、胃肠功能紊乱、营养不良，严重时甚至出现窒息或死亡。有研究指出，早期吞咽障碍筛查可以降低吸入性肺炎及致死性并发症的发生率[2-3]。因此，对脑卒中患者进行常规的吞咽功能筛查显得至关重要。目前，临床上吞咽障碍首选方法是电视透视检查吞咽评估（video fluoroscopy swallowing study,VFSS），被称为诊断吞咽障碍的“金标准”[4]。但该方法属于有创检查，需要专业技术人员和患者的配合，因此其临床使用受到限制。床旁评估用于筛查吞咽障碍方便快捷且实用，有高敏感度和阴性预测值[5]。目前脑卒中患者床旁吞咽障碍筛查工具种类繁多，但缺乏公认统一的筛查方法[6]。笔者拟通过系统综述，综合分析脑卒中患者吞咽障碍筛查工具，以期为临床护理人员更好地进行脑卒中患者的吞咽障碍风险筛查提供一定的参考。

1 研究方法

本研究应用范围综述的研究方法对有关 “脑卒中患者吞咽障碍筛查工具”的相关研究进行综合分析。

1.1 检索策略 计算机检索 PubMed、Web of Knowledge、CBM、中国知网、万方数据知识服务平台等数据库，查找吞咽障碍筛查工具的相关研究，检索时限均为建库至2017年7月20日。中文检索词包括吞咽障碍、吞咽困难、筛查、工具、评估、量表、信度、效度、敏感度；英文检索词包括dysphagia、difficulty in swallowing、deglutition disorder、screen、tool、assessment、scale、validity、reliability、sensitivity、questionnaire。

1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准包括，（1）研究类型：随机对照试验、类实验性研究、观察性研究、综述；限定中文和英文文献；（2）研究对象：脑卒中患者；（3）筛查工具：可供护士使用的床旁吞咽障碍筛查工具；（4）参考工具：电视透视检查吞咽评估或其他床旁吞咽障碍筛查方法。排除标准：没有参考工具的临床应用研究；重复发表；原始数据不可获得。

1.3 资料提取 由2名研究员独立根据纳入和排除标准筛选文献，交叉核对，如遇分歧，则与第3名研究员讨论决定。根据预先设计好的表格提取资料，提取内容主要包括：文献作者、发表年份、应用的地区或语言地区、样本量、筛查时间、吞咽障碍筛查工具、参考工具、条目的名称及数量、评分方法、筛查的形式、量表的测量特性（信度、效度、敏感度等）。

1.4 文献分析 资料提取后，研究员对量表的形式、内容及测量学特性进行综合与分析。测量学特性的评价参考Terwee等[7]于2006年研发的针对健康状态评估量表的评价标准。 采用“+”、“?”、“-”、“0”4个分级标准对筛查工具的内容效度、效标效度、结构效度、内部一致性、可重复性（评价者一致性和重测信度）、反应度和天花板、地板效应进行评价。

2 结果

2.1 文献检索及资料提取结果 初检相关文献2 392篇，通过其他资源补充获得相关文献5篇。查重后1 616篇，阅读文题和摘要后，剔除研究类型和研究对象等明显不符的文献1 599篇，剩余19篇；阅读全文后复筛，剔除无参考工具的文献6篇，最终纳入文献13篇。纳入研究均为2001年以后开展，研究对象来自中国、英国、美国、加拿大和澳大利亚，样本量最少为45例，最多为311例。涉及的9种吞咽障碍筛查工具包括：Gugging吞咽功能评估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）[8-11]、 标准吞咽功能评估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[12-13]、进食评估问卷调查工具-10（Eating Assessment Tool-10,EAT-10）[14]、洼田饮水试验（Kubota Water Swallowing Test）[15]、多伦多床旁吞咽筛查（The Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）[16]、急性脑卒中吞咽障碍筛查工具（Acute Stroke Dysphagia Screen，ASDS）[17]、临床护理用吞咽功能评估工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）[18]、护士床旁吞咽障碍筛查 （Nursing Bedside Dysphagia Screen，NBDS）[19]和麦德龙吞咽功能筛查（Metro Health Dysphagia Screen）[20]，纳入研究的基本特征见表 1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 筛查工具的测量学特性 筛查工具的信效度检验中，所有研究均进行了内容效度测量，5项研究[8，13-16]使用了“金标准”作为参考工具，筛查工具都具有较好的效标效度。11项研究[8-9，12-20]阐述了明确的研究假设，并具有良好的结构效度。2项研究[14，18]报道了内部一致性的相关信息，结果显示进食评估问卷调查工具-10和临床护理用吞咽功能评估工具均具有良好的同质性信度。 8项研究[8-9，12，16-20]报道了评价者间信度，结果显示筛查工具均具有较好的评价者间信度。 5 项研究[8，14，16-18]报道了重测信度，结果显示进食评估问卷调查工具-10和急性脑卒中吞咽障碍筛查工具具有良好的稳定性。9项研究[8，12-17，19-20]报道了筛查工具的敏感度，其中敏感度最高的是GUSS，敏感度高达100%。所有纳入研究均未报道天花板地板效应的相关信息。筛查工具的测量学特性评价见表2。

表2 9种吞咽障碍筛查工具测量学特性的比较

2.3 筛查工具的内容及形式 脑卒中患者吞咽障碍筛查的主要内容，出现频率最高的是饮水试验，其次就是反映患者吞咽功能的症状与体征。Gugging吞咽功能评估量表和标准吞咽功能评估量表采用的是赋值计分法；进食评估问卷调查工具-10和临床护理用吞咽功能评估工具采用李克特式评分法；洼田饮水试验采用自己定义的5级评价法；其余工具均采用是非判断法，1项或多项异常即判断存在吞咽障碍。筛查工具内容与形式的比较见表3。

表3 9种吞咽障碍筛查工具的内容与形式的比较

2.4 筛查工具的应用现状及评估特点

2.4.1 Gugging吞咽功能评估量表 该量表由Trapl等[8]研制，中文版Gugging吞咽功能评估量表已得到广泛应用[9-10]，并验证具有很好的信效度。Gugging吞咽功能评估量表分为间接试验和直接试验两部分。间接试验无异常才能进入直接试验。考虑到脑卒中吞咽障碍患者对不同性状食物的敏感性不同，Gugging吞咽功能评估量表通过分步试验，嘱患者依次吞咽糊状、液体、固体食物，通过逐渐过渡食物的性状和量，保障了筛查的安全性，同时对吞咽的过程和患者进食能力进行更全面的评估。

2.4.2 标准吞咽功能评估量表 标准吞咽功能评估量表由Ellul等[21]于1996年首次报道，后在中国、英国、韩国、瑞典等多国广泛应用[22]，具有良好的信度和效度。标准吞咽功能评估量表分为临床检查、吞咽5 mL水3次、吞咽60 mL水3个部分，评定的内容由易到难，显著降低了检查中出现大量误吸的风险，提高了筛查的安全性。同时评定方法使用方便，可定量的反映患者的吞咽功能。

2.4.3 进食评估问卷调查工具-10 该问卷由Belafsky等[23]于2008年研发，旨在识别吞咽障碍高风险人群。《中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）》[24]中将进食评估问卷调查工具-10作为推荐的筛查工具，认为中文版进食评估问卷调查工具-10具有较好的内容效度。美中不足的是，进食评估问卷调查工具-10在研发过程中没有用金标准进行对比。国内学者王如蜜[14]将其应用于急性期脑卒中后吞咽障碍的评估中，并以电视透视检查吞咽评估作为效标，结果显示中文版进食评估问卷调查工具-10敏感度为77.9%，特异度为66.1%，能较好地预测急性期脑卒中患者的吞咽能力受损、渗透和误吸。

2.4.4 洼田饮水试验 由洼田俊夫于1982年首次报道，是最经典的吞咽障碍床旁筛查工具[25]。由于此工具操作简单，现在国内外临床上已广为应用，但其只能反映饮水时误吸的情况，不易发现隐匿性误吸，且没有科学量化的分级依据，因此应用时常联合其他工具以提高评估的信效度。

2.4.5 多伦多床旁吞咽筛查 多伦多床旁吞咽筛查的内容最初从Martino等[26]的系统综述中提取而来，共包括5个条目：饮水试验、舌的活动、咽部敏感度、饮水前发声和饮水后发声。Martino等[16]首次将多伦多床旁吞咽筛查应用于急性期和恢复期脑卒中患者的吞咽障碍评估中，并进行信、效度检验。由于评估者无法客观评估咽部敏感度这个条目，最终删除了此条目，调整后的多伦多床旁吞咽筛查敏感度为91.3%。Rosemary对饮水试验条目的进一步研究中发现让患者连续10次吞咽5 mL水能最准确、可靠地筛查出存在吞咽障碍的脑卒中患者[27]。

2.4.6 急性脑卒中吞咽障碍筛查工具 该筛查工具由Edmiaston等[17]于2009年研制而成，量表共包含3个部分：（1）意识状态评估，应用格拉斯哥昏迷评分法；（2）发音困难评估；（3）饮水试验。为保障筛查的安全性，格拉斯哥评分＞13分，且患者无发音困难症状时方可进行饮水试验。该工具具有良好的评价者间信度和重测信度，且对于检测急性脑卒中患者的吞咽障碍和误吸风险具有很好的敏感性。

2.4.7 临床护理用吞咽功能评估工具 临床护理用吞咽功能评估工具由国内黄宝延等[18]学者于2007年研制，适用于护士使用的简便的吞咽功能评估工具。该工具共包括6个条目，每个条目均是与吞咽障碍密切相关的症状和体征。该工具具有较好的信度和效度，但受样本量的限制，此工具还需要更多的研究来验证其临床效果，进而推广。

2.4.8 护士床旁吞咽障碍筛查 由Campbell等[19]于2016年研制，包括4个部分：（1）评估患者是否有反应迟钝、气管插管、胃管；（2）观察性和言语评估；（3）先给患者饮少量水，再给予糊状食物，观察其吞咽情况；（4）一旦确定患者无明显吞咽障碍，就可以执行医嘱经口进食。该工具目前只应用于脑卒中患者，且能早期准确有效筛查出存在吸入性肺炎风险的患者。

2.4.9 麦德龙吞咽功能筛查 由Schrock等学者[20]研制，应用于急诊室急性脑卒中患者吞咽障碍筛查的工具，患者进入急诊室即可使用，10 min内可完成。该量表包含5个条目，均是与吞咽障碍相关的症状与体征。该工具的敏感度为95%，且由于不含饮水试验，提高了患者的安全性。

3 讨论

筛查是了解患者是否存在吞咽障碍及障碍程度的第一步，其主要的目的是找出吞咽障碍的高危人群，决定是否需要进一步的检查。国内外专家学者已达成共识，吞咽障碍的筛查可以由护士来完成[14]。本文在系统检索的基础上，对适合护士使用的9种脑卒中患者吞咽障碍筛查工具进行了比较全面和系统的整理与分析。

3.1 吞咽障碍筛查工具的测量学特性比较 理想的吞咽障碍筛查工具应当具有高敏感度和特异性，能够准确辨别出存在吞咽障碍和误吸风险的人群，同时保障患者的进食安全。笔者纳入的筛查工具大部分都具有良好的敏感度、特异性和安全性，且操作方便。除了武文娟报道[15]的洼田饮水试验特异性为20%，提示洼田饮水试验不能准确预测吞咽障碍，需与其他评估方法相结合以提高筛查的有效性。受参考工具异质性的影响，笔者无法比较纳入工具测量学指标的高低，目前国内外也尚无针对脑卒中患者吞咽障碍筛查的系统评价。台湾的1项系统综述总结了在神经功能障碍患者中各种吞咽障碍筛查工具的信效度，结果显示，标准吞咽功能评估量表是最合适的筛查方法[28]。

3.2 吞咽障碍筛查工具内容的比较 纳入的9种吞咽障碍筛查工具中，标准吞咽功能评估量表、进食评估问卷调查工具-10、洼田饮水试验可广泛应用于一般老年人或其他疾病患者，另外6个工具均为特异性针对脑卒中患者的筛查工具。Gugging吞咽功能评估量表、标准吞咽功能评估量表和急性脑卒中吞咽障碍筛查工具目前多应用于急性期脑卒中患者，多伦多床旁吞咽筛查能有效预测急性期和恢复期脑卒中患者的吞咽障碍，进食评估问卷调查工具-10适用于已有进食或饮水经历的患者，麦德龙吞咽功能筛查适用于急诊室中的急性脑卒中患者，临床护理用吞咽功能评估工具和护士床旁吞咽障碍筛查目前临床应用较少，还有待进一步研究。所有工具的评估内容都紧紧围绕患者的意识状态、吞咽运动及与吞咽障碍相关的症状和体征。筛查工具都要求患者意识清楚，能够配合。洼田饮水试验是基础，除麦德龙吞咽功能筛查工具外，其余所有量表都包含有饮水试验。且各工具对洼田饮水试验进行了改良，如改变饮水量、食物性状或进食顺序。

4 小结

关于脑卒中患者吞咽障碍的筛查工具很多，目前国内外尚无通用工具。在以后的研究中，研究人员应仔细考虑研究设计，包括样本量、参考工具和验证过程，对国外量表的汉化也需注意文化的适应性。在临床实践中，医务人员可以综合考虑患者的病情、年龄及吞咽困难的特征等，选择合适的筛查工具。与此同时，还应加强对护士的培训与考核，建立标准化的吞咽障碍筛查流程，确保筛查结果的准确性，并结合患者的实际情况制定个体化评估计划与康复指导，以改善患者的预后，提高其生活质量。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R473.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.024

2017-06-30

华中科技大学同济医学院附属同济医院科研基金（2017C014）

徐嘉琦（1989-），女，湖北武汉人，硕士，护师。

陈俊春（1975-），女，湖北十堰人，回族，本科学历，副主任护师。