腹部联合肛周穴位按摩预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果观察

谢建仪，吁 英 ，黎海阳

（广州市第一人民医院 a.消毒供应中心；b.重症医学科；c.呼吸科，广东 广州 510180）

腹部联合肛周穴位按摩预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果观察

谢建仪a，吁 英b，黎海阳c

（广州市第一人民医院 a.消毒供应中心；b.重症医学科；c.呼吸科，广东 广州 510180）

目的探讨腹部联合肛周穴位按摩预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的效果。方法采用便利抽样法，选取2016年2—12月本院重症监护室收治的重症脑卒中60例患者作为研究对象。按随机数字表法分为观察组（n=30）与对照组（n=30）。对照组予常规护理，观察组在常规护理基础上予腹部联合肛周穴位按摩，2次/d，持续7 d。比较2组患者干预后失禁性皮炎发生率、发生时间及发生后严重程度。结果干预后，观察组患者发生失禁性皮炎4例，发生率为13%，失禁性皮炎发生时间（4.68±0.89）d，失禁性皮炎严重评分（4.07±0.85）分，均低于对照组（P＜0.05）。结论腹部联合肛周穴位按摩有助于延缓失禁性皮炎发生时间，减轻失禁性皮炎发生的严重程度，可有效预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎。

重症脑卒中；失禁性皮炎；穴位按摩；失禁性皮炎严重评分

失禁性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是皮肤长期或反复暴露于大小便中而引发的一种接触性刺激性皮炎，它会引起瘙痒、疼痛，增加患者压疮、继发性感染风险，影响患者生活质量及预后[1]。失禁性皮炎在危重症患者中的发病率高达36%～50%[2]，重症脑卒中患者常伴随大小便失禁，发生失禁性皮炎风险高。因此，有效预防重症脑卒中患者失禁性皮炎的发生是临床护理工作中的重要任务。目前，预防失禁性皮炎常见方法为皮肤清洁、润肤、外用皮肤保护剂等，但效果并不理想[3]。有研究显示，辅助使用大便收集装置如造口袋[4]、管道负压吸引装置[5]，以及应用新型敷料[6-7]等可有效预防失禁性皮炎发生，但护理成本较高。近年来，中医护理技术在临床中受到关注[8]。腹部及肛周指法按摩通过穴位和神经刺激帮助重症患者定期集中排便，减少大便与皮肤接触时间，能起到有效预防失禁性皮炎的效果[9]。该方法操作简单安全、成本低，但尚无应用于重症脑卒中患者的报道。本研究拟对重症脑卒中大便失禁患者进行腹部及肛周指法按摩，了解其预防失禁性皮炎的效果，以期为实施护理干预提供一定的参考和依据。

1 研究对象

采用便利抽样法，选取2016年2—12月本院重症监护室收治的重症脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合第4届脑血管会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑卒中诊断标准[10]，经头颅CT或MRI诊断确诊为脑卒中；（2）大小便失禁，大便次数＞5次/d，留置导尿管；（3）入院时臀部、会阴部、腹股沟等皮肤完整，无压疮或失禁性皮炎；（4）神志清醒；（5）签署知情同意书（可家属代签），自愿参加本研究。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作；（2）有失禁性皮炎、压疮或其他原发性皮肤病变。终止标准：入院7 d内出院、死亡及其他意外致不能完成研究者。采用随机数字表分成对照组和观察组，各30例。 观察组男 18 例，女 12 例；年龄 45～80（65.24±7.21）岁；其中脑出血12例，脑梗死18例；左侧肢体瘫痪16例，右侧肢体瘫痪11例，双侧瘫痪3例；病程1～4（2.32±1.20）d；排便次数 5～10（7.35±1.33）次/d；大便呈黄褐色水样便9例，黄色稀烂便10例，黄色糊状便9例，正常软便2例。对照组男15例，女15例；年龄 46～78（65.30±7.15）岁；其中脑出血 20 例，脑梗死10例；左侧肢体瘫痪15例、右侧肢体瘫痪 11例、 双侧瘫痪 4 例；病程 1～5（2.37±1.15）d；排便次数 5～12（7.41±1.25）次/d，大便呈黄褐色水样便 12 例，黄色稀烂便10例，黄色糊状便7例，正常软便1例。2组中排水样便患者均予思密达、黄连素、易蒙停等对症治疗。2组患者性别、年龄、卒中类型、病程、排便次数、性质及用药等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 采取常规护理措施，包括：（1）避免皮肤与排泄物长期接触。加强巡视，及时清除排泄物，更换护理垫和污染的床单。（2）保持皮肤清洁。每次便后使用无刺激性、接近皮肤pH值（5.4～5.9）的清洗液清洗，用一次性免冲洗水冲洗会阴部皮肤皱褶处，操作时动作轻柔，避免反复用力擦拭，以软毛巾或一次性湿纸巾轻擦拭干。清洁后，尽量保持皮肤干燥通风，必要时将支架放置在被内形成拱形，利于空气流通。（3）皮肤滋润。皮肤清洗后2～3 min使用保湿霜、润肤油，避免使用尿素霜、甘油等高浓度保湿剂。（4）皮肤保护与隔离。失禁影响的皮肤区域使用皮肤保护剂，用无酒精的喷式皮肤保护膜喷淋于发红部位。喷淋时距皮肤10～15 cm为宜，使保护膜均匀喷于皮肤。

2.2 观察组 在常规护理基础上，采用腹部穴位结合肛周指法按摩干预。（1）取穴：按照国家标准《经穴部位》[11]定位取穴，天枢（中腹部，脐左右三指宽处）；归来（下腹部，脐下4寸，前正中线旁开2寸处，左右各一），水道（下腹部，脐下3寸，前正中线旁开2寸处，左右各一）；长强（尾骨尖端与肛门连线中点处）。（2）按摩方法：先进行腹部穴位按摩，患者取平卧位，操作者手腕微屈，以食指、中指、无名指指腹顺时针环旋摩动穴位，依次按摩天枢、归来、水道穴各2 min，接着将双手重叠以掌根沿结肠走向环形按摩3次。然后进行肛周指法按摩，帮助患者取侧卧位、屈膝，操作者佩戴一次性医用橡胶手套，食指及中指指套经石蜡油润滑，用2指指腹按压长强穴以及肛门左、右、后侧距离肛门约2 cm处，各按压10次。（3）干预时间：避开饭后30 min及医生查房时间，结合患者往常排便时间，选择9:30—11:30、16:00—17:30进行腹部穴位结合肛周神经指法按摩，上午、下午各1次，20 min/次。从患者入院第1天开始实施干预，持续7 d。（4）注意事项：操作前，操作者剪指甲、做好手卫生，按摩前确定患者膀胱无充盈并排空尿袋，按揉时取穴准确，力度由小到大、缓慢均匀。

2.3 观察指标

2.3.1 失禁性皮炎发生率、发生时间 根据国际失禁性皮炎护理指南推荐[12]，从入院到干预结束每日固定时间由1名主治医师和1名主管护师共同观察患者会阴部、臀部、大腿内侧、外生殖器、外生殖器和大腿之间皮肤皱褶处等有无新生红斑、红疹、皮肤缺失。若任一观察部位有上述情况，则判断患者发生失禁性皮炎并记录发生时间 （开始干预至失禁性皮炎发生的时间），以d计算。失禁性皮炎发生率=发生失禁性皮炎例数/各组患者总例数×100%。

2.3.2 失禁性皮炎严重程度及分级

2.3.2.1 失禁性皮炎严重程度评估工具(Incontinence-associated Dermatitis and Severity Instrument，IADS) 采用Borchert等[13]研制的失禁性皮炎严重程度评估工具评价患者失禁性皮炎严重程度。该工具在临床中应用广泛[3，7]，专家与普通评定者的评定结果之间相关系数为0.98[13]，量表Cronbach α系数为0.875[14]。失禁性皮炎严重程度评估工具主要从臀部、肛周、会阴、外生殖器及大腿内侧等13个区域的皮肤红斑现象、是否有皮疹发生、有无皮损等方面来评估失禁性皮炎的发生情况。各区域分别赋值1～3分：红斑（粉红色、红色）1分、红疹2分、皮肤破损3分，将各区域所得分值相加，根据所得总分判断患者失禁性皮炎严重程度。总分为1～39分，得分越高，提示失禁性皮炎越严重。

2.3.2.2 失禁性皮炎分级 根据国际失禁性皮炎护理指南推荐失禁性皮炎分级标准进行判断[12]。（1）轻度：皮肤干燥完整，但有轻度发红区且边界不清。肤色暗的患者，触诊皮温稍高，患者述有轻微灼烧感、刺痛或疼痛。（2）中度：受损皮肤颜色鲜红，皮肤发亮、湿润。肤色深暗的患者局部呈现白色或黄色，有出血点、小面积破损、渗液或渗血，患者诉有疼痛感。（3）重度：受损皮肤呈深红或紫红，肤色深暗。肤色深暗的患者皮肤呈现白色或黄色，皮层缺失、剥落受损、裸露并伴有渗出和渗血。

2.4 质量控制 研究者统一培训参与本研究的护士，掌握本研究的操作及注意事项，考核合格后方可进行研究。所有评估均由经过培训的1名主治医师和1名主管护师共同评定。

2.5 统计学方法 采用SPSS 19.0分析数据，计数资料以例数、百分比描述，2组发生率、失禁性皮炎分级比较采用χ2检验；计量资料以±S描述，组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组重症脑卒中患者干预后失禁性皮炎发生率、发生时间的比较 干预后，观察组患者发生失禁性皮炎4例，对照组发生失禁性皮炎13例，2组患者失禁性皮炎发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者失禁性皮炎发生时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 干预后2组重症脑卒中患者失禁性皮炎发生率、发生时间的比较

2.2 干预后2组重症脑卒中大便失禁患者发生失禁性皮炎严重程度及分级比较 观察组4例患者发生失禁性皮炎，对照组13例发生失禁性皮炎，2组患者失禁性皮炎发生后的严重程度及分级比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 干预后2组重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎严重程度及分级比较

3 讨论

3.1 失禁性皮炎的发生机制 失禁性皮炎发生的根本原因是皮肤长期、反复接触有刺激的排泄物，与局部皮肤受潮湿和代谢产物的侵蚀，皮肤角质层受损，皮肤抵抗力下降有关。脑卒中患者由于脑出血或缺血扰乱排便控制的神经调节，胃肠功能及排便反射减弱，肛门自主控制出现障碍而不能随意控制排便和排气。患者不自主排便，不能主动及时清除排泄物，皮肤经常长时间接触或浸渍于粪便中是影响失禁性皮炎发生发展的重要因素[15]。同时失禁后患者排便无规律且次数多，常需要在排便后反复进行肛周清洁和擦拭，加重对肛周皮肤的刺激，也会引发和加重失禁性皮炎。

3.2 腹部联合肛周穴位按摩有助于预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的发生 本研究结果显示，观察组重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的发生率明显低于对照组，发生时间较对照组晚，且发生的失禁性皮炎严重程度较对照组轻（均P＜0.05），与吁英等[9]的研究结果一致。中医学认为，脏腑与穴位相通，穴位按摩可通过刺激体表穴位传导至脏腑，脏腑病症可在体表相应的穴位上进行治疗。腹部天枢穴为大肠募穴，属足阳明胃经，按摩之可调和肠胃、通经活络，主治腹痛、腹胀、泄泻、便秘等；归来穴亦属足阳明胃经，按摩之可助胃气归原、谷化阴精、调补理气；水道穴，循胃经下传归来穴，具有调理脾胃，行滞通腑之效。取天枢、归来、水道穴行腹部按摩，通过直接和间接作用，疏通经络，使胃肠平滑肌的舒张能力增强，促进胃肠蠕动。同时，按摩手法的信号可刺激到支配内脏器官的植物神经，促使胃肠消化液的分泌[16]。长强穴为督脉起始穴，位于尾骨尖端与肛门之间，有肛门动、静脉分支，分布着尾神经后支及肛门神经，是主治肛肠疾病的首选穴，针灸、按摩之可治脱肛、泄泻、失禁、便秘等。此外，肛周也分布有丰富的神经和血管，按压长强穴及肛周部位，能刺激神经兴奋性，增加肛周及中枢血流量，促进排便反射的重建及肛门括约肌的功能恢复，改善患者排便功能[17]。

根据患者以前的排便时间实施腹部穴位按摩，可有效促进患者排便，且在同一时间进行按摩刺激能帮助患者建立反射性的排便习惯，减少不自主排便次数[18]。患者排便次数的减少，皮肤暴露于粪便的时间和频率相应减少，皮肤所受刺激得以减少。另一方面，结合肛周神经指法按摩，按压分布有丰富的神经和血管的长强穴及肛周部位，能进一步帮助患者形成规律的排便习惯。在固定的时间集中排便，为排泄物及时被清除及护理人员给予主动性保护护理提供了很大便利，也能有效减少大便与皮肤的接触时间，减轻皮肤受到的刺激和损伤，起到预防失禁性皮炎的效果。此外，在连续7 d的干预中，护士逐渐掌握患者排便规律，可及时进行护理并提供预防性措施，使患者得到更全面、个体化的护理，这也可能是患者失禁性皮炎得以有效预防的原因[19]。

综上所述，腹部联合肛周穴位按摩可有效预防重症脑卒中大便失禁患者失禁性皮炎的发生。本研究的不足之处在于，纳入的病例数较少，且仅限于本科室的临床病例；评价指标中未纳入干预后患者的排便次数及性状变化，今后的研究中要完善排便相关评价指标，并开展多中心大样本、多临床科室合作的研究，以进一步探讨和验证腹部穴位结合肛周按摩法的效果，为临床干预提供更全面和准确的依据。

[1]Black J M,Gray M,Bliss D Z,et al.MASD part2:Incontinence-associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis:a Consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):359-370.DOI:10.1097/WON.0b013e31822272d9.

[2]Bliss D Z,Savik K,Thorson M A,et al.Incontinence-associated Dermatitis in Critically Ill Adults[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2011,38(4):433-445.DOI:10.1097/WON.0b0 13e318220b703.

[3]练巧兰.ICU病人失禁性皮炎的中西医护理研究进展[J].循证护理,2017,3(3):218-222.DOI:10.3969/j.issn.2095-8668.2017.03.006.

[4]朱庆捷,窦英茹,张 薇,等.伤口一抹得联合一件式造口袋在大便失禁相关性皮炎患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2015,21(13):124-125.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.13.064.

[5]Langill M,Yan S,Kommala D,et al.A Budget Impact Analysis Comparing Use of a Modern Fecal Management System to Traditional Fecal Management Methods in Two Canadian Hospitals[J].Ostomy Wound Man,2012,58(12):25-33.

[6]蒋学娟,刘夕珍,徐建珍.4种方法预防危重患者失禁相关性皮炎效果比较[J].护理学杂志,2016,31(17):57-58.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2016.17.057.

[7]宋 娟,蒋琪霞,王雪妹.不同护理措施预防重症患者失禁相关性皮炎的对比研究[J].中华护理杂志,2016,51(1):62-65.DOI:10376/j.issn.0254-1796.2016.01.013.

[8]刘天贶,王 琦,周 俊.基于文献计量学分析中医护理技术应用现状及与临床病症护理的研究[J].中华现代护理杂志,2016,22(12):1638-1642.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.12.003.

[9]吁 英,黎海阳,谢建仪,等.穴位按摩对ICU患者失禁性皮炎防治的效果观察[J].广州医科大学学报,2016,44(3):146-148.DOI:10.3969/j.issn.1008-1836.2016.03.046.

[10]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.DOI:10.1039/c1sm05140g.

[11]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准GB12346-90经穴部位[M].北京:中国标准出版社,1990：29-43.

[12]Doughty D,Junkin J,Kurz P,et al.Incontinence-associated Dermatitis: Consensus Statements,Evidence-based Guidelines for Prevention and Treatment,and Current Challenges[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2012,39(3):303-315,316-317.DOI:10.1097/WON.0b013e3182549118.

[13]Borchert K,Bliss D Z,Savik K,et al.The Incontinenceassociated Dermatitis and Its Severity Instrument:Development and Validation[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(5):527-535.DOI:10.1097/WON.0b013e3181edac3e.

[14]王春雨,黄维肖,袁义厘,等.失禁性皮炎皮肤损伤评估量表的汉化及信度、效度评价[J].中国护理管理,2016,16(3):337-340.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2016.03.014.

[15]于辰飞,王欣然.ICU患者失禁性皮炎防护研究进展[J].齐鲁护理杂志,2016,22(24):37-39.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2016.24.019.

[16]陈峰英.经络拍打结合穴位按摩预防腰椎手术患者术后便秘的效果观察[J].护理学报,2014,21(9):72-73.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2014.09.004.

[17]刘 琼,刘向阳.神经外科大便失禁患者的肠道及皮肤管理[J].护理学杂志,2012,27(24):20-21.DOI:10.3870/hlxzz.2012.24.020.

[18]何永恒,凌光烈.中医肛肠科学[M].北京:清华大学出版社,2012：194-197.

[19]李贤侠,董自娟,丁元霞,等.早期护理干预预防老年失禁相关性皮炎的效果评价[J].实用临床医药杂志,2015,19(12):133-134.DOI:10.7619/jcmp.201512046.

[本文编辑：陈伶俐 王 影]

Effects of Abdominal and Crissum Acupoint Massage in Preventing Incontinence-associated Dermatitis in Patients with Severe Stroke

XIE Jian-yia,YU Yingb,LI Hai-yangc
(a.Central Sterile Supply Department;b.Dept.of Intensive Care Unit;c.Dept.of Respiratory,the First People’s Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,China)

ObjectiveTo investigate the effects of abdominal and crissum acupoint massage on promoting patients’regular and concentrated defecation to prevent incontinence-associated dermatitis(IAD)in patients with severe stroke.MethodsSixty patients with severe stroke in ICU from February to December in 2016 were randomly divided into observation group and control group with 30 cases in each group.Control group

routine nursing while observation group additionally abdominal and crissum acupoint massage for seven consecutive days and twice per day.The incidence rate,occurrence time and severity of IAD were compared between two groups after the intervention.ResultsAfter the intervention,the incidence rate of IAD of observation group was 13%;occurrence time 4.68±0.89 days and IAD severity score 4.07±0.85.All the differences were significant(P＜0.05).ConclusionAbdominal and crissum acupoint massage can reduce the incidence and severity of IAD in patients with severe stroke and it can effectively prevent the occurrence and progression of IAD.

severe stroke;incontinence-associated dermatitis;acupoint massage;incontinence-associated dermatitis severity score

R248；R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.055

2017-05-24

广东省中医药科学技术研究资助项目（20161185）

谢建仪（1979-），女，广东三水人，本科学历，主管护师。