丙泊酚闭环靶控输注对老年腹腔镜手术患者应激反应的影响

曾枝敏 孙加晓 周爱军 颜景佳*

(1 福建省晋江市安海医院麻醉科，晋江市 362000；2 福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州市 362002)

丙泊酚闭环靶控输注对老年腹腔镜手术患者应激反应的影响

曾枝敏1孙加晓2周爱军1颜景佳2*

(1 福建省晋江市安海医院麻醉科，晋江市 362000；2 福建医科大学附属泉州第一医院麻醉科，泉州市 362002)

目的评价丙泊酚闭环靶控输注(TCI)对老年腹腔镜手术患者应激反应的影响。方法选择拟接受腹腔镜手术的老年患者80例为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组诱导和镇静维持均采用丙泊酚闭环TCI；对照组诱导时和维持均采用恒速输注丙泊酚。观察麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、气管插管时(T3)、切皮时(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术开始后60 min(T6)、手术缝皮刚结束时(T7)7个时点的BIS值、血流动力学变化情况和T1、T4时点的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平。结果T2时对照组心率、收缩压均低于治疗组，差异有统计学意义(Plt;0.05) 。T3时对照组心率、收缩压高于治疗组，且对照组心率、血压波动较大，差异有统计学意义(Plt;0.05)。T4～T7时对照组的血流动力学波动比治疗组明显，差异有统计学意义(Plt;0.05)。T1时两组AngⅡ水平比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，T4时治疗组AngⅡ值明显低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论丙泊酚CLTCI对老年腹腔镜手术患者的应激反应较小，可提高老年患者全麻的安全性。

闭环靶控输注；丙泊酚；腹腔镜；手术；老年；麻醉

近年来，精准医疗备受关注，老年人微创手术麻醉的精准化更是学界的热点问题。精准医疗的四大要素是精确、准时、共享和个体化，以使合适的患者在合适的时间得到合适的治疗。而数字化技术在临床麻醉中的应用也日新月异，恰好符合精准医疗的要求，故基于上述理念和技术，我们采用了北京思路高(slco)的闭环靶控输注(target controlled infusion，TCI)输注系统进行观察，评价数字化、精准化在老年人腹腔镜手术麻醉时的应激反应，从而评价其在临床麻醉中的应用和指导意义。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择80例择期行腹腔镜手术且年龄≥70岁的老年患者，剔除手术时间超过3 h者，ASA为Ⅱ～Ⅲ级，年龄70～86岁，体重44～75 kg。将入选患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组40例。治疗组男21例，女19例；BMI(27.3±3.1)kg/m2；ASAⅠ级2例，Ⅱ级34例，Ⅲ级4例；胆囊切除术19例，结直肠手术11例，胃癌根治术7例，肝部分切除术3例。对照组男19例，女21例；BMI(27.6±3.6)kg/m2；ASAⅠ级3例，Ⅱ级35例，Ⅲ级2例；胆囊切除术19例，结直肠手术12例，胃癌根治术6例，肝部分切除术3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准,并经患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 麻醉方法均采用气管插管全身静脉麻醉。患者入室后开放外周静脉，两组诱导时的镇静药均选择丙泊酚。治疗组采用闭环靶控输注(CLTCI)给药，设定诱导时血浆靶浓度为5 μg/mL自动给药；对照组诱导时则采用普通输注，输注剂量为2 μg/kg。两组的镇痛药和肌松药均分别为氢吗啡酮0.03 mg/kg缓慢注射、顺式阿曲库铵诱导量为0.15 mg/kg静脉注射，诱导成功后进行气管插管，插管后麻醉维持镇静药治疗组采用闭环TCI丙泊酚输注，即闭环系统根据BIS(脑电双频指数)监测结果自动精准化反馈给药；对照组则采用恒速输注丙泊酚，浓度为10 mg/mL，维持速度为0.4～0.6 ml/kg·h，输注过程根据BIS监测值调整相应输注速度。治疗组采用的闭环TCI丙泊酚输注系统为“BCP-100全程脑电监测TCI注射泵”(北京思路高医疗科技有限公司)，设定手术麻醉中维持的BIS值为(50±5)，然后输入患者的性别、体重、身高和诱导时血浆靶控预设值等相关数值，诱导后维持阶段就可以实现全程闭环反馈自动输注丙泊酚；对照组采用普通的输注泵输注丙泊酚，同时单纯监测BIS。两组因手术时间均选择3 h以内的入组病例，故术中均不再给予镇痛药；肌松药均采用每隔30～40 min追加顺式阿曲库铵按2～3 mg静脉注射。

1.3 观察指标 观察麻醉诱导前(T1)、诱导后1 min(T2)、气管插管时(T3)、手术开始切皮时(T4)、手术开始后30 min(T5)、手术开始后60 min(T6)、手术缝皮刚结束时(T7)7个时点的BIS值和血流动力学变化情况。采血测量两组T1和T4时的卧位AngⅡ(血管紧张素Ⅱ)水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 BIS和血流动力学比较 T1时，两组BIS值、心率、血压比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；T2时，对照组心率、血压均低于治疗组，两组比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)；T3时，治疗组心率、血压均低于对照组，两组比较，差异有无统计学意义(Pgt;0.05)；T4～T7时，两组BIS值、心率、血压比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点BIS值、血压、心率比较 (x±s)

2.2 AngⅡ水平比较 T1时，两组AngⅡ水平比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；与T1时比较，两组T4时点AngⅡ水平均明显升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)；T4时，对照组AngⅡ水平明显高于治疗组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 两组患者的AngⅡ水平比较 (x±s)

3 讨 论

随着我国人口老年化，老年患者的麻醉成为一个日益受到重视的问题。精准麻醉在临床层面应该是利用最现代化、精准化设备，真正做到麻醉设备的精准、麻醉用药的精准、麻醉方式的精准、麻醉人工气道的精准，与以往根据临床经验或血压、脉搏等基本体征进行麻醉深度控制相比，精准麻醉具有更准确、更具体、更恰当的量化指标，避免了盲目和偏差，避免了麻醉过深引起对机体各系统不必要的影响，如血流动力学过度抑制等；也避免了麻醉过浅引起的术中知晓和过度应激对机体造成的不利影响。我们采用了BIS反馈闭环TCI精准给药，从而观察其在老年腹腔镜手术时应激反应的效果。

研究表明BIS指导下的丙泊酚闭环靶控输注给药系统性能和效果良好，麻醉血药浓度偏差更少，麻醉恢复期清醒快，BIS维持在40～60的时间明显延长，缩短了拔管时间，减少苏醒延迟，这些优点对于老年患者麻醉至关重要[1]。BIS指导下丙泊酚闭环靶控输注可较好地维持BIS在预设的范围内，避免了麻醉过深或过浅，从而避免了麻醉药物的浪费，使麻醉调控更加精确[2]。在丙泊酚用于高龄患者麻醉诱导中，丙泊酚TCI的诱导方式比较适用于老年患者, 能够降低气管插管引起应激水平的改变，而丙泊酚TCI与BIS联合诱导更能保证血流动力学的平稳，更适用于老年患者[3]。我们前期也研究了非闭环TCI血浆靶控模式用于高龄患者的麻醉[4]，取得了较好的效果，但麻醉过程中仍无法闭环反馈，故没有闭环TCI之精准。本研究发现采用闭环TCI输注丙泊酚因有BIS值的反馈控制，当达到预设的麻醉深度即可减少或停止输注，故血流动力学更加稳定，诱导和麻醉过程低血压或血压波动更小。更少的丙泊酚用量避免了术中的体动，同时也提高了苏醒质量和缩短了苏醒时间。全麻诱导后患者的BIS快速下降，当达到设定反馈值(BIS=50)，闭环组的反馈调控被启动，丙泊酚输注量减少，因此MAP变化趋于平稳[5]。应用丙泊酚可抑制AngⅡ水平，相比采用闭环输注比恒速输注更趋稳定正常。气腹后AngⅡ浓度升高，血压升高，两者间成正相关。丙泊酚抑制AngⅡ的活性，防止随气腹时间的延长而AngⅡ浓度继续升高所导致的血压进一步升高[6]。

总之，麻醉过程中采用闭环反馈系统进行丙泊酚输注确实有很大优势，特别是在循环稳定和减少应激方面更具应用价值。因自动精准地控制麻醉深度，故也提高了苏醒质量和缩短了苏醒时间，同时也减轻了麻醉医生的工作强度和工作负担。所以，数字化精准化闭环TCI丙泊酚输注用于老年腹腔镜手术麻醉时的血流动力学和应激反应小，可提高老年患者全身麻醉时的安全性。

[1] 曾 涟,韦雄丽,阳丽云,等.BIS指导下丙泊酚闭环靶控输注在老年患者开腹手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2015,31(10):980-983.

[2] Hemmerling TM,Arbeid E,Wehbe M,et al.Evaluation of a novel closed-loop total intravenous anaesthesia drug delivery system:a randomized controlled trial[J].Br J Anaesth,2013,110(6):1031-1039.

[3] 黄焕森,郑志远,高尚荣,等.丙泊酚闭环靶控输注全凭静脉麻醉在颅脑手术的应用[J].中华神经医学杂志,2006,5(6):623-625.

[4] 颜景佳,赵 桀,王雅端，等.数字化技术在高龄患者TCI麻醉中的应用[J].中国数字医学,2012,7(6):25-28.

[5] 陈亚丽,谭 敬,景桂霞.丙泊酚靶控输注联合脑电双频指数在高龄患者麻醉诱导期的应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(9):881-884.

[6] 田德民,王晓东,周承孝.不同体位腹腔镜手术时血浆心钠素、血管紧张素Ⅱ的变化[J].中国实用医刊,2012,39(2):13-15.

*通信作者

R 614

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.33

2017-06-14

2017-08-11)