当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病临床观察

肖敬玲 刘香红

(北京市密云区中医医院肾内科，北京 101500)

当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病临床观察

肖敬玲 刘香红

(北京市密云区中医医院肾内科，北京 101500)

目的观察当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病的临床疗效。方法将52例湿热内蕴型慢性尿酸性肾病患者随机分为2组。对照组26例予苯溴马隆胶囊口服治疗，治疗组26例在对照组治疗的基础上加服当归拈痛汤加减方治疗，2组疗程均为2周。比较2组治疗前后肾功能指标血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸变化情况，统计2组临床疗效。结果治疗组总有效率100%，对照组总有效率88.5%，治疗组临床疗效优于对照组(Plt;0.05)。2组治疗后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均较本组治疗前明显降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(Plt;0.05)。2组患者治疗观察期间均无明显不良反应发生。结论加用当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病能够提高疗效，改善肾功能，且临床应用安全。

尿酸性肾病；高尿酸血症；湿热；中药疗法

尿酸性肾病又称高尿酸血症肾病，是由肾脏排泄尿酸过少或体内嘌呤代谢紊乱而使血尿酸升高，尿酸及其盐类在血中呈过饱和状态时沉积于肾脏组织而引起的肾损害；主要病变为肾间质炎性反应和肾小管受损引起的间质性肾炎，临床表现为慢性高尿酸血症、夜尿增多、轻中度蛋白尿、血肌酐及尿素氮升高。近年来，随着人们饮食结构的改变，尿酸性肾病的发病率逐年升高[1-2]，若治疗不当，病情可逐渐恶化，最终导致肾功能不全，严重者可危及患者生命。降低尿酸水平是防治慢性高尿酸血症的关键[3-4]。我们采用当归拈痛汤加减方治疗湿热内蕴型慢性尿酸性肾病26例，并与苯溴马隆胶囊治疗26例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《肾脏病学》[5]中的诊断标准。临床已被确诊为高尿酸血症或痛风者有伴有下述表现之一：血肌酐gt;115 μmol/L且血尿酸/血肌酐gt;2.5；尿常规检查蛋白gt;1个“+”，或24 h尿蛋白定量gt;150 mg，尿红细胞gt;3个/HP，尿白细胞gt;5个/HP；尿沉渣检查可有尿酸结晶、血尿(肉眼或镜下)和脓尿；B超或输尿管造影发现肾结石。同时需排除泌尿系感染及肿瘤等其他疾病。

1.1.2 中医诊断标准 根据中华中医药学会肾病分会2008年制订的《尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[6]中中医证候诊断标准拟定湿热内蕴证的辨证标准。主症：关节灼热红肿，四肢沉重，颜面或下肢水肿。次症：咽喉肿痛，皮肤疖肿、疮疡，局部红肿疼痛，关节痛风石形成，小便涩痛不利或黄赤、灼热，大便秘结或黏滞不爽。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

1.1.3 纳入标准 符合上述中、西诊断标准者；年龄20～65岁；临床无急性发作症状或痛风性关节炎非发作期；有肾功能不全者，肾小球率过滤gt;30 mL/min；入组前1周未使用过治疗本病的其他药物；患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 急性、继发性高尿酸血症患者；妊娠或哺乳期妇女；尿路梗阻者；合并严重心、肝、肾和造血系统等原发性疾病或精神病患者；对本研究治疗方案过敏者；未按规定用药而影响疗效判断者。

1.2 一般资料 选择2015-02—2016-10我院肾病科门诊符合病例选择标准的患者52例，采用随机数字表法分为2组。治疗组26例，男21例，女5例；年龄最大60岁，最小22岁，平均(37.77±9.28)岁；病程3～10年，平均(4.85±2.0)年。对照组26例，男22例，女4例；年龄最大65岁，最小20岁，平均(37.04±9.80)岁；病程2～12年，平均(4.96±2.66)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 2组患者在治疗期间禁止饮酒，多饮水(每日2 000 mL以上)，不摄入高嘌呤食物，注意休息及积极治疗原发疾病。

1.3.1 对照组 予苯溴马隆胶囊(昆山龙灯瑞迪制药有限公司，国药准字H20010790)50 mg，每日1次口服。尿pHlt;6.9者予碳酸氢钠片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020220)1 g，每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加服当归拈痛汤加减方治疗。药物组成：当归15 g，羌活15 g，防风12 g，升麻6 g，猪苓10 g，泽泻10 g，茵陈15 g，黄芩12 g，葛根6 g，白术10 g，苍术10 g，苦参15 g，党参10 g，知母10 g，土茯苓40 g，甘草10 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组疗程均为2周。治疗过程中如出现皮疹、胃肠道反应等不良反应，及时停药。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后肾功能指标血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸变化情况。2组患者治疗前后均行血、尿、粪常规及肝功能检查，行药物安全性评价。

1.5 疗效标准 临床控制：临床症状、体征消失；肾功能恢复或保持正常，血尿酸降至正常；24 h尿蛋白定量正常或尿常规检查蛋白转阴性；尿沉渣红细胞计数正常或尿常规检查红细胞正常。显效：临床症状、体征明显改善；血肌酐、血尿素氮较治疗前下降50%以上或保持正常，血尿酸较治疗前降低gt;20%；24 h尿蛋白定量减少≥40%或尿常规检查蛋白减少2个“+”；尿沉渣红细胞计数减少≥40%或尿常规红细胞减少≥3个/HP或2个“+”。有效：临床症状、体征均有好转；血肌酐、血尿素氮较治疗前下降gt;20%，lt;50%或保持正常，血尿酸较治疗前降低gt;10%，lt;20%；24 h尿蛋白定量减少lt;40%或尿常规检查蛋白减少1个“+”；尿沉渣红细胞计数减少lt;40%，或尿常规红细胞减少lt;3个/HP或1个“+”。无效：临床症状、体征改善不明显或无改善；血肌酐、血尿素氮较治疗前下降lt;20%或病情恶化，血尿酸较治疗前无明显变化，尿液实验室检查均无改善或加重[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*Plt;0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(Plt;0.05，χ2=6.79)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后肾功能指标变化情况比较 见表2。

治疗组(n=26)治疗前治疗后对照组(n=26)治疗前治疗后血肌酐(μmol/L)196．00±65．5119．46±14．3∗△192．07±64．44148±41．32∗血尿素氮(mmol/L)8．23±1．407．17±1．13∗△8．18±1．377．54±1．17∗24h尿蛋白定量(mg)427．38±276．38263．0±158．03∗△463．77±261．08404．92±218．4∗血β2微球蛋白(mg/L)6．00±1．791．54±0．65∗△6．12±1．824．66±1．57∗血尿酸(μmol/L)496．12±41．93299．35±29．72∗△493．15±42．17386．15±37．06∗

与本组治疗前比较，*Plt;0.05；与对照组治疗后比较，△Plt;0.05

由表2可见，2组治疗后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均较本组治疗前明显降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(Plt;0.05)。

2.3 不良反应 2组患者治疗观察期间均无明显不良反应发生。

3 讨 论

目前，慢性尿酸性肾病已经成为我国常见病，若早期发现，及早治疗，可延缓肾脏损害的进展。高尿酸血症是慢性肾脏病的一个独立危险因素[7]。尿酸在酸性条件下易析出形成结晶，尿酸盐结晶可引起肾小管管腔狭窄和肾功能恶化。此外，高尿酸还能刺激多种炎症因子释放，引起氧化应激反应，促进血管平滑肌细胞增生，造成肾小球硬化、肥大，内皮细胞损伤，肾小管间质纤维化等改变，从而出现血尿、蛋白尿、肾功能减退。研究表明，血尿酸增加59.5 μmol/L，肾脏病的风险则增加71%，肾功能恶化的风险增加14%，血尿酸gt;535.5 μmol/L时，人群新发肾病的风险增加3倍[8]。纠正高尿酸血症可以显著减少蛋白尿，延缓肾脏病的进展[9]。现代医学对慢性尿酸性肾病的治疗主要为应用降尿酸药物，碱化尿液，促进尿酸排泄，应用肾功能保护药。但多数降尿酸药物副作用较大，对患者肾功能有一定要求。苯溴马隆是治疗高尿酸血症的常用药，主要通过抑制肾小管对尿酸的再吸收促进尿酸从尿中排泄，从而降低血尿酸的浓度，临床不良反应较少，肾小球率过滤gt;30 mL/min者可应用。临床报道显示，苯溴马隆与别嘌呤醇降低血尿酸的疗效无显著差异，但不良反应发生率明显低于别嘌呤醇[10]。与苯溴马隆同为促尿酸排泄的药物丙磺舒因副作用较大，现临床应用较少。新型抑制尿酸合成的药物非布索坦心血管不良事件的发生率较别嘌呤醇虽无统计学意义[11]，但相关临床研究较少，还需进一步临床观察。目前，市场销售的促进尿酸分解的药物拉布立酶、普瑞凯希等均为低等生物的尿酸酶，免疫原性高，价格昂贵，临床应用受限[12]。

中医学虽无慢性尿酸性肾病的病名记载，但根据其病因和临床表现，多归属于腰痛、淋证、尿血、水肿、虚劳、关格等范畴。现代人饮食失于节制，嗜食肥甘厚味、生猛海鲜，饮酒过度，损伤脾胃，或先天禀赋不足，脾胃虚弱，导致脾胃升清降浊失司，脾虚生湿，湿邪蕴久化热，瘀阻脉络，阻遏气机，水行不畅，故而四肢沉重、水肿；湿热下注，则关节红肿热痛；湿热相搏，则可见皮肤疖肿、疮疡、咽喉肿痛；湿郁热蒸，津液不足，则大便秘结、小便黄赤热痛，湿邪重浊黏腻，故亦可见大便黏滞不爽。治宜清利湿热。当归拈痛汤出自金·张元素《医学启源》，主治病机为湿热内蕴的疾病。本方药味虽多，然而制方严谨，兼顾全面。清·张璐在《张氏医通》中盛赞该方为“湿热疼肿之圣方”。方中羌活苦、辛，苦燥胜湿，辛散祛风；茵陈清热利湿，与羌活同为君药。防风、升麻、葛根解表疏风，升发脾胃清阳以化湿。当归辛、温，为血中气药，可养血活血。治湿不利小便，非其治也，猪苓、泽泻利水渗湿消肿，又能清泄肾、膀胱下焦湿热。在原方基础上加用大量土茯苓，以增强淡渗利湿的作用，使湿热从小便出。黄芩、苦参清热燥湿。白术苦甘性温，和中除湿。苍术体轻浮，气力雄壮，能祛皮肤腠理之湿。党参健脾益气养血，扶正祛邪，且可使诸药燥利而不伤气血。知母清热燥湿，兼能使辛散而不耗阴津。使以甘草，调和药性而益脾胃。方中应用羌活、防风、升麻、葛根4味风药，以风胜湿。风药开泄善行，浅能达表皮，深能入经脉，为除湿之佳品。综合全方，“祛风胜湿而不忘和血”，“苦寒渗利而不伤脾胃”，“祛邪而不伤正”，清热利湿、健脾燥湿、淡渗利湿同用，上下分消，使湿气得以宣通。动物实验研究表明，当归拈痛汤及其拆方有降低高尿酸血症小鼠血尿酸水平和抗炎作用，并有增加尿酸排出的趋势[13-14]；土茯苓对高尿酸症小鼠肾功能有保护作用，能显著降低血肌酐、尿素氮水平[15]。

慢性尿酸性肾病主要为肾小管和肾间质病变，临床主要表现为慢性高尿酸血症、夜尿增多、轻中度蛋白尿、肾功能不全等，血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血β2微球蛋白、24 h尿蛋白定量水平变化能够很好地反映慢性尿酸性肾病病情的变化及严重程度。本研究结果显示，对照组部分患者(3例无效)应用苯溴马隆治疗效果不理想，而治疗组加用当归拈痛汤加减方总有效率达100%，提高了疗效，降低患者血尿酸水平、改善肾功能、减少蛋白尿的效果也优于对照组(Plt;0.05)，治疗中未发现不良反应，有进一步临床研究和推广的价值。

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2017-06-14)

(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.017

肖敬玲(1983—)，女，主治医师，硕士。从事慢性肾脏疾病及其并发症的中西医防治工作。

R692.905.31；R287.32

A

1002-2619(2017)10-1507-04