儿童耳源性乙状窦血栓性静脉炎的诊疗进展

2017-11-28 03:46王丹倪玉苏
中国眼耳鼻喉科杂志 2017年6期
关键词:血栓性抗凝剂静脉炎

王丹 倪玉苏

·综述·

儿童耳源性乙状窦血栓性静脉炎的诊疗进展

王丹 倪玉苏

耳源性乙状窦血栓性静脉炎是中耳炎颅内并发症的一种,由于抗生素的广泛应用,其发病率已经逐年减少,但是该病预后欠佳,病死率、神经系统后遗症的发生率高,而对于其手术方式和抗凝剂的应用方面还存在着不少的争议。从文献报道数量来看,儿童比成人更容易发生此类并发症。现阶段对其讨论热点包括手术方式的选择、抗凝剂的应用与否、抗凝剂的种类等。本文对其流行病学特点、治疗及临床预后做一综述。(中国眼耳鼻喉科杂志,2017,17:446-448)

儿童;中耳炎;乙状窦血栓性静脉炎;手术治疗;抗凝治疗

急性中耳炎是儿童期的常见病。在欧洲,儿童急性中耳炎的发病率是256/1 000[1]。作为急性中耳炎并发症之一的急性乳突炎,其发病率在不同地区有一定差异,这取决于抗生素的应用程度和种类。在欧洲,其发病率每年大概为(3.5~4.2)/100 000[1]。急性乳突炎的颅内并发症约为3%[2-3]。一些报道[4-5]指出,乙状窦血栓性静脉炎的发病率为0~2.7%,但其病死率很高,可达10%,而且预后不佳,很多患儿会遗留各种各样的神经系统并发症,如头痛、视野受损、神经麻痹、偏瘫等[6]。因而我们应系统了解中耳炎的颅内并发症,并在临床工作中作出恰当的处理。

1 解剖学特点及发病机制

颅内静脉窦分为前下组和后上组2组:前下组包括海绵窦、海绵间窦、左右岩上窦、左右岩下窦、左右蝶顶窦、基底窦等;后上组有上矢状窦、下矢状窦、左右横窦、左右乙状窦、直窦等。其中耳源性颅内感染主要涉及乙状窦和横窦,引起乙状窦血栓性静脉炎和横窦血栓性静脉炎,而颈内静脉、上矢状窦、 直窦及皮质静脉较少累及。其他一些非感染性因素如妊娠、围生期等主要引起以上矢状窦为主的血栓形成。这个区别可以作为颅内静脉血栓是否为耳源性的初步判断[7]。乙状窦与乳突的一部分气房相邻,当耳内病变导致气房骨质破坏时,病原微生物侵及乙状窦,炎症刺激导致内膜损伤,从而引起血液动力学的异常,造成血栓沉积。这是乙状窦血栓性静脉炎最主要的形成机制[8]。

2 致病菌

颜善活等[9]报道了123例患儿急性中耳炎的致病菌,发现最多的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。在搜集的文献中,大部分数据与上述作者的报道基本吻合。然而Novoa等[10]对9例耳源性乙状窦血栓性静脉炎患儿的脓液做细菌培养,发现最常见的致病菌为链球菌。其对搜集的文献中100例患儿做细菌培养的致病菌进行统计,同样发现链球菌为最常见的致病菌。这说明有可能特定的病原菌感染才能引起乙状窦血栓性静脉炎。链球菌的致血栓机制在动物实验和一些临床研究中有报道,但是并不是特别透彻[11]。有可能链球菌在耳源性乙状窦血栓性静脉炎的发展过程中占据了重要的作用,不过没有相应的文章能表明这一点。

3 高凝状态

患儿的血栓形成倾向也是一个不可忽略的因素。我们搜集到5篇文章做了这方面的研究[10, 12-15]。39例儿童中共9例发现了基因方面的问题。有4例有亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T多态性,其中有1例还有凝血因子V的leiden点突变,这些都能形成血液的高凝状态。还有4例检测出有抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS),这也是一种能引起血液高凝状态的疾病。另外1例为单纯凝血因子V的leiden点突变。加拿大的一项研究把不同原因引起的乙状窦血栓性静脉炎患者进行汇总分析发现,乙状窦血栓性静脉炎的中APS约占32%[16]。这说明儿童乙状窦血栓性静脉炎有可能与患儿本身的高凝状态有着不可分割的关系。

4 诊断依据

耳源性乙状窦血栓性静脉炎患者除了有耳部症状如耳痛、耳流脓、听力下降等外,还有一些脑部的非特异表现如头痛、呕吐、发热、癫痫、视力下降。非特异性检查包括血常规、脑脊液、眼底检查也会发现问题。大部分患儿有白细胞增高、脑脊液压力升高,眼底发现视乳头水肿。常规的影像学检查包括CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI), 磁共振静脉成像(magnetic resonance venography, MRV), DSA。李倩等[17]对49例颅内静脉窦血栓患者行CT扫描,发现CT高密度征对直窦血栓的识别率最高,为90%,而对乙状窦和横窦的识别率lt;50%,故常规CT检查对乙状窦血栓性静脉炎的特异性不高。刘丽华等[18]研究了13例脑静脉窦血栓形成患者的影像学资料,9例MRI直接显示脑静脉窦血栓形成,7例MRV结合MRI可以直接或者间接显示脑静脉窦血栓形成。MRI、 MRV对静脉窦血栓的病变范围、部位及程度有很高的诊断价值。在乙状窦血栓性静脉炎的确诊中,由于症状和体征的非特异性,影像学检查是最主要的诊断依据。

5 治疗方案

5.1 抗生素治疗 20世纪90年代以来,随着抗生素的普及,耳源性颅内并发症相应减少了很多,所以预防乙状窦血栓性静脉炎等颅内并发症,抗生素的应用是不可缺少的。根据患者的药敏结果选用敏感抗生素是很有必要的。

5.2 手术治疗 手术方法可以分为涉及病变窦的手术和不涉及病变窦的手术。不涉及病变窦的手术分为耳内置管术、乳突开放术、鼓膜切开术、针吸活组织检查术、窦减压术。涉及病变窦的手术分为血栓切除术、颈内静脉结扎术。从能查到的文献来看,不涉及病变窦的手术占了大部分。Wong等[19]对15年内能统计到的文章通过重筛选后对患儿的手术方式进行了统计,发现69.5%的患者都采用了不涉及病变窦的手术方法。Ulanovski等[20]对收治的24例耳源性乙状窦血栓性静脉炎患儿做了分析,其中单独涉及乙状窦的有9例,涉及乙状窦与横窦的有6例,涉及乙状窦加颈内静脉的有4例,涉及乙状窦加横窦加颈内静脉的4例,涉及海绵窦的有1例,通过对患儿预后、再通等各方面分析认为,不涉及病变窦的手术更容易使患者获得良好的预后。Garcia等[21]与Sitton等[22]在文章中也明确了同样的观点。通常情况下,之所以不选择清除乙状窦内的血栓,是因为清除乙状窦血栓,反而使感染扩散变得更加容易,有增加颅内感染的风险,所以要慎重选择。大多数学者认为,只有在不涉及病变窦的手术治疗基础上继续发生败血症、全身转移、血栓扩延到颈静脉球时才能实施扩大的手术治疗,如颈静脉结扎。如果发现颈静脉球血栓,由于颈部活动,较一般的颅内血栓更容易脱落;如能及早结扎,能抑制早期感染[23-25]。

5.3 抗凝剂治疗 随着医学的发展,抗凝剂的应用得到越来越多人的重视。许多报道指出,正确的应用抗凝剂能阻止血栓播散[26]。Wong等[19]对文献进行分析认为,抗凝剂在一定程度上能减少术后并发症和增加再通率。常用的抗凝剂主要有3种,普通肝素、低分子肝素、华法林。常用的方法为皮下注射肝素、口服华法林。Moharir等[27]统计了162例颅内静脉窦血栓性静脉炎患儿,其中90例应用了抗凝剂,应用低分子肝素的有48例,华法林的有25例,普通肝素的有17例;平均治疗周期是11周,分布范围为1 d~35周。通过对患儿临床预后和再通率的比较,认为抗凝剂的应用是很有必要的。焦燕等[28]通过随机对照实验得出结论:在早期低分子肝素联合华法林治疗颅内静脉窦血栓性静脉炎比单独应用低分子肝素的效果好,前者脑内静脉窦的再通率明显高于后者。关于抗凝剂的剂量在加拿大出版的第2版《儿童血栓栓塞和卒中协议》中有记载[29]:普通肝素每4 h 1次,lt;1岁的儿童为28 U·kg-1·h-1,gt;1岁的儿童为20 U·kg-1·h-1;低分子肝素为每天2次,lt;2月龄儿童为每次1.5 mg/kg,gt;2月龄儿童为每次1.0 mg/kg;华法林的剂量为gt;1岁儿童0.2 mg·kg-1·d-1。用药期间的监测指标为凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)、国际标准化比值(INR)和影像学结果[28]。大部分报道的文献中抗凝剂的应用疗程为3周~11个月。但有些作者认为虽然在治疗栓塞、预防血栓进展、栓塞方面抗凝剂有其有利的一面,但是其潜在的长期并发症也要引起重视,比如出血、血小板减少、骨质疏松等[22]。文献[10, 22, 30]报道的抗凝剂并发症有血肿、鼻出血、血小板减少,在文献中发现不到10例。Moharir等[27]发现抗凝剂应用过程中出现的出血问题都是非致命的,而且总体上抗凝剂能提高患者的预后,综合比较利大于弊。Novoa等[10]对搜集到的49例患者再通与手术情况、抗凝药物情况作了统计,发现手术方法为不涉及病变窦的手术加上合适剂量的抗凝药,其再通率(包括完全再通和部分再通两种情况)达到100%,而其他方法的再通率都低于这个数字。现阶段的很多文章中也认同了不涉及病变窦的手术加上一定剂量的抗凝剂为最佳治疗手段。当然遇到此类患者,协同神经内科医师共同治疗是很有必要的,因为颅内静脉窦血栓性静脉炎在神经内科有很多种,他们对抗凝剂的应用更有经验,耳源性乙状窦血栓性静脉炎只是其特殊的一种。

5.4 其他治疗 包括溶栓、介入,因其应用具有很大争议性,大部分学者认为其应用弊大于利,而且属于神经内科范畴,仅在有限的文献中报道,故这里不再赘述。脱水、降颅压治疗在一些病例中也用到,甘露醇、呋塞米(速尿)等是其常用药物,但具体用药需要在神经内科的指导下应用。

6 临床预后

从文献中我们能找到的十几例不良预后,包括多发性脑脓肿引起的死亡、上肢瘫痪、神经麻痹、同侧的颈动脉血栓形成、头痛、听力下降、视力下降、神经麻痹、发育迟缓、癫痫、复发性中耳炎等,总体而言报道的不良预后率较低。患儿的术后影像学表现有完全再通、部分再通、完全阻塞,大部分患者术后3~6个月的影像学表现为完全再通或者部分再通,完全阻塞的病例很少。对于乙状窦血栓性静脉炎,如果不及时治疗,可进一步发展为脑积水、出血性脑梗死、脑实质出血,进而造成颅内高压,引起死亡,故虽然其很罕见,但及时发现并作出适当处理很有必要。

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2016-12-21)

(本文编辑 杨美琴)

Diagnosisandtreatmentprogressofotogenicsigmoidsinusthrombosisinchildren

WANGDan,NIYu-su.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

NI Yu-su, Email: niyusu@aliyun.com

Otogenic sigmoid sinus thrombosis is an intracranial complication of otitis media. Because of the widespread use of antibiotics, the incidence has decreased year by year, but the prognosis is poor while the incidence of fatality rate and neurological sequelae are high. The using of the surgical approach and anticoagulants still have a lot of controversies. In terms of the number of reports, children are more likely to have such complications than adults. The hot spots of it in present stage are about the surgery and anticoagulant. This article reviewed the epidemiology, treatment and prognosis of the disease. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:446-448)

Children; Otitis media; Sigmoid sinus thrombosis; Surgery treatment; Anticoagulant treatment

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

倪玉苏(Email: niyusu@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.018

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