鼻内镜下鼻用激素明胶海绵对鼻窦炎术腔迁延性炎症的疗效

童玫玫 王向辉

·临床研究·

鼻内镜下鼻用激素明胶海绵对鼻窦炎术腔迁延性炎症的疗效

童玫玫 王向辉

目的研究鼻内镜下应用鼻用激素(糠酸莫米松)明胶海绵对鼻窦炎术腔迁延性炎症的疗效。方法2013年9月～2014年10月共收集25例鼻窦炎术后患者。研究组11例，在清理术腔后，用糠酸莫米松明胶海绵覆盖术腔，前2周，每周2次；后2周，每周1次。对照组14例，只进行术腔清理，2周清理1次，共4周。2组都进行常规药物治疗。治疗前后分别进行视觉模拟评分(VAS)和鼻内镜检查量化评分。结果治疗前2组VAS差异无统计学意义；治疗后研究组为(3.63±1.36)分，对照组为(6.21±1.52)分，差异有统计学意义(Plt;0.05)。治疗前2组鼻内镜检查量化评分差异无统计学意义；治疗后研究组为(8.90±1.75)分，对照组为(12.85±2.59)分，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论鼻用激素明胶海绵对鼻窦炎术腔的迁延性炎症具有良好的疗效，但是远期疗效仍需进一步研究。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：412-414)

鼻用激素明胶海绵；迁延性炎症；鼻内镜术后

鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎(伴或不伴息肉)取得了革命性的进步，但是仍有约10%的患者[1]未能取得满意疗效，甚至进一步影响患者的精神状态和生活质量。其中，术腔迁延性炎症反应是重要的原因，而产生迁延性炎症的原因很多，机制仍未明确，被国内外学者称为难治性鼻窦炎。为了进一步探索改善迁延性炎症的疗效，我们采用前瞻性研究，在2013年9月～2014年10月对25例病例使用鼻内镜鼻用激素明胶海绵对术腔黏膜进行处理，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 来自本科门诊的患者25例。研究组11例，其中男性4例、女性7例；对照组14例，其中男性6例、女性8例。年龄32～65岁，平均48.5岁。所有患者均有轻、中度鼻塞，反复流黏涕，间歇性嗅觉下降，无头痛、头胀，自诉对手术疗效不甚满意。以上各项经χ2检验，差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。

病例入选标准：①诊断为慢性鼻窦炎(伴或不伴鼻息肉)，病变范围累及中鼻道、上颌窦、筛窦及以上者；②在本院进行过1次功能性鼻内镜手术；③术腔为双侧；④术后随访时间1年以上；⑤术后规律用药≥3个月；⑥术者为同一位医师，且采用同一种术式(Messerklinger术式)。

病例排除标准：①反复行鼻内镜手术治疗；②术后不满1年；③术后未行药物治疗；④明确病变为鼻腔、鼻窦肿瘤、囊肿、真菌病等；⑤伴有严重高血压，糖尿病，肝、肾功能异常等全身性疾病；⑥不能理解治疗方案，不愿配合治疗、定期复诊。

1.2 治疗方法 所有病例均行门诊术腔清理，收敛术腔，吸除分泌物，0°鼻内镜下清理术腔囊泡、小息肉。

研究组：先行鼻用激素(糠酸莫米松鼻喷剂)浸湿明胶海绵，约1 cm×1 cm，在鼻内镜引导下覆盖术腔，主要为筛窦腔、额隐窝处。3 d后取出填塞物，再次予鼻用激素明胶海绵覆盖。前2周，每周2次；2周后，改为1周1次。治疗时间4周，治疗次数6次。

对照组：行门诊清理后，未进行鼻用激素明胶海绵覆盖，2周清理1次，治疗时间1个月，治疗次数2次。

2组病例均予糠酸莫米松喷鼻剂100 μg，1次/d；桉柠蒎肠溶胶囊 300 mg，3次/d；克拉霉素缓释片250 mg，1次/d。

1.3 观察指标 2组病例都进行主、客观评价，所有操作由同一位医师进行。主观评价由患者完成，客观评价由操作医师和同一位上级医师共同完成。

主观评价采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)：0～10分，分值越小，程度越轻[2]。客观评价参考鼻内镜检查量化评估(Lund-Kennedy评分法)[3]：左、右两侧分别进行评估，分为息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂5项，从轻到重依次评为0～2分，每侧 0～10 分，总分0～20分。分别统计治疗前、治疗1个月后评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计分析。计量资料比较采用t检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组和对照组治疗前VAS分别为(8.54±0.93)分和(8.64±0.92)分，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗后分别为(3.63±1.36)分和(6.21±1.52)分，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

研究组和对照组治疗前内镜评估量表评分分别为(16.36±2.01)分和(16.42±2.10)分，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗后分别为(8.90±1.75)分和(12.85±2.59)分，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

典型病例：患者女性，43岁。14个月前在本院行鼻内镜下双侧鼻腔、鼻窦手术。术后定期门诊随访。自诉仍有间歇性鼻塞、流黏涕、嗅觉时好时差。症状较术前减轻，但不甚满意。鼻内镜检查：治疗前见右鼻术腔较多囊泡及水肿组织(图1)；治疗后囊泡减退，术腔明显好转(图2)。

图1. 术前：术腔有较多囊泡及水肿组织

图2. 激素治疗1个月后，术腔囊泡及水肿黏膜消失

3 讨论

1996年韩德民等[4]提出迁延性炎症的概念。一方面，由于感染、变态反应、细菌生物膜、超抗原、慢性骨炎[5]等多种因素影响；另一方面，患者自身担心长期用药会带来不良反应，导致依从性较低，黏膜炎症迁延，在临床上称为难治性慢性鼻窦炎[6]。严重影响慢性鼻窦炎的治疗效果，降低患者的满意度，也一直是临床医师关注的难点。

对于术后慢性迁延性炎症的治疗，大多数学者认为应综合治疗，根据病变不同情况，采用再次手术+药物治疗，后期以口服药物+局部清理为主。左可军等[1]提出，小剂量使用大环内酯类药物可以有效治疗鼻窦炎术后迁延性炎症反应，而且患者耐受性良好。林智强[7]建议进行手术配合药物的综合方法治疗难治性鼻窦炎。然而，鼻窦炎术后黏膜迁延性炎症是术腔局部反应，长期全身应用药物治疗能否起到相应的效果，临床上仍有不同意见。无论是EPOS-2012[8]，还是国内的治疗意见[2]，都将鼻用激素作为一线治疗，也反映出鼻腔、鼻窦局部治疗更符合病变治疗，鼻用激素在术后的作用也得到认同[9]。

需要注意的是，术后迁延性炎症持续存在，药物治疗时间较长，同时患者不能准确使用鼻用激素，药物不能有效作用于病变黏膜，导致治疗效果下降。如何能够准确、有效地使用药物，提高患者的治疗信心，成为治疗关键。

由于迁延性炎症持续时间长，术腔清理比较复杂，导致患者不能有效配合，这进一步加大了治疗难度。明胶海绵作为鼻部手术的常用材料，具有良好的相容性，吸附能力强。本研究发现，明胶海绵能够较好地保持在病变部位3 d，1周时术腔的明胶海绵已大部分消失。采用鼻内镜下操作，时间较短，患者痛苦小，能够减轻经济和心理负担。研究结果还显示，无论是主观评估还是鼻内镜客观检查，研究组在治疗后的评估结果显著好于对照组。分析原因：①明胶海绵作为支撑体能够让药物持续作用于病变部位，浓度较恒定，可以减轻黏膜肿胀，有效减少囊泡、息肉样变的发生；②鼻内镜下操作可以直接到达病变部位，减少组织损伤，患者容易接受，减轻恐惧心理，依从性增高。由于研究病例较少，临床随访时间较短，长期疗效仍有待进一步研究。

[1] 左可军,许庚.大环内酯类药物治疗内镜鼻窦手术后黏膜迁延性炎症反应的临床观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(9):718-722.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012,昆明)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

[3] Lund VJ, Kennedy DW. Staging for rhinosinusitis[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(3):S35-S40.

[4] 韩德民,周兵,刘华超,等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31(6):358-361.

[5] 成雷,黄振校,黄谦,等.影响慢性鼻-鼻窦炎骨炎的相关因素临床分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014,49(3):205-209.

[6] Munei AS,左可军,史剑波,等.难治性慢性鼻窦炎的相关因素探讨[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,45(12):1003-1007.

[7] 林智强.难治性鼻-鼻窦炎术后综合治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,27(5):270-272.

[8] Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists[J].Rhinology ,2012,50(1):1-12.

[9] 于睿莉,朱冬冬,董震.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉内镜术后糖皮质激素对鼻黏膜重塑的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(10):773-776.

2016-10-25)

(本文编辑 杨美琴)

读者·作者·编者

Efficacyofgelationspongewithintranasalcorticosteroidsonnasalmucosalpersistentrefractoryinflammationafterendoscopicsinussurgery

TONGMei-mei,WANGXiang-hui.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theFifthHospitalofShaoxing,Shaoxing312000,China

TONG Mei-mei, Email: 173431794@qq.com

ObjectiveTo observe the efficacy of gelation sponge with intranasal corticosteroids (mometasone) on nasal mucosal persistent refractory inflammation after endoscopic sinus surgery.MethodsFrom Septermber 2013 to October 2014, 25 cases with persistent refractory inflammation after endoscopic surgery were included in the study. After cleaning up the sinus cavity,11 cases in research group were treated with gelation sponge with mometasone covering sinus cavity. In the first two weeks, it was performed twice a week, in the next two weeks, it was performed once a week. Fourteen cases in control group were only accepted cleaning up sinus cavity two times in four weeks. At the same time, two groups were all treated with conventional medicine. Visual analogue scale (VAS) and score of nasal endoscopy were recorded before and four weeks after the treatment.ResultsBefore the treatment, both scores of VAS and nasal endoscopy were not statistically different. After the treatment, VAS and score of nasal endoscopy in the treatment group was 3.63±1.36 and 8.90±1.75 respectively, which were lower than those in the control group (6.21±1.52 and 12.85±2.59 respectively)(Plt;0.05).ConclusionsThe treatment of gelation sponge with mometasone was effective for nasal mucosal persistent refractory inflammation, further research was needed for long-term efficacy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:412-414)

Gelation sponge with intranasal corticosteroids； Refractory inflammation； Endoscopic sinus surgery

浙江省绍兴市第五医院耳鼻喉科 绍兴 312000

童玫玫(Email： 173431794@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.06.008