核心区训练对脑卒中患者运动功能影响的研究进展

林丕鹏，武宝爱，许志强

核心区训练对脑卒中患者运动功能影响的研究进展

林丕鹏1，武宝爱1，许志强2

脑卒中是一种由不同诱发因素而引起脑血管狭窄、阻塞甚至破裂而导致突发性脑血液循环障碍的疾病。本文通过查阅大量国内外文献，阐述了核心区训练的研究背景、核心区训练的概念、核心区训练对脑卒中偏瘫患者的作用机制、核心区训练针对脑卒中偏瘫患者的训练方法及其在脑卒中偏瘫患者中的应用，旨在探讨核心区训练对脑卒中偏瘫患者运动功能的影响，从而为促进脑卒中偏瘫患者更快恢复寻找更加有效的方法，为治疗脑卒中偏瘫患者理论的推陈出新提供新视域及新思路。

核心区训练；核心稳定性；脑卒中；偏瘫；运动功能

前言

脑卒中在我国是常见的慢性病之一 ，其发病率高，死亡率高、致残率高，常对肢体造成不同程度的运动功能障碍，给人类生命和健康造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。以往临床上注重肢体功能训练，近年来，不少研究发现强壮的躯干为良好功能的基础。20世纪80年代，一些欧美学者开始认识到核心区训练对躯干控制的重要作用，他们从解剖学、生物力学、神经生理学及人体发育学等不同视角对核心区进行了探讨，进而提出了核心区训练的概念。核心区训练包括核心力量训练及核心稳定性训练，起初主要运用于健身、运动训练、下背痛、脑瘫康复等，近年来该训练方法逐渐被应用于脑卒中偏瘫患者运动功能的康复治疗。本文就核心区训练对脑卒中偏瘫患者运动功能影响的研究进展综述如下。

1 研究背景

1.1 传统康复方法的历史局限性

患者偏瘫后，我们常采用传统康复方法进行治疗，通过神经易化技术、肌力训练、耐力训练、平衡功能训练、步态训练等方法，纠正患者错误运动模式，促进其正确运动模式的形成。实践证明，脑卒中偏瘫后进行传统康复训练可有效改善患者的运动功能，且目前应用最为广泛。然而传统康复方法多侧重于患者肢体功能的锻炼而忽视了颈部、躯干和骨盆部位的功能锻炼，造成的结果是患者进步缓慢，住院周期延长。其原因可能在于：①解剖教科书对有关躯干肌的描述简单化；②一般情况下，躯干肌的活动比较隐蔽，加之训练时上衣的遮挡，容易被治疗师忽视。此外，也可能与传统康复方法训练方式枯燥、患者依从性低，很难完全满足患者的康复需求有关。

1.2 核心区训练的重要性

临床工作中，我们发现偏瘫患者不单纯是四肢的瘫痪，还伴随有躯干的瘫痪。躯干作为身体的中心，是肢体活动和调节重心的基础。肢体的活动要与躯干组合来共同完成，躯干控制能力对肢体的灵活性很重要。核心区是各种活动时力量产生和传递的区域，核心区训练利用不稳定训练媒介，通过多关节、多维度复合运动，激活人体躯干核心区深层小肌群，可以增强躯干稳定性、本体感觉等。它比以往的躯干肌强化训练更能从动作的整体性上提高患者的运动能力。

2 核心区训练的概念

李丹阳等认为核心区训练包括核心力量训练和核心稳定性训练，核心力量训练是指针对身体核心肌群及深层小肌肉进行的训练，核心稳定性训练是指针对身体核心区进行的力量、平衡、灵活性、柔韧性等能力的训练。她指出核心稳定性建立在核心力量、局部肌肉耐力、关节灵活性和柔韧性、协调能力和心血管机能等综合素质的基础之上，核心力量是核心稳定性的基础。综合前人观点，本文将核心区训练定义为通过在床上或运用器械(如Bobath球、平衡板、悬吊系统等)在不稳定状态下以激活人体核心区深层小肌群及本体感觉进而加强躯干稳定性为目的而进行的训练方法。

3 核心区训练对脑卒中偏瘫患者的作用机制

(1)脑卒中后皮质脊髓束受损，导致肢体偏瘫外还有躯干肌力和控制能力减退，脑出血患者卧床时间长导致核心肌群废用性改变，更加重以上障碍。而核心肌群受双侧锥体束共同支配，具备通过训练后恢复的生理基础。躯干运动功能训练可诱发躯干对各种肢体动作做出相应调整，促使躯干动作方向与肢体动作方向在动态时程上呈线性关系，从而保证肢体动作和躯干间形成线性力量传递，有利于肢体分离运动的形成进而减轻脑卒中偏瘫患者躯干及骨盆代偿运动；

(2)核心区训练的关键是借助不稳定的支撑面，机体在不稳定的状态下运动时一方面需要克服外界负荷做功，另一方面还需要额外增加做功来维持身体姿势的稳定，这能使得中枢激活提高，增强机体对偏瘫侧肢体的感知度，提高本体感觉，加速大脑功能重组，进而促进患者运动及感觉功能的恢复；

(3)核心理论的基础建立在儿童早期运动的发育规律上，这是由基因决定的并且遵循着人体发育的顺序。按照动态的姿势稳定性从头至尾、由近及远的发育顺序，稳定性首先出现在颈部和肩胛带区域，然后是躯干和骨盆带，然后为四肢。此外，从生物力学角度分析，在脊柱、骨盆、髋关节、膝关节、踝关节组成的这一运动链中，近端核心区的脊柱和骨盆为远端的膝关节和踝关节运动提供生物力学基础，而脑卒中后整个运动链均会出现问题，要恢复其运动能力，必须从运动链的近端开始，然后到远端，而核心区训练正是从近端开始训练；

(4)人体在运动中，身体重心位置的变化幅度一般维持在核心部位范围，一旦躯体的平衡状态被打破，人体可以通过踝调节、髋调节和跨步调节这3种机制来重获平衡，核心力量在这3种调节机制中均起重要作用；

(5)Hodges等研究表明，人体运动时腹横肌的肌肉放电活动先于肢体等大肌群。与此研究结果一致，Cordo等研究发现，肢体运动肌的收缩要比核心肌群的收缩延迟，核心肌群能够为肢体运动肌的收缩提供稳固支撑，是一切运动产生的基础。脑卒中患者躯干双侧运动功能均受损，其核心区关键肌(如多裂肌、腹横肌等)多因肌力减弱导致运动前馈反射消失而出现躯干及骨盆双侧抗重力姿势运动功能障碍，丧失为下肢运动提供稳定基础的能力。通过进行核心区训练，可以有效改善核心区关键肌肌力，恢复其前馈反射调节，有助于人体运动时所产生的运动链更符合力学规律，使人体处于更加稳固的状态，从而改善躯干平衡和协调能力。

然而，国外有研究者不但对核心肌群这一概念存在质疑，而且认为这一训练方式的可靠性尚待临床研究进一步确定。同时也有研究者发现，核心稳定性训练会增加脊柱椎体及椎间关节压力，从而对这些结构造成影响，所以其本身存在着一定的风险。陈福强等认为核心稳定性训练虽可以改善患者的平衡及步行能力 , 但是对于下肢异常模式的纠正及正确的引导需要耗费大量的人力及时间 , 且疗效一般。

4 核心区训练针对脑卒中偏瘫患者的训练方法

(1)床上训练：核心力量训练：内容包括仰卧位挺髋双桥及单桥进行腰背部肌肉训练、仰卧起坐进行腹直肌训练、仰卧位躯干对角线扭转进行腹内外斜肌训练、侧卧位举控腿及后伸腿进行臀中肌及臀大肌训练、俯卧位抬头抗阻进行竖脊肌训练，训练中注意提醒患者调整呼吸，避免屏气训练，训练方式以等张训练为主，动作末期配合等长抗阻训练[31]；核心稳定性训练:①仰卧位，治疗师一手放在隔肌处，提示患者尽量腹式呼吸，并随其呼吸节律交替性加压或放松，另一手以叩击或拍打手法刺激腹肌的收缩；②俯卧位，双肘部支撑，双膝屈曲(不能完成时可辅助)，使躯干抬离床面，维持 5～10s，缓慢放松，躯干下落至床面；③患者取坐位双手扶膝，治疗师双手扶住患者躯干协助患者进行骨盆前倾、后倾练习，分别保持 10 s，然后训练患侧躯干伸展及侧屈辅助主动运动。

(2)器械训练：核心力量训练：于不稳定支撑面上做抗阻运动，如仰卧起坐中腰部绑沙袋做屈伸及旋转运动等。核心稳定性训练：运用Bobath球练习躯干的屈曲、伸展、侧屈和旋转的控制，最后回到中立位。

(3)悬吊训练(sling exercise training，SET)是近年兴起的一种训练方法，它是一个渐进式的开链运动与闭链运动阶梯系统。通过对肢体或躯干的悬吊，让不稳定的支撑面来代替存在摩擦阻力的普通支撑面，还可通过调节悬吊点来产生助力或阻力，完成离心收缩练习，更好地完成躯干力量及姿势控制训练。近几年随着对脑卒中患者躯干控制能力训练的重视，逐渐被用于脑卒中患者康复训练中[50]，然而对于脑卒中患者应用此法，难度和风险较大，目前还未在脑卒中患者中被广泛应用。

5 核心区训练在脑卒中偏瘫患者中的应用

脑卒中患者偏瘫侧躯干的肌肉绝大多数存在运动控制障碍，使得患者难以较好地将偏瘫侧稳定在功能动作的变化中。高春华等对社区脑卒中恢复期患者实施核心稳定性训练研究表明核心稳定性训练能明显提高社区脑卒中恢复期患者躯干控制能力、平衡功能、运动功能、步行能力、步态及日常生活活动能力。Miyake等通过研究发现，核心训练通过训练躯干稳定性使上肢功能活动得到了提高，并且也提出了核心训练对康复患者的适应性较强。席建明等研究表明核心力量训练对患者步行能力和平衡的改善还是有一定效果的。李威等选取脑卒中偏瘫患者60例，按随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组30例，两组均进行常规治疗，观察组在此基础上给予核心稳定训练，6周后组间比较显示，观察组患者的步频、步幅、步速、步宽、步态周期、双支撑相、健侧支撑相、健侧摆动相、步长偏差、健侧患侧支撑相比值和患侧健侧摆动相比值改善均明显优于对照组(P<0．05或0．01)。该研究结果表明核心稳定性训练能有效改善脑卒中偏瘫患者步态时空参数和对称性参数，提高脑卒中偏瘫患者的步行功能和步态的对称性。然而，目前国内外学者针对核心区训练对脑卒中偏瘫患者运动模式影响的研究鲜见，还有待进一步深入研究。

6 小结及展望

脑卒中偏瘫患者由于上位运动神经元受损，导致单侧肢体及躯干不同程度瘫痪。然而，传统康复方法往往注重对肢体的训练而忽略了躯干功能的训练。核心区训练强调了躯干在运动中的重要性，丰富了传统意义上脑卒中患者躯干训练的理论，为脑卒中患者的康复训练提供了新的思路。然而，该训练方法是否会引起患者肌张力增高加重痉挛，目前还存在争议。综上所述，虽然目前许多临床研究显示核心区训练能提高脑卒中患者的躯干控制能力、平衡功能、运动功能等，但各研究的训练方式不统一，缺乏表面肌电分析、磁共振成像等客观评价标准，针对其机制的研究文献不多，尚需大规模随机双盲及多角度的临床研究为其提供理论依据。

未来相关学者还应对以下几个问题展开深入研究：①核心区训练对脑卒中患者步态及运动模式影响的研究甚少，良好的大样本双盲对照试验有待进一步开展；②核心区训练的动作设计相对自由，在不同研究中所采取的干预动作常不统一，是否能针对各阶段脑卒中患者优化核心区训练的动作设计是今后值得研究的课题；③核心区训练与传统康复训练优势互补，依据患者不同需要科学安排二者训练比例，及时调整时序等问题有待深入研究。

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Research Progress on the Influence of Core Area Training on the Motor Function of Stroke Patients

Lin Pipeng1,Wu Baoai1,Xu Zhiqiang2

Stroke is a disease caused by various factors which leads to cerebral vascular stenosis, obstruction and even rupture that result in sudden cerebral blood circulation disorder. Through referring to a large number of domestic and foreign literatures, this essay expounds the background and history of core area training research, the concept of core area training, the functioning mechanism of core area training on hemiplegic patients with stroke, as well as the training methods of core area training to hemiplegic patients with stroke and its application in hemiplegic patients. It aims to explore the influence of core area training on the motor function of stroke patients, so as to find more effective methods to the recovery of stroke patients, and to provide new ideas and new perspective for the treatment of stroke patients with hemiplegia. Key words: core area training; core stability; stroke; hemiplegia; motor function

林丕鹏(1988-)，男，山西朔州人，初级技师，在读硕士研究生，研究方向：运动与健康促进。

1.山西大学体育学院，山西 太原 030006 Sport School of Shanxi University,Taiyuan 030006,Shanxi,China. 2.山西医科大学第一医院康复医学科，山西 太原 030001

G804.55

A

1005-0256(2017)03-0098-3

10.19379/j.cnki.issn.1005-0256.2017.03.042