超声诊断胆囊腺肌增生症的临床应用

丁颖+孙微+刘洁

【摘要】 目的 探讨胆囊腺肌增生症的超声影像学诊断方法和声像图特征， 降低该病的漏误诊率， 提高诊断符合率。方法 35例手术病理证实的胆囊腺肌增生症患者作为研究对象， 分析患者超声声像图资料， 并观察诊断结果及超声表现。结果 35例胆囊腺肌症患者中， 19例术前经超声诊断确诊， 诊断符合率为54.3%， 6例漏诊， 后经增强CT和磁共振成像（MRI）确诊；10例误诊， 其中6例误诊为慢性胆囊炎， 4例误诊为胆囊占位性病变。本组患者超声表现分为局限型15例， 占42.9%；弥漫型（又称广泛型）12例， 占34.3%；节段型8例， 占22.9%。结论 熟练应用超声技术， 掌握胆囊腺肌增生症的超声特点， 对正确诊断该病具有至关重要的临床价值。

【关键词】 胆囊腺肌增生症；超声检查；价值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.017

【Abstract】 Objective To investigate the ultrasound imaging diagnostic methods and sonographic features of adenomyomatosis of gallbladder， so as to reduce the misdiagnosis rate and improve the diagnostic accordance rate. Methods A total of 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder confirmed by operation and pathology were studied. The ultrasonographic data were analyzed， and the diagnosis results and ultrasound manifestations were observed. Results Among 35 patients with adenomyomatosis of gallbladder， 19 cases were confirmed by ultrasound before operation， with diagnostic accordance rate as 54.3%， 6 missed cases were confirmed by enhanced CT and magnetic resonance imaging （MRI）. In 10 misdiagnosed cases， there were 6 cases misdiagnosed as chronic cholecystitis and 4 cases misdiagnosed as gallbladder occupying lesions. According to ultrasound manifestation， there were 15 limited type cases， accounting for 42.9%； 12 diffuse type （also known as extensive type） cases， accounting for 34.3%； 8 segment type cases， accounting for 22.9%. Conclusion It is of vital importance to diagnose the disease with ultrasonic technique and mastering the ultrasonic characteristics of adenomyomatosis of gallbladder.

【Key words】 Adenomyomatosis of gallbladder； Ultrasonography； Value

胆囊腺肌增生症（adenomyomatosis of gallbladder， ADM）是增生性胆囊疾病的一种， 又称胆囊腺肌病， 该病属于非炎症性和非肿瘤性病变， 病理典型特征表现为胆囊黏膜上皮异常增生， 进而形成胆囊内壁憩室， 即罗-阿氏窦（Rokitansky-Aschoff sinuses， R-A窦）， 近年来， 随着超声影像技术的不断提升， 超声设备分辨率的显著提高， 使得对该病的识别率和临床诊断符合率逐年上升。尽管该病临床表现无特异性， 但是个别病例有不明原因发热[1] ， 并曾一度被认为是癌前病变， 所以本研究旨在分析总结本组病例的超声检查方法和声像图特征， 以便将来可以为临床提供更早、更准确的诊断依据， 提高患者的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 采集2011年1月～2017年1月收治的胆囊腺肌增生症患者35例， 所有患者均经手术病理证实为该病， 男女比为16∶19， 年龄35～76岁， 平均年龄（51.0±9.3）岁。所有患者中25例伴有反复发作的右上腹疼痛和不适， 偶有恶心呕吐和发热；10例患者无明显症状。本组患者中有25例患者合并有不同程度胆囊炎；15例患者合并有膽结石；8例患者合并胆固醇沉积症， 即胆固醇结晶性息肉；2例合并胆囊腺瘤样病变；2例患者合并胆囊癌。

1. 2 仪器与方法 使用日本东芝公司680和美国GE公司S8型彩色多普勒超声诊断设备， 联合应用腹部低频凸阵探头和浅表高频线阵探头， 探头频率分别为2.5～4.0 MHz和 7.0～14.0 MHz， 要求受检者至少禁食水8 h。检查操作时患者取平卧位和（或）左侧卧位， 少数使用胸膝卧位， 首先常规使用腹部探头对胆囊进行多切面扫查， 观察胆囊位置、形态、大小、胆壁厚度及腔内情况， 然后根据受检者自身条件选择应用高频线阵探头辅助检查， 观察超声诊断声像图特点， 并结合病理结果进行分析。endprint

2 结果

2. 1 诊断结果 35例患者常规应用低频腹部超声探头检查胆囊， 在显像过程中使用局部放大功能， 并进一步配合使用高频线阵探头， 可以清楚探查胆囊壁的微细改变， 特别是胆囊壁的增厚区内是否存在小囊泡样无回声（罗-阿氏窦）。结合病理结果发现， 本组中有19例患者在手术前由超声检查确诊， 诊断符合率约为54.3%；误诊10例， 其中6例误诊为慢性胆囊炎， 4例误诊为胆囊占位性病变， 误诊率为28.6%；其余漏诊患者6例（17.1%）均经增强CT和MRI确诊。术后病理诊断单纯胆囊腺肌增生症8例， 胆囊腺肌增生症并发胆囊炎及胆结石者15例， 胆囊腺肌增生症并发胆固醇沉积症8例， 胆囊腺肌增生症并发胆囊腺瘤样病变2例， 胆囊腺肌增生症并发胆囊癌2例。

2. 2 超声表现 本组研究中超声表现可分为3型：①局限型15例， 占42.9%， 临床常见此型， 病变部位表现为圆锥帽状增厚， 本组病例中10例病灶发生在胆囊底部， 可见典型多发无回声囊性结构（罗-阿氏窦）， 呈蜂窝样改变， 高频探头显示尤为清晰；5例发生在胆囊体部， 其中罗-阿氏窦不明显的病例误诊为胆囊占位性病变， 此型中有5例漏诊病例。②弥漫型（又称广泛型）12例， 占34.3%， 胆囊壁呈广泛性增厚， 厚约0.5～0.9 cm， 内膜粗糙模糊， 囊腔狭窄， 其中9例患者可见合并胆囊壁上多发胆固醇结晶， 此型无漏诊病例。本研究1例较典型弥漫型胆囊腺肌增生症患者超声图像见图1。③节段型8例， 占22.9%， 可见节段性增厚的胆囊壁向腔内凸起呈“三角形”改变， 形成环形狭窄， 余胆囊壁无明显改变， 本组研究漏诊病例中含有此型1例。

3 讨论

有研究表明， 在所有胆囊疾病中胆囊腺肌增生症的发生率为2.0%～8.7%[2]， 并不少见， 目前， 该病的发病原因和机制还未明确， 部分学者认为由于胆汁排出受阻[3]及胆囊壁肌肉异常收缩等原因[4]致使胆囊腔内压力增大导致的黏膜陷入肌层形成憩室， 另包括Bedirli等[5]专家认为该病与胆囊结石和胆囊炎症的长期刺激有关， 胆囊腺肌增生症曾一度被认为是一种良性的增生性疾病， 但是近年来有文献研究报道， 该病的特征罗-阿氏窦的上皮可发生癌性病变[5-7]， 不过该病是否有恶变倾向尚无定论。Nabatame等[8]认为节段型胆囊腺肌增生症是胆囊癌的一个高危因素， 目前对于一经诊断的弥漫型和节段型以及>1 cm的局限型， Pellino等[9]主张行手术切除治疗， 因此， 尽可能、尽早地明确诊断对临床早期干预、改善预后尤为重要。

一直以来， 超声检查都以其操作简便、价格低廉、可重复性强等优势广泛应用于临床， 特别是作为胆囊的常规检查方式， 但是多年来胆囊腺肌增生症的超声诊断符合率始终受多种因素影响表现较低， Yoshimitsu等[10]报道腹部超声诊断胆囊腺肌增生症的符合率为66%， 国内很多研究者报道的准确率都在50%以下， 后经数年经验总结分析， 有研究报道高频超声检测罗-阿氏窦的符合率高达82.2%[11]， 特别是对窦内结石的鉴别明显优于CT和MRI， 这是由于胆囊检查常规应用腹部低频超声探头， 其虽然探测深度深， 探测范围广， 利于发现病灶， 但是近场分辨率较低， 即使使用局部放大功能键（Zoom）仍不能清晰显示， 对于该病的局限型病灶就很容易出现漏诊的现象， 而高频线阵探头就可以克服这一弊端， 特别是对于胆囊腺肌增生症的主要诊断依据罗-阿氏窦有着极大的诊断优势， 且近年来， 随着对该病诊断方法不断研究， 诊断准确率也不断提高。

胆囊腺肌增生症的超声特征相似于胆囊炎、胆囊结石、胆囊腺瘤样变甚至胆囊癌等疾病， 所以作为超声诊断医师不仅要了解其诊断要点， 还要熟知其鉴别要点， 这样才能大大降低误诊率， 提高诊断准确性。应注意以下几点[12-15]：①应该想到该病经常与上述几种疾病共存， 所以要认真观察， 仔细分析， 不能忽视该病诊断。②对于弥漫型的胆囊腺肌增生症要鉴别于慢性胆囊炎和胆囊癌， 此型胆囊腺肌增生症胆囊壁为均匀一致增厚， 且内膜和浆膜层均表现光整， 而后二者则表现为内膜粗糙或凸凹不平， 另外如果在肌层能观察到罗-阿氏窦， 就更加明确胆囊腺肌增生症诊断。③该病的局限型不仅容易漏诊， 且容易误诊为胆囊腺肌瘤， 高频超声仔细观察不难鉴别。

综上所述， 熟练应用超声技术， 掌握胆囊腺肌增生症的超声特点， 对正确诊断該病具有至关重要的临床价值。

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