丧子女父母的哀伤：过程、机制与诊断

李成齐，韩布新

摘要：子女死亡带给父母巨大且难以平复的心理创伤，可能会持续一生。对其机制的研究主要有两种取向：其一根植于弗洛伊德的哀伤工作与鲍尔比的依恋理论，聚焦生者与逝者关系；其二基于应激研究的认知评估与应对，聚焦意义重构。临床诊断主要有迁延性哀伤障碍和持续性复杂丧亲障碍两种。丧子女父母的哀伤研究并未得到应有重视，研究对象与方法均需调整。未来需整合我国文化传统与社会现实、质性研究与量化研究建构理论模型。

关键词：丧子女父母的哀伤；哀伤过程；机制；临床诊断

中图分类号：B844.3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）46-0101-02

我国丧子女家庭数量庞大。胡晓林等（2014）发现地震丧子女父母比其他丧亲者的情感孤独感更高；其后有研究也发现丧子女父母比其他丧亲者有更高的哀伤、自责与自杀意念（Zetumer等，2015）。总之，丧子女较一般丧失导致更高的负面情绪、更严重的消极后果，故及时、有效的应对更为关键。本文从丧子女哀伤的反应过程、机制、临床诊断三方面评述相关理论与实证研究，并提出丧子女父母哀伤的研究建议。

一、哀伤反应过程

Malkinson和Bar-Tur（2005）访谈47名以色列老人（61-92岁，其子26至35年前死于战争），将哀伤过程分为三个阶段。“急性哀伤期”：父母体验到剜心之痛，常见反应是不断哭泣、焦躁不安、内疚、愤怒、悲伤、沉溺于思念已故孩子、退缩独处等；“漫长哀伤期”：悲伤情绪强度降低，并内化成为生活的一部分；“老年悲伤期”：合并其他重大丧失，如生病或配偶去世等，且空闲时间增多，更易于沉溺于对已故孩子的追忆中，使其更难调节哀伤。Arnold等（2005）研究74名美国白人丧子女父母，认为“丧子女父母的哀伤是非线性、个别化、持续一生的过程”。George Bonanno是丧亲实证研究的开拓者，提出创伤（哀伤）心理有六种发展轨迹。首先是微创韧性，丧亲者只出现短暂症状、轻微功能损害，但健康状态相对稳定，多数人属于这种类型；其次是心理改善；第三是心理恢复，丧亲者症状及功能损害加重，但逐渐向正常转变，故与微创韧性不同；第四是延迟受损，丧亲者的中等程度症状逐渐恶化；第五是慢性受损，丧亲者症状及功能损害多且持续多年；第六是持续受损（Bonanno，2011）。这六种发展轨迹结合了潜在创伤事件发生前后个体的心理健康状态，较为全面、准确，也得到丧子女研究的支持（Bonanno等，2005）。“微创韧性”意在从积极角度看待创伤后果，创伤后成长与此类似。

二、哀伤机制

哀伤机制研究有两种取向。其一根植于弗洛伊德的哀伤工作与鲍尔比的依恋理论，聚焦生者与逝者关系；其二基于应激研究的认知评估与应对，聚焦意义重构。两大取向独立进行，尚未融合。

1.依恋视角-与逝者联结的断开与继续。Klass（2006）提出重新建立与已故子女的联结可能有助于父母找到意义并应对哀伤。Lalande和Bonanno（2006）比较中美丧亲者，发现中国人丧亲4个月时的联结程度越高，一年半后的适应程度越高；美国人则相反，即联结程度越高，适应程度越差。Capitano（2012）发现丧子女的白人女性联结程度越高哀伤越重。江西农村以“背鬼”及“烧羹饭”仪式保持与逝者联结（唐信峰等，2013）。因此，丧亲者与死者是断开联结还是继续联结有文化差异，不可一概而论。

2.应激视角-认知评估与应对。Stroebe和Schut（2010）提出哀伤应对的双重过程模型（Dual Process Model of Coping with Bereavement），认为丧亲是多重丧失与应激源。丧亲者不仅失去挚爱，也因死者角色与功能丧失引发次级丧失与应激。丧亲者面临的众多应激源分“丧失导向”与“复原导向”，前者处理与死者相关方面，后者应对次级应激源；丧亲者在“丧失导向”与“复原导向”之间反复以适应哀伤过程。该理论建构于丧偶群体，也得到丧子女研究的支持（唐信峰等，2013），目前影响力较大。该理论中的认知评估是适应性的应对策略，是沿“丧失导向”与“复原导向”不断地在正向与负向评估之间摆动，直至意义重构。Calhoun等（2010）的哀伤成长模型，认为意义建构是丧亲者成长的关键；亲人死亡破坏了丧亲者的假设世界信念（即世界可预测、可理解、有意义），因此须通过沉思（rumination）来重构意义。Davis等（2000）发现部分丧子女父母未寻找意义，却也适应良好。Murphy等（2003）追踪子女横死的美国父母5年，从丧失中找到意义者减少了心理痛苦，婚姻满意度和身体健康状况也较好，但仍有43%找不到任何意义。Mancini和Bonanno（2009）的韧性模型，以认知评价、社会支持、应对为核心，个人因素与外部资源为影响因素，是目前较系统和完整的理论建构。

三、哀伤障碍的临床诊断

Lindemann（1944）首次将丧亲者的哀伤反应区分为正常与异常，并将异常哀伤分成延迟和扭曲两类。多年后，Prigerson等（2009）用项目反应理论分析追踪丧偶的老年白人女性2年的数据，制定迁延性哀伤障碍（Prolonged Grief Disorder，PGD）诊断标准。PGD的确与常见的PTSD、抑郁及焦虑不同（谢秋媛等，2014）。DSM-5（2013）首次使用持续性复杂丧亲障碍（Persistent Complex Bereavement Disorder， PCBD）诊断病理性的哀伤反应。

丧亲者的流行病学调查显示，父母因子女死亡患PGD风险最大（He等，2014；Newson等，2011）。DSM-5提到孩子死亡增加父母患PCBD风险，且常与重性抑郁障碍、PTSD、药物成瘾共病。DSM-5将PCBD归类于“进一步研究”，但ICD-11草案（2016）将PGD归类于“应激相关障碍”意味着它将作为正式诊断名称。这反映学界对于是否将哀伤视为病态有争议。

四、总结与展望

1.丧子女哀伤研究未得到应有重视，研究对象与方法均需调整。丧亲研究中以白种人丧偶最多。在专门针对丧子女父母的研究中，护理学研究较多，而选取的样本多是流产及婴幼儿死亡；其他研究也会选取儿童、青少年死亡样本，但成年子女死亡样本严重缺乏。目前的量化研究往往缺乏控制组，而且以小样本、回顾性调查为主；质性研究较多，以案例研究和描述性说明为主，参与者流失率高，父亲极少参与，缺乏对结果的测量，更重视应用导向而不是科学研究。因此在研究方法上，不仅要结合量化与质性研究的优势，如量化的客观性及质性的丰富性，而且要弥补各自研究本身的不足。如量化研究中要注重大样本的对照、追踪、实时研究；质性研究中要注重抽象性，符合科学程序及与已有理论的关联。

2.尚无整合性理论模型，缺少对哀伤心理发生、发展变化全面系统的解释。肇始于Kübler-Ross的哀伤阶段理论因隐含哀伤是拟线性的过程，及过于简化而被人诟病。然而目前并没有能够对哀伤心理进行全面解释的理论模型。Bonanno（2011）的发展轨迹可区分丧子女父母，但未涉及影响因素或机制，对心理干预指导作用有限。缺乏理论指导使得哀伤影响因素的研究呈碎片化趋势，各自为战、没有方向，这可能是哀伤研究出现争议的主要原因之一。建构理论模型并验证之，在此基础上才可能确定哀伤过程，进而辨别异常的哀伤反应，而明晰影响因素的作用机制后，才可能进行针对性的心理干预。

3.整合我国文化传统与社会现实、质性研究与量化研究建构理论模型。现有哀伤理论均来自西方，不仅其自身存在种种不足，而且也缺少中国文化背景的适切性。在传统中国，人生意义或生命永恒是通过家族血脉的延续实现的。个人通过祭祀祖先，抚养后代，死后经由丧葬仪式进入另一世界中的祖先群体，继续庇护后代子孙，以此达到圆满的人生。然而中国现代社会与文化传统之间出现断裂，传统的以宗族和信仰为基礎的人际联系解体，家庭的重心从尊老转变成爱幼，这些都使得丧子女父母在社会支持、精神慰藉及生命意义方面出现危机。因此理论建构不仅要考虑丧子女父母哀伤心理的个体性，同时也应整合我国文化传统（儒家社会关系）与社会现实。