右美托咪定对情绪型患儿全身麻醉应激反应及苏醒期躁动的影响

樊娟 李爱军 李福龙

·论著·

右美托咪定对情绪型患儿全身麻醉应激反应及苏醒期躁动的影响

樊娟 李爱军 李福龙

目的观察右美托咪定对情绪型患儿全身麻醉苏醒期应激反应及躁动的影响。方法行择期经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿进行艾森克人格测试(儿童版)，根据 N(情绪稳定性)维度，选择评分结果≥50为情绪型患儿80例，采用区组随机法，分为右美托咪定(D)组和咪达唑仑(M)组，每组40例。2组患儿均以七氟烷吸入麻醉，建立静脉通路后D组患儿泵注含1 μg/kg右旋美托咪定的0.9%氯化钠溶液稀释液10 ml，泵注时间为15 min，M组患儿于相同时间点、相同泵速静脉泵注含 0.05 mg/kg 咪达唑仑的0.9%氯化钠溶液稀释液10 ml。记录2组麻醉时间、手术时间、苏醒时间和停留恢复室时间；记录2组患儿术前1 d(T0)基础平均动脉压(MAP)、心率(HR)、麻醉诱导前即刻(T1)、成功建立气腹后(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、转出恢复室即刻(T4)的MAP和HR；于入恢复室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)进行Ramsay镇静、FLACC镇痛评分、躁动发生率及小儿麻醉苏醒期躁动量表(PEAD)评分评估。于术前1 d及术后4 h分别抽血6 ml，血糖(Glu)浓度采用生化法测定，皮质醇(Cor)、白介素-6(IL-6)水平采用放免法测定。结果2组患儿T1 ，T2 ，T3，T4 MAP 、HR较T0升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)，T2、T3、T4同时点比较D组MAP、HR较M组降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；2组患儿随恢复时间延长躁动发生率及PEAD、FLACC评分均降低，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点躁动发生率及PEAD、镇痛评分相比，D组低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组患儿Ramsay评分随时间延长而减小，T2、T3、T4 较T1 降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点Ramsay评分比较，2组差异无统计学意义(Pgt;0.05)；2组患儿较术前Glu、Cor、IL-6水平均升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组比较， D组T1 Glu、Cor、IL-6水平较M组均降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；麻醉时间、手术时间2组患儿比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)，D组苏醒时间和停留PACU时间短于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论情绪型患儿全身麻醉应激反应及苏醒期躁动严重，右美托咪定可降低情绪型患儿全身麻醉应激反应及苏醒期躁动发生率，减轻疼痛，减轻躁动程度，镇静良好，维持血液动力学的稳定，利于儿童术后康复。

右美托咪定；儿童；心理；应激；躁动

学龄儿童心理发育不成熟，虽然对外界环境有一定认知能力，但在独自面对陌生环境时仍会表现为焦虑状态，尤其情绪型患儿在经历麻醉考验时表现过度紧张，产生剧烈的应激反应。应激时机体蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，患儿表现为血压升高，心率增快和皮质醇、促肾上腺皮质激素(ACTH)、儿茶酚胺等应激激素水平升高[1]。同时应激反应导致细胞应激，C-反应蛋白、白介素(IL)-2、IL-6、IL-10等多种急性期反应蛋白和细胞因子水平升高。同时易引起围术期依从性不良，导致患儿出现术后躁动。咪达唑仑可使患儿产生镇静、遗忘作用，过去使用于全身麻醉中在一定程度上缓解了患儿紧张的状态，但应激反应仍旧会强烈。右美托咪定是具有高选择性的新型a2肾上腺素能受体激动剂，可产生具有自然睡眠的镇静作用、且不抑制自主呼吸，不协同阿片的呼吸抑制作用，同时具有镇痛、抗交感作用[2-5]，在降低小儿应激反应方面具有一定效果[6,7]，对患儿围麻醉期躁动也具有预防作用[8-12]，本研究观察右美托咪定对情绪型患儿全身麻醉应激反应及苏醒期躁动的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对河北北方学院附属第一医院2015年1月4日至2015年12月31日择期经脐单孔腹腔镜疝内环结扎术患儿进行艾森克人格测试(儿童版)，根据 N(情绪稳定性)维度，选择评分结果≥50为情绪型患儿80例，年龄 5～12岁，患者美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级。纳入标准：母孕史、生产史、生长史正常，常规检查无神经病学症状体征，艾森克人格测试，根据 N(情绪稳定性)维度，选择评分结果≥50。排除标准：完全不配合的患儿，有色盲、听视觉障碍患儿、有精神病家族史、孤独症、基本社会和情感障碍、环境剥夺的患儿。本课题由患儿家长签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。采用区组随机法(区组长度为4)分为右美托咪定组(D组)和咪达唑仑组(M组)，每组40例。右美托咪定组男34例，女6例；平均年龄(7.85±1.68)岁；体重(26.72±5.38)kg。咪达唑仑组男35例，女5例；平均年龄(8.35±1.74)岁；体重(27.46±6.32)kg。2组患儿一般资料具有可比性。

1.2 研究方法 麻醉前对患儿及其家长并予以相关知识的教育，向家长了解患儿兴趣、爱好及性格特点等。于术前8 h禁食，4 h禁饮，麻醉前未给予阿托品及镇静药。术日根据患儿的兴趣、爱好准备玩具、图书、图片等物品消除患儿在手术室中的紧张情绪。常规监测患儿脉搏氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心电图 (electrocardiogram)、心率(HR)、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)。麻醉诱导前首先引导患儿接触并熟悉麻醉面罩，调节七氟烷浓度为8%，使小儿的呼吸回路充满七氟烷，同时调节氧气流量为6 L/min。将麻醉面罩扣于其口鼻部，并嘱患儿采用吹气球等方法进行深呼吸，为确保麻醉诱导顺利进行，不合作患儿予以适度约束。待患儿睫毛反射完全消失后，调节七氟烷浓度为3%并手动控制呼吸，同时护理人员建立静脉通路，而后由静脉依次注射地塞米松0.2 mg/kg，阿托品0.2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。1 min后根据体重选择合适型号喉罩置入(喉罩选择标准：5～10 kg用1.5号；10～20 kg用2号；20～30 kg用2.5号喉罩；)，确定置入位置良好，连接麻醉机进行控制呼吸，设置潮气量为10 ml/kg，呼吸频率为14 次/min，并调节七氟烷吸入浓度，术中维持目标BIS值为50。于成功建立静脉通路后即刻右美托咪定组 (D组)静脉泵注含1 μg/kg右旋美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248)的0.9%氯化钠溶液稀释液10 ml，泵注时间为15 min；咪达唑仑组(M组)于相同时间点，同样泵速静脉泵注含 0.05 mg/kg 咪达唑仑(江苏恩华药业集团有限公司，国药准字：H10980025)的0.9%氯化钠溶液稀释液10 ml。术中气腹压力设置为9 mm Hg，于开始关闭脐环时患儿停止吸入七氟烷。待患儿神志清楚，自主呼吸恢复(gt;12次/min)，咳嗽、吞咽反射恢复，吸入空气5 min血氧饱和度≥95%时拔除喉罩，送入麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)观察，评估患儿Steward苏醒评分为6分时转出PACU。

1.3 观察项目

1.3.1 2组患儿各时点血流动力学比较：记录2组患儿术前1 d(T0)基础MAP、HR、麻醉诱导前即刻(T1)、成功建立气腹后(T2)、拔除喉罩即刻(T3)、转出恢复室即刻(T4)的MAP和HR。

1.3.2 术后躁动发生率及小儿麻醉苏醒期躁动量表评估、镇静、镇痛评分比较：于入恢复室即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)观察患儿躁动发生情况、进行小儿麻醉苏醒期躁动量表(PEAD)、镇静、镇痛评分评估。PEAD[13]；PAED gt;10分，认为发生术后躁动；Ramsay镇静评分标准：烦躁、不安静者为1分；安静合作为2分；嗜睡为3分；睡眠状态，但可唤醒为4分；呼唤反应迟钝为5分；深睡眠状态，且不可唤醒为6分。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度；FLACC镇痛评分通过患儿面部表情(face)、腿部活动(leg)、活动度(activity)、哭闹(cry)和可安慰度(consolability)五个方面进行综合评分。

1.3.3 2组患儿各时点应激反应指标比较：于术前1 d 空腹及术后4 h分别抽血6 ml，血糖(GLU)浓度采用生化法测定，皮质醇(Cor)及IL-6水平采用放免法测定。

1.3.4 麻醉效果：记录2组患儿麻醉时间(开始麻醉诱导至停止吸入七氟烷时间)、手术时间(切皮至缝皮结束时间)、苏醒时间(停止吸入七氟烷至拔除喉罩时间)和停留恢复室时间(拔除喉罩至出恢复室时间)。

2 结果

2.1 2组患儿各时点血流动力学指标比较 2组T1、T2、T3、T4 时MAP、 HR较T0升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)，2组间同时点比较，D组T2、T3、T4时MAP、HR均低于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

项目T0T1T2T3T4MAP(mmHg) D组57.62±4.9365.39±4.58*71.52±7.34*75.15±6.64*65.35±5.26* M组56.55±6.4467.68±5.12*79.42±4.24*#84.22±4.54*#80.43±5.37*#HR(次/min) D组86.65±10.3390.37±10.23*102.65±12.37*115.75±11.64*110.45±15.35* M组84.38±10.2696.62±10.03*119.55±11.53*#135.54±12.45*#130.46±12.43*#

注：与T0比较，*Plt;0.05；与D组比较，#Plt;0.05

2.2 2组患儿各时点躁动发生率及PEAD、镇静、镇痛评分比较 2组患儿随恢复时间延长躁动发生率及PEAD、镇痛FLACC评分均降低，T2、T3、T4较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点躁动发生率及PEAD、FLACC评分相比，M组高于 D组，差异有统计学意义(Plt;0.05)；Ramsay镇静评分比较：2组患儿Ramsay评分随时间延长而减小，T2、T3、T4 较T1降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)，同时点Ramsay评分比较，D组低于M组，但差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

表2 2组患儿各时点PEAD、躁动发生率、镇静、镇痛评分比较 n=40,分，

注：与T1比较，*Plt;0.05；与D组比较，#Plt;0.05

2.3 2组患儿不同时点应激反应指标比较 2组患儿与术前比较，GLU、Cor、IL-6水平均升高，差异有统计学意义(Plt;0.05)；与D组比较，D组T1 GLU、Cor、IL-6水平均降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

项目T0T1GLU(mmol/L) D组4.72±0.566.25±0.54* M组4.68±0.628.68±0.79*#Cor(pg/ml) D组106.63±57.28209.51±96.37* M组110.94±55.75295.72±87.28*#IL-6(pg/ml) D组34.55±13.37104.68±18.35* M组34.58±14.32154.54±16.87*#

注：与T0比较，*Plt;0.05；与D组比较，#Plt;0.05

2.4 2组患者麻醉时间、手术时间、苏醒时间和停留恢复室时间比较 麻醉时间、手术时间两组相比无无统计学差异(Pgt;0.05)，D组患儿苏醒时间和停留PACU时间短于M组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表4。

组别麻醉时间手术时间苏醒时间停留PACU时间D组35.82±9.5315.59±6.379.75±2.6411.50±3.18M组36.34±8.4716.64±4.3513.45±2.47*16.80±2.15*

注：与D组比较，*Plt;0.05

3 讨论

有研究报道，儿童焦虑程度与年龄呈一定程度的相关性：不同年龄的患儿，焦虑程度也不相同，年龄越小、全麻诱导期依从性越差，术前表现的焦虑程度也越高[14]。患儿的焦虑程度与其性格特征也具有相关性，不同性格特征的患儿在围术期所产生的应激反应和术后心理行为状况也有不同，患儿性格内向、高智商、适应能力差以及先前有过手术史等更容易出现应激反应高，术后苏醒期躁动。围术期维护小儿心理健康[15]，进行围术期心理保护成为国内外许多学者研究的课题，关注小儿围术期心理，可以使麻醉诱导更平稳，减少苏醒期躁动，降低心理创伤。艾森克个性问卷(Eysenck Personality Questionnaire，EPQ)是由内外倾向性(E)、情绪稳定性(N)和精神质(又称倔强性，P)、掩饰倾向(不真实性，L)组成。是一种操作简单而且具有较高的可信度和效度的心理个性测试表。每一维度可单独解释，也可与其他维度相结合作出解释。情绪(神经质)与植物神经系统中的交感神经系统的机能相联系，当机体处于应激状态时，蓝斑-交感-肾上腺髓质系统激活。应激状态时稳定型情绪的人应激反应轻微且缓慢，而且易恢复平静；而情绪型的人处于应激反应状态时表现为交感神经亢进，患者应激反应表现强烈且持续时间较长。情绪型患儿在进入手术室后常常很容易兴奋，自控能力差，容易敏感、警觉、激动，易出现较高焦虑情绪，从而变得紧张焦虑，应激反应强烈、持续时较长，且不容易恢复平静。在围术期情绪型患儿出现的焦虑、紧张、易怒，敏感多疑等高焦虑情绪与其心理特性具有密切相关性；在手术室内这类患儿可能不配合，会出现肢体反抗，甚至破坏性行为。本研究结果提示：2组患儿T1 MAP、HR均高于T0，结果提示情绪型患儿术前焦虑明显，应激反应强烈。因此在围术期对情绪型患儿根据其心理性格特点，采取适当的干预措施，以减轻应激反应和术后心理保护。

综上所述，根据情绪型患儿的心理特征，术前采取适当的心理疏导，围麻醉期应用右美托咪定可维持血流动力学稳定，降低应激反应，缓解苏醒期躁动，从而减少术后适应不良现象的发生，降低并发症发生率、缩短住院时间，快速康复，提高患儿家长满意度，为小儿麻醉术后促进康复计划提供安全有效的麻醉方案。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.22.011

项目来源：河北省张家口市科学技术研究指导计划项目(编号：1521024D)

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院麻醉科(樊娟、李福龙)，小儿外科(李爱军)

R 971.2

A

1002-7386(2017)22-3408-05

2017-05-16)