如何预防总额控制下的医疗费用向个人自费转移

袁一菡 曾乔林 曾子芮

（1四川省医疗卫生服务指导中心 成都 610041；2四川省人力资源和社会保障厅 成都 610041；3四川农业大学 成都 611130）

如何预防总额控制下的医疗费用向个人自费转移

袁一菡1曾乔林2曾子芮3

（1四川省医疗卫生服务指导中心 成都 610041；2四川省人力资源和社会保障厅 成都 610041；3四川农业大学 成都 611130）

本文以总额控制付费制度下参保病人住院费用报销情况为依据，分析了总额控制下的医疗费用向个人自费转移的具体表现以及产生的原因，提出解决总额控制下医疗费用向个人自费转移的办法。

总额控制；医疗费用；个人自费转移 ；预防办法

基本医疗保险付费总额控制是实现“以收定支、收支平衡”原则的重要举措，对控制定点医疗机构医疗费用过快增长有釜底抽薪之效。但为了实现“结余归己”，医院采取很多“对策”：偷工减料、推诿病人、把医疗费用转移给患者等。如何解决总额控制下医疗费用向个人自费转移，应成为医疗保险经办机构研究的课题。

1 资料与方法

本研究数据来源于参加城镇职工基本医疗保险的参保病人，因前置胎盘出血和分娩在四川省某三级甲等医院住院后的医疗费用报销数据，数据收集时间为2016年8月9日至10月19日。调研采取访谈、查看病历和费用清单相结合的方式。调查数据采用Excle软件建立数据表格进行统计分析。

2 基本情况

2.1 调研统筹地区城镇职工基本医疗保险支付政策

2.1.1本调研统筹地区实行的是住院费用指标和总额双控制结算办法。理论上是单元付费和总额预付制的结合。住院费用指标主要有两个：年次均统筹基金支付标准和年重复住院率标准。支付定点医疗机构费用结算方式实行按月预付，年终总决算。参保病人在定点医疗机构的住院费用仍然以按项目付费的方式进行结算。

2.1.2本调研统筹地区城镇职工基本医疗保险住院费用报销标准。城镇职工基本医疗保险统筹基金支付计算公式为：城镇职工基本医保统筹基金支付额=（住院总费用-起付线-自费费用-乙类药品和部分支付诊疗项目费用×20%）×（75%+实足年龄×0.2%）。其中三级医院起付线为800元，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，起付线逐次降低100元，最低不低于160元。

2.2 调研地区住院收费和报销情况

调研中发现的医院多收费、报销与医保政策不符、多收费和不按医保政策报销的情况见表1-表3。

据表4数据可以看出，参保病人住院费用实际报销与按政策收费报销相比，少报销8188.07元，加上住院期间在门诊缴费的1520元，如果在住院费里收取，按医保政策可以报销807.04元，共少报销8995.11元。本应由医保基金或医院承担的费用转嫁到参保病人身上，住院平均实际报销比例只有48.69%，个人负担较重。如果完全执行医保政策和物价政策，个人平均实际报销比例可以达到67.56%，与医保制度设计吻合。

3 结果与分析

3.1 总额控制下的医疗费用向个人自费转移的具体表现

具体表现有：收取物价部门规定不能另外收费的项目且作为自费不予报销、超标准收费且作为自费不予报销、甲类药品和诊疗服务设施项目视为自费不予报销、乙类药品和诊疗服务设施项目视为自费不予报销、甲类诊疗服务设施项目按乙类报销、床位费支付标准低于医保规定标准、住院费用在门诊缴费等。

表1 医院多收费情况 （单位：元）

表2 报销与医保政策不符情况 （单位：次、元）

表3 多收费和不按医保政策报销情况（单位：元、%）

3.2 总额控制下的医疗费用向个人自费转移的原因

3.2.1 经济利益驱使。定点医疗机构的收入与医护人员的工资、奖金直接挂钩，实行总额控制后，定点医疗机构在医保获得的收入是固定的，要增加本单位的经济收入，只能在参保人员自费和将本来应该由医保支付的费用转嫁到参保人员身上下功夫。

3.2.2 信息不对称。由于医疗技术和信息的垄断性，参保人员不完全了解目前的物价政策、医保政策和疾病诊疗规范，对那些属于医保药品目录和诊疗服务设施项目中的甲类、乙类和自费项目就更不清楚，很难对医院形成群众监督机制。

3.2.3 医疗服务的特殊性。诊治疾病医疗费用的多少完全取决于医生的诊疗行为。医疗技术复杂，疾病诊治方案、手段众多，可选药品范围很广，医疗耗材费用弹性极大。对同一病例采用不同的治疗方案、诊疗手段、药品和耗材，产生的医疗费用的差异会很大。

3.2.4 患者的畏惧心理。病人及其家属怕得罪医务人员，担心住院期间或再住院时医护人员对病人的诊治不利，即使发现疑问，也是敢怒不敢言。

表4 实际报销与按政策收费报销对比情况 （单位：元）

4 建议

4.1 深化付费方式改革

充分发挥医保的基础性作用，建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，发挥“结余留用、合理超支分担”的激励约束和风险分担机制的作用。结合基金预算管理，完善总额控制办法，探索总额控制与点数法的结合应用，实行按病种、按人头、按床日等多元复合式医保支付方式。

4.2 完善定点医疗机构服务协议

将全额自费率（自费费用占住院费用总额比例）和平均个人自付比例（含自费）控制指标纳入定点服务协议。一般二级及以上医疗机构全额自费率可以考虑在5%-10%之间，城镇职工基本医疗保险平均个人自付比例（含自费）可以考虑在20%-30%之间，两者都要根据各定点医疗机构的级别和特色适当增减，全额自费率和平均个人自付比例每个指标每超过控制标准1%，就要扣定点医疗机构医疗费用总额的0.5%。

4.3 严格执行医保监管制度

全面推行医保智能监控工作，实现医疗费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变。将对医疗机构的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，将监管考核结果向社会公布。

同时，医保监管要做到制度化、规范化。住院医疗管理要做到“一跟踪、两核对”“一跟踪”是指病人诊治过程的跟踪监督，“两核对”是指病人入院时的人证核对和出院时的费用核对，对诊治和收费进行全过程分析监督。精细化审核医疗费用，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人住院病历、费用清单进行审核，除要做到医嘱、检查检验报告单、费用清单三者一致外，还要审核收费价格、医保药品目录和诊疗服务设施项目执行情况。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例，按同期住院医疗费用总额，同比例折算出违规费用总额后不予支付。认为实施总额控制付费制度后，医保经办机构不再对定点医疗机构的医疗费用进行审核的观点是完全错误的，既是对医保工作的不负责任，更是对参保人员的不负责任。

4.4 严格定点医疗机构考核奖惩机制

对定点医疗机构的考核办法坚持两个结合，即定期检查与不定期抽查相结合，日常管理与年度考核相结合。严格将考核结果与医保基金支付挂钩，与定点医疗机构退出机制和等级信用挂钩。对定点医疗机构实行动态管理、末位淘汰机制，破除定点医疗机构“终身制”。严格执行定点医疗机构分级管理制度，依据定点医疗机构执行医保政策、物价政策和履行《协议》情况，将其评定为AAA、AA、A和无等级四个级别，把评定结果通过当地媒体向社会公布，并依据不同级别提出不同的管理措施，预留不同数额的周转费用。

4.5 完善信息系统和结算项目库

建立联通统筹地区内定点医疗机构的医疗费用实时交易系统和医疗费用审核结算系统，与基金财务系统对接，实现从定点医疗机构申报到医疗费用审核、结算、支付和监管的系统化和计算机化。同时不断细化医保结算项目，建立或采用的标准代码有疾病分类库、药品代码库（细分到商品名、剂型、规格及生产厂商）、诊疗项目库、医用材料库、手术代码库、临床科室代码库、医师代码库，使医保支付从“笼统账”变为“明白账”，为开展费用审核监管创造有利条件，实现精确管理。既可以防止医疗机构将本应该由医保支付的不按规定纳入医保支付范围，又可以防止将非医保支付的纳入医保支付，杜绝不合理支付。

4.6 建立定点医疗机构座谈会制度

医保经办机构应与定点医疗机构建立互相沟通的“合作博弈”关系。通过召开定点医疗机构座谈会，定期通报反馈各项指标执行情况，分析存在问题的原因，探讨解决问题的措施，双方互相理解，形成合力，共同做好医保服务工作。

4.7 加强医保经办队伍的建设

医保政策、医学知识和物价政策是不断更新的，需要医保经办人员和医院相关人员加强学习，不断提高自身素质和医保经办能力，为做好医保经办管理工作奠定坚实基础。

4.8 加大政策宣传力度

使广大参保人员充分了解医保政策和就医的各项规定，加强对定点医疗机构服务行为的监督。

付费制度改革是一个不断发展、完善、博弈的过程，也是一个漫长的过程，不可能一蹴而就，一劳永逸。特别是如何将各种付费方式做实，使医疗费用既得到实质性的调控，又能最大限度地满足参保人员的基本医疗需求和确保医疗服务质量，值得我们深入研究。

[1]四川省劳动和社会保障厅等.关于印发《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》的通知[Z].2000.

[2]四川省人力资源和社会保障厅.四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）[Z].2010.

[3]成都市物价局,成都市卫生局.成都市医疗服务价格（试行）[Z].2003.

[4]成都市物价局,成都市卫生局.成都市修订部分医疗服务价格(一)的通知[Z].2004.

[5]成都市物价局,成都市卫生局.关于修订成都市部分医疗服务价格(二)的通知[Z].2005.

[6]成都市物价局,成都市卫生局.关于修订成都市部分医疗服务价格(三)的通知[Z].2005.

[7]成都市物价局,成都市卫生局.关于修订成都市部分医疗服务价格(四)的通知[Z].2005.

[8]成都市物价局,成都市卫生局.关于规范修订成都市部分医疗服务价格的通知[Z].2006.

[9]成都市物价局,成都市卫生局.关于印发成都市医疗服务新增和修订项目价格的通知[Z].2008.

[10]成都市物价局,成都市卫生局.关于调整住院床位费收费标准的通知[Z].2010.

[11]成都市发展改革委,成都市卫生局.关于修订成都市部分医疗服务项目及价格的通知[Z].2011.

牢固树立医保成本意识。包括医保在内的社会保障成本，不是单纯涉及基金预算平衡的部门经济学概念，而是关系到社会总负担和经济发展动力的重要平衡指标。近年来，随着社会保障的快速发展并成为广大国民重要的权益，出现了一种极具危害的社会现象：只求保障不计负担；只关注服务补偿不考虑支付成本。与一边倒的公众舆论相对应的是日益沉重的企业和财政社会福利负担。只有医保成本成为社会公众重要关切，医保付费机制的探索和作用发挥才能取得广泛共识。

确立总额控制和结构调整并重的指导方针。医保基金预算管理，关系社会负担的总体平衡和长期平衡、地区部门间的利益调整和相关领域的制度衔接。确立以医保成本管理为核心的总额控制与结构调整并重的基本方针，有利于实现相关领域的综合配套改革和机制协同。

加快医保统筹，探索谈判机制。没有一定数量级的医保消费和基金集聚，连总额控制都做不到，更谈不上结构调整。而有了足够的医保资源能量，不会谈判，也只是跟着患者后面去埋单。

实施真正符合基金预算管理的全口径总额控制。至少在一个统筹地区内，总额控制是预算意义上全口径基金支出总量，而不是按不同管理层次（市级统筹下的区县）和分险种（职工与居民、住院与门诊、基本与大病等）确定的总额控制。

——摘自陈金甫《医保成本论：总额控制重在资源成本管理——兼谈付费机制在资源配置中的作用》（《中国医疗保险》2013年第12期）

How to Prevent the Transfer of Medical Expenses to Individuals under the Total Amount Control

Yuan Yihan1, Zeng Qiaolin2, Zeng Zirui3(1Health Service Guidance Center of Sichuan Province,Chengdu, 610041;2Sichuan Provincial Human Resources and Social Security Department, Chengdu, 610041;3Sichuan Agricultural University, Chengdu, 611130)

Based on the reimbursement of hospitalization expenses of insured patients under the total amount control, this paper analyzes the specific manifestations and causes of medical expenses transfer to individuals, and puts forward some solutions.

total amount control, medical treatment charge, transfer of fees to individuals, prevention measures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-52-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.016

2017-3-22

袁一菡，四川省医疗卫生服务指导中心会计，主要研究方向：医疗保险，医药卫生体制改革，医院管理。