云南省建立长期照护保险体系的思考

易守宽 张庆才

（1云南财经大学劳动与社会保障研究中心 昆明 650221；2云南省医疗保险研究会 昆明 650200）

云南省建立长期照护保险体系的思考

易守宽1张庆才2

（1云南财经大学劳动与社会保障研究中心 昆明 650221；2云南省医疗保险研究会 昆明 650200）

目前，云南省失能老人已达到57万，平均4名老人中就有1名失能人员。为了积极应对老龄化带来的冲击，建立老年人长期照护保险体系已成为当务之急。建立长期照护保险应遵循社会保险的基本原理、基本原则，如参保机会公平原则、以基本保险为主体的多层次原则、责任分担原则、保基本的原则，等等。

失能老人；长期照护保险；云南省

据《中国城乡老年人口状况追踪调查》统计，在我国，有4031万属于完全不能自理和部分不能自理的老人。调查显示，失能老人的照护需求将呈现出日益增加和多样化趋势。人力资源社会保障部顺应时代要求，于2016年7月选择15个城市开展长期照护保险制度试点，探索以社会互助共济的方式筹集资金，为长期失能人员提供基本生活照料和与基本生活相关的医疗护理。笔者认为，这项试点是对我国社会保险制度的一项新的理论与实践相结合的探索，具有理论创新、制度创新的意义。云南也面临着老龄化和老年人口失能的挑战。所以，对云南省老年人长期照护保险体系的研究也应该提上日程，为下一步建立照护保险制度奠定理论基础和思想基础。

1 云南省失能老人概况

1.1 基本情况

截止到2015年底，云南省已有65岁以上人口422万人。其中，失能老人约57万人。分析失能老年人群的性别结构，男性有277020人，占老年人口总数的48.60%；女性有292980人，占老年人口总数的51.4%。在65岁及以上失能老年人群中，80岁及以上的有283290人，占老年人口总数的49.70%。文化程度方面，小学及以下的有393870人，占69.1%。丧偶的老年人有151050人，占26.5%。独立居住的失能老人有191520户，占33.55%，夫妻同住的占4.94%，失能老年人空巢家庭有79800户，占14%。从经济社会发展现状看，云南省总体步入工业化、城镇化，但出现了“未富先老”的情况，老年人口占全省总人口的比例不断上升，如表1所示。

由表1可见，云南省60岁以上老年人口所占比例呈不断上升趋势。值得关注的是，失能老人的经济状况普遍较差，主要原因在于劳动能力减弱、经济来源减少和体弱多病。其中，从企业退休的老年人其主要经济来源是养老金，因退休早，养老金偏低。其他经济来源主要是子女资助、年轻时的积蓄。城乡居民中的老年失能人员主要经济来源为城乡居民养老金，平均每月为60元-200元。失能老人中患有慢性病的占95%以上。

1.2 日常生活自理能力

笔者对昆明地区4家养老机构、1517名老人的日常生活自理能力进行了调查，结果如表2所示。

从日常活动能力来看，受损能力最严重的是做饭，有66.88%的失能老年人“做不了”；其次为洗衣服，有55.06%的失能老年人不能独自洗衣服。大部分老年人的基本生活不能自理。

表1 云南省60岁以上老年人口所占比例表

表2 昆明地区部分老人基本生活自理能力调查情况

1.3 失能老人长期照护需求

目前，云南省失能半失能老人呈现基数大、增长快、空巢多、贫困面广等特点。其中，每4位老年人中就有一个失能或半失能老人。同时，失能老人的照护需求呈现多样化趋势。

调查显示，失能、半失能老年人在日常生活、休闲娱乐、医疗护理和精神心理健康等方面都需要加强关注，照护需求呈现多样化。因此，我国应加快建立长期照护保险制度，发展社会养老事业，提升失能老人长期照护质量。在建立基本照护保险制度的同时，鼓励商业保险公司针对云南老年人收入水平、意外发生几率及老年疾病、护理特点等，开发老年人商业综合护理保险产品，提供分层分类护理服务，并为养老机构提供老年人意外伤害保险，扩大老年人保险范围。

2 云南省长期照护保险体系的构建

国家主管部门出台的长期照护保险试点文件，对制度目标、基本原则、筹资等均有指导性意见。已经开展试点的地区也有探索。笔者从社会保险的基本原理、基本原则出发，谈谈建立长期照护保险制度的几点思考。

2.1 长期照护保险制度目标

长期照护保险制度的目标是为云南省失能老人提供综合性的长期照护，包括生活起居、与基本生活相关的医疗护理以及精神健康等方面，主要是生理和心理方面的长期照护，保证失能、失智老人的基本生活能够得到照顾，基本身体机能能够得以维持或恢复，使其能够有尊严的生活。

2.2 .长期照护的基本原则

首先应坚持公平公正原则。即确保公民参加长期照护保险制度的机会公平。依据长期照护保险跟从基本医疗保险的原则，所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民都有权利参加长期照护保险。我国基本医疗保险已经实现全民覆盖，全民都应该参加长期照护保险，这既是维护公民合法权益的要求，也是发挥社会保险大数法则效应、增强制度抵御风险能力的需要。为此，应实行强制性参保原则，防止逆向选择。这里所说的强制性参保原则，是社会保险的一项重要原则，目的是维护公民人人享有公平参保的权益。对于经济困难、缴纳不起保险费的弱势群体，要像基本医疗保险那样，由政府资助其参保。

其次应坚持以基本保险为主体的多层次原则。多层次是社会保险法规定的社会保险的基本原则之一，其中基本保险一定要由政府举办，以确保人人公平享有，补充保险由市场来办，以满足不同层次的保障需求。这里之所以强调基本保险由政府举办，是为了保证基本制度的公平性和普惠性，让经济困难的穷人也能参加基本保险。否则，如果仅有以营利为目的的商业补充保险，广大最需要保障的低收入人群将会因经济困难而被拒之门外，违背社会保险制度建设初衷。因此，我们要建立的长护保险制度，应该是以基本保险制度为主体、多种形式补充保险共同发展的制度体系。在补充保险中，商业长护保险应成为主要发展层次。

第三是应坚持多渠道筹资机制。这是制度可持续的物质基础。借鉴基本养老、基本医疗保险制度筹资模式，建立长期照护保险制度，从设计开始，就应当实行政府、单位、个人和社会捐助等多渠道筹资机制。要从责任分担（或共担）的社会保险原则出发，强化个人责任，并形成政府与个人、单位与个人的合理分担机制。笔者了解到，江苏南通市、江苏荆门市等试点城市已经建立起包括个人缴费在内的多渠道筹资机制，是令人可喜的、符合社会保险法要求的探索。

第四是应坚持保基本的原则。在保障水平上，从低水平起步，才能走出稳中求进之路。在保障对象上，宜按照从窄到宽的渐进步骤，先将重度失能（完全失能）人员的照护费用纳入基金支付范围，再视基金承受能力，确定半失能人员的纳入步骤。

第五是应坚持因地制宜的原则。云南省位于我国西部地区，经济不发达，且区域经济发展不均衡，在制定长期照护保险制度时应按照“因地制宜”的原则，根据地区经济发展状况，整体综合考虑，按照渐进的原则适度调整。

2.3 长期照护的实施步骤

云南省在建立长期照护保险制度过程中，需要试点突破，形成符合国家基本原则和本地实际的照护模式。建议首选昆明开展试点，根据具体情况再扩大到玉溪、曲靖等周边地区。在此基础上向全省推开。

参照外省一些城市的做法，现将试点内容表述如下：

2.3.1 试点范围、基金筹集标准及方式

（1）试点范围

照护保险试点参保对象为昆明市基本医疗保险参保人员，包括职工基本医保和城乡居民基本医保参保人员。

（2）基金筹集标准

在照护保险建立初期，可按照昆明市城镇居民人均可支配收入的1‰左右确定（2015年昆明市城镇常住居民人均可支配收入33955元），筹集标准暂定为300元/人·年，其中政府补助每人120元（40%）、个人缴纳每人90元（30%）、医保统筹基金筹集每人90元（30%）。基金的筹集可以随人均收入和生活水平的提高由政府适时调整，逐步提高政府补助、个人缴费在筹资总额中的比重。

（3）基金筹集方式

照护保险制度基金的筹集可按年度一次性缴纳。对于参加城镇职工医保的人员可由市医疗保险经办机构从个人医保账户中划拨，参加居民医疗保险的在缴纳居民基本医疗保险费时，未成年人以及在校学生可以少缴或不缴，城镇最低生活保障和伤残人员等困难群体由政府资助参保。

资金的筹集方式可在每年年初按照参加照护保险的居民医保和职工医保人数分别从职工医保统筹基金和居民医保统筹基金筹集作为医保统筹基金。市财政于每年年初一次性划入政府财政补助部分。

照护保险基金应实行多渠道筹集方式，扩宽资金筹集渠道，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。将福利公益基金纳入资金筹集范围，保证资金来源。

2.3.2 保险待遇

（1）享受保险待遇条件

对于因年老、疾病、伤残导致失能的老人，对于通过治疗能够恢复基本身体机能的，经过6个月以上的治疗，符合《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)重度失能标准，生活不能自理、需要长期照护的参保人员，享受照护保险待遇。同时，逐步扩大保险覆盖人群，适时将中度失智、失能老人纳入保障范围。

（2）待遇保障范围

参保人员发生的的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付。同时必须接受定点服务机构的照护，超出标准范围内的服务费用按比例报销。

（3）待遇保障标准

符合享受待遇条件的人员，属于照护保险支付范围及支付标准以内的费用，不设起付线，由照护保险基金按比例支付，此项标准由照护保险经办机构给予评定。

2.3.3 结算办法和流程

下面以照护服务机构为例进行分析。

（1）结算标准

对于符合规定标准的照护费用，实行床日包干管理，按床日定额结算，床日费标准目前暂定为70元(可按医院、护理院、养老院分档)。定点照护服务机构应根据为被照护对象提供的服务确定照护费用，不得违反规定提高服务标准和服务费用。参保人员享受照护保险待遇的，按标准给予报销，在支付标准范围内结算。

（2）结算流程

参保人员凭本人社会保障卡接受定点照护服务机构照护服务，照护服务终结后，照护服务费用通过社会保障卡联网结算。照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构；应由照护保险基金支付的费用，由照护保险经办机构与定点照护服务机构按月结算。

照护保险经办机构应严格审核定点照护服务机构发生的照护服务费用和服务质量。不符合规定的，照护保险基金不予支付；符合规定的，可预留一定比例的服务质量保证金，于年终考核结算。

2.3.4 定点照护服务机构管理

（1）协议管理

照护保险经办机构与定点服务机构应该明确双方的权利、义务、约定的服务范围，与相关机构人员实行协议管理，签订相关的服务协议。

（2）退出机制

照护服务机构违反照护保险服务协议，造成照护保险基金损失的，由照护保险经办机构根据国家有关规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金。同时按情节轻重责令改正或限期整改、暂停照护保险服务、解除照护保险服务协议；情节严重的，取消定点资格，并按有关规定依法予以处罚。

3 相关措施及建议

建立长期照护保险制度，是一项系统工程，是一项制度创新。需要发挥各方面的积极性，形成共建共享合力。

3.1 发挥政府与市场（社会）两个积极性

在建立长期照护保险制度中，既要发挥政府的主导作用，又要充分发挥市场和社会的作用。例如，政府应重视非营利组织的重要作用，大力扶植和培养非营利组织；从尊重失能老人的感情和生活习惯出发，注重发挥家庭照护的基础作用，从支付政策上支持家庭照护的发展（包括邻居、失能老人的同事等）；加强照护人才队伍建设，培养培训数以万计的照护人员，包括建立稳定的培养培训制度、持证上岗制度、专业技术职务晋升制度和新酬制度、奖励制度，等等。

3.2 加强对基础性数据的追踪调查和统计分析

在构建长期照护保险制度时，应关注相关基础性数据的重要性，做好相关规划工作，对老年人的健康状况和生活自理能力进行追踪调查；对老年人的慢性疾病情况、平均每年的医疗费用、不同失能老人的长期护理需求等做好统计分析，为科学界定长期照护保险费率，设计切实可行的筹资机制奠定坚实的基础。

3.3 实现建立制度与经济社会发展的互动

“十三五”期间，云南经济的加快发展为长期照护保险制度的发展提供物质基础，长期照护保险的有效运行也会反过来促进经济的发展。按照云南现有的失能和半失能人数，以3名失能人员配备1名服务人员计算，云南可安置近20万人实现就业。但是，要实现这个目标，培训是关键环节。这就要求社保机构、教育培训机构、就业服务机构加强互动，做好衔接，形成合力，才能实现长期照护保险与经济社会发展相互促进的良好局面。

[1]戴卫东.长期护理保险：理论、制度、改革与发展[M].北京：经济科学出版社，2014.

[2]刘金涛.老年人长期照护保险制度研究[M].北京：科学出版社，2014.

[3]施巍巍.发达国家老年人长期照护制度研究[M].北京：知识产权出版社，2012.

[4]王凯.德国长期照护保险制度概述及对我国的启示[J].科技经济市场，2015（7）：92－94.

[5]唐钧.失能老人护理补贴制度研究[J].江苏社会科学，2014（2）：75－82.

（责任编辑：李晓楠）

Thoughts on Establishing Long-term Care Insurance System in Yunnan

Yi Shoukuan1,Zhang Qingcai2(1Research Center of Labor and Social Security, Yunnan University of Finance and Economics, Kunming,650221;2Yunnan Medical Insurance Research Association, Kunming, 650200)

At present, the disabled elderly in Yunnan has reached 570 thousand, with an average of 1 disabled person out of 4 elderly. In order to cope with the impact of aging, the establishment of long-term care insurance system for the elderly has become an urgent task. The establishment of long-term care insurance should follow the basic principles of social insurance, such as the principle of shared responsibility and opportunity equity,etc..

disabled elderly, long-term care insurance, Yunnan Province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-44-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.014

2017-6-27

易守宽，云南省政府参事，云南财经大学劳动与社会保障研究中心主任，教授，硕士生导师，主要研究方向：社会保障。