超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折病人手术中的应用

超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞在老年股骨颈骨折病人手术中的应用

王远彬刘盼盼雷湘宁黄爱群徐鹏

股神经; 股外侧皮神经; 股骨颈骨折; 喉罩; 自主呼吸

股骨颈骨折是老年人群下肢骨折常见疾病。目前股骨颈骨折手术多采用椎管内麻醉或全身麻醉,全身麻醉的插管反应、术中管理及术后拔管,对于老年病人的循环稳定影响较大,且病人多伴有退行性的脊柱病变和钙化增生,椎管穿刺也相对困难,且椎间隙变窄,易使阻滞平面增高,引起血流动力学紊乱,增加围手术期风险。较之传统的椎管内麻醉,外周神经阻滞具有术中病人生命体征平稳、对胃肠道功能无影响、 无脊髓麻醉后头痛及术后恶心呕吐,不需术后禁食等优点[1],对呼吸循环干扰小，镇痛效果好[2],随着超声技术的应用,区域神经阻滞麻醉也日渐广泛。本研究评估了超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻在老年股骨颈骨折病人手术的应用价值,为临床麻醉方法的选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择60例拟行单侧股骨颈骨折手术病人,年龄(70±4)岁;男27例，女33例；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级,排除有严重心脑血管疾病和麻醉手术禁忌证的病人。随机分为2组:A组采用股神经+股外侧皮神经阻滞复合喉罩全麻,C组采用单纯喉罩全麻,每组30例。2组病人的年龄、手术时间、体质量、ASA分级和出血量比较,差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入室后建立浅静脉通路,按常规监测血压(boold pressure,BP)、脉搏(pulse,P)、呼吸频率(respiration rate,RR)及血氧饱和度(oxygen saturation,SpO2),均鼻导管吸氧2 L/min。2组均采用常规喉罩全麻。以咪达唑仑0.01～0.03 mg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg诱导,术中保留自主呼吸,以1.5%～3%七氟醚吸入维持,术中若发现病人心率快 、血压上升、呼吸快(RR>20次/min)等镇痛不足的情况,即给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次追加镇痛。A组病人在术前30 min于超声定位下行股神经+股外侧皮神经阻滞,注射0.5%的罗哌卡因30 ml(股神经20 ml+股外侧皮神经10 ml),超声定位使股神经、股外侧皮神经可视化,并采用超声短轴平面内进针, C组病人术前不行神经阻滞。病人术毕进入麻醉后监测室(PACU)，待意识、通气、肌力和反射恢复后拔除喉罩, 如疼痛视觉模拟评分(VAS)≥3分,给予静脉注射舒芬太尼2.5 μg/次。2组病人术后均予静脉镇痛泵镇痛,镇痛配方:舒芬太尼100 μg+昂丹司琼10 mg+0.9%生理盐水共100 ml,病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA),2 ml/h,1.0 ml/次,闭锁时间为15 min,若VAS评分≥4分,给予静脉推注氟比洛芬酯50 mg。VAS评分是将疼痛的程度用 0至10共11个数字表示,0表示无痛,10代表最痛,病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分,无疼痛;3分以下,有轻微的疼痛,病人能忍受;4～6分:病人疼痛并影响睡眠,尚能忍受,应给予临床处置;7～10分:病人有渐强烈的疼痛,疼痛剧烈或难忍。

1.3 股神经+股外侧皮神经阻滞的方法 股神经阻滞:病人仰卧位,皮肤消毒,在腹股沟韧带中点下方放置高频线阵探头,获取股神经的短轴平面,可显示髂筋膜深面由内向外排列的股静脉(圆形无回声,可被探头压扁)、股动脉(圆形无回声,有搏动,不被探头压扁) 和股神经(外部高回声内部低回声,圆形或类圆形) 横断面超声图像,一旦确认股神经后,采用短轴平面内进针技术,回抽无血后,给予0.5%罗哌卡因20 ml,在神经的上、下多点注射,可见神经被局麻药液包绕;股外侧皮神经阻滞:皮肤消毒,在平髂前上棘处放置高频线阵探头,可获取股外侧皮神经的短轴平面,一旦确认股外侧皮神经,采用短轴平面内进针技术,回抽无血后,给予0.5%罗哌卡因10 ml,可见神经被局麻药液包绕[3]。

1.4 观察指标 记录麻醉前 (T1)、手术切皮时(T2)、骨膜剥离时(T3)、术毕(T4)、取出喉罩时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR);记录病人术后4、8、12 h的静息及运动状态下VAS评分;记录2组术中及在PACU的舒芬太尼用量、术后24 h内PCA中的舒芬太尼总用量;记录苏醒时间、拔管时间、离室时间及苏醒期躁动情况、胃肠蠕动恢复时间。

2 结果

2.1 2组病人在5个时点的HR及MAP比较 T1时点A组和C组的HR、MAP比较差异无统计学意义;T2、T3、T4及T5时点A组和C组的HR、MAP值比较,差异均有统计学意义(P<0.01),见表1、2。

2.3 2组病人术后VAS评分比较 A组与C组术后4 h、8 h、12 h静息和运动状态下的VAS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.01),见表3。

表1 2组病人HR的比较次/min,n=30)

注:与A组比较,**P<0.01

表2 2组病人 MAP的比较

注:与A组比较,**P<0.01

表3 3个时点的静息和运动状态VAS评分比较分,n=30)

注:与A组比较,**P<0.01

2.4 术后苏醒的情况比较 2组病人拔除喉罩的时间、清醒时间、苏醒期躁动及胃肠蠕动恢复时间比较,差异有统计学意义(P<0.01),见表4。

2.5 2组病人术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较 2组术中、PACU和术后24 h内舒芬太尼用量比较,差异均有统计学意义,见表5。

表4 2组病人术后苏醒的情况比较

注:与A组比较,**P<0.01

表5 术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较(,μg,n=30)

注:与A组比较,**P<0.01

2.6 不良反应的比较 2组病人均无任何神经损伤、局麻药毒性反应、术后肺部感染等麻醉和手术并发症的发生,所有病人均治愈出院。

3 讨论

目前股骨颈骨折手术多采用椎管内麻醉或全身麻醉, 但高龄病人多伴有心脑血管和呼吸系统疾病，全身麻醉引起的插管反应、术中管理、术毕拔管,对老年病人的循环稳定影响大。而椎管内麻醉同样存在一些问题,老年病人多伴有退行性的脊柱病变，如强直、侧弯等情况,穿刺也相对困难,且椎间隙变窄,局麻药易向头侧扩散,使阻滞平面增高,引起血流动力学紊乱, 甚至引起严重的心血管事件。国内报道,6000例择期手术病人中心肌缺血发生率为 7.43%[4]。而老年病人,术前常使用阿司匹林、肝素钠等抗凝药，也使椎管内麻醉及后路腰丛区域阻滞的应用受到影响。因此,对于维持循环稳定具有重要意义的病人,如老年、有心血管疾病或低血容量的病人，选择外周神经阻滞麻醉方式更为适宜[5]。

本研究结果提示，超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻应用于股骨颈骨折切开复位内固定手术的麻醉效果满意,且术中循环较稳定,对机体影响小,术后镇痛时间长。与椎管内麻醉比,股神经联合股外侧皮神经阻滞不需要摆特殊体位,无需担心病人的凝血功能问题及围术期的抗凝治疗,操作更简单、安全;同时有目的的患肢麻醉,病人术后舒适度高,且股神经阻滞可使一侧的血管扩张, 从而改善该侧的血液循环,减少血栓发生[6];与常规全身麻醉比,股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸全麻麻醉药使用明显减少,围麻醉期循环稳定,且保留病人自主呼吸，对肺功能影响小,病人苏醒快,苏醒质量高,术后镇痛效果好。

本研究采用超声显像定位技术，不仅可以准确定位,还可实时观察目标神经的局部结构、穿刺针的行进路线和方向,以及局麻药的扩散, 避免损伤神经组织, 更无需病人表达异感,病人感觉舒适。因其无创性和可视性等优点,为其在神经阻滞中的应用创造了条件,显著提高了成功率,减少了并发症,给临床麻醉与疼痛治疗带来便利。超声引导下神经阻滞的成功率明显高于非超声引导下的神经阻滞,也高于神经刺激仪引导的神经阻滞[7],本研究未出现神经损伤、血肿等不良反应,说明超声引导行股神经、股外侧皮神经阻滞是安全的。

超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷浅全麻用于老年股骨颈骨折切开复位内固定手术的麻醉方法,从神经分布支配而言,股骨颈骨折切开复位内固定手术范围主要涉及股神经和股外侧皮神经,但到剥离骨膜时超出了股神经和股外侧皮神经支配范围,且该手术属于强制体位,手术体位摆放也给病人造成痛苦,因此复合喉罩七氟烷浅全麻,避免了此类手术中神经阻滞的不足[8]。喉罩对喉头及气管的机械性刺激小,操作简单,麻醉诱导和恢复期对血流动力学影响轻微[9],同时本研究保留了自主呼吸,不影响老年病人的肺功能,加快了病人的苏醒时间。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药,对中枢神经和心血管毒性小, 用于下肢外周神经阻滞时作用时间可持续11～13 h。Magistris等[10]报道应用0.75%罗哌卡因30 ml行坐骨神经—股神经联合阻滞其镇痛持续时间可维持13.7 h,和本研究结果一样。

综上所述,超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻可应用于股骨颈骨折内固定手术,血流动力学稳定,对机体影响小,苏醒快,并发症少,禁忌证少,术后镇痛效果好,且麻醉操作简单、安全,病人舒适度高,尤其适用于某些凝血功能障碍，麻醉操作、管理存在困难的病人,可作为高危老年病人行股骨粗隆骨折内固定手术比较理想的麻醉方法。

[1] Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Study Group on Regional Anesthesia[J]. Anesth Analg, 1999, 88(4): 847-852.

[2] 赵霖霖,王爱忠,江伟.超声引导下肢神经阻滞联合喉罩下全麻用于全膝关节置换术的效果[J]. 中华麻醉学杂志,2011,31(2):150-153.

[3] 王爱忠,谢红,江伟.超声引导下的区域阻滞和深静脉穿刺置管[M]. 上海:上海科学技术出版社,2011:33.

[4] 陶炳东,张锦.围术期心肌缺血发生率的调查[J]. 中国医科大学学报,2008,37(1):112-113.

[5] 肖洁,王样瑞.腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床应用[J]. 国外医学麻醉学与复苏分册, 2005,26(2):91-94.

[6] 张昊华,张洪,周一新,等.全膝关节置换术围术期多模式镇痛方案的临床研究[J]. 中华骨科杂志, 2008,28(8):647-650.

[7] Gelfand HJ, Ouanes JP, Lesley MR, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2011, 23(2): 90-96.

[8] 徐宏伟,张兰,苏丽,等.腰丛-坐骨神经联合阻滞在高龄老年患者股骨上段骨折手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2008,24(5):403-405.

[9] 熊志添, 黄河山, 许学兵. 喉罩在麻醉和气道管理中的地位[J]. 中华麻醉学杂志, 2002, 22(8):508-512.

[10] Magistris L, Casati A, Albertin A, et al. Combined sciatic-femoral nerve block with 0.75% ropivacaine: effects of adding a systemically inactive dose of fentanyl[J]. Eur J Anaesthesiol, 2000,17(6): 348-353.

Applicationofultrasonicallyguidedlateralcutaneousnerveandfemoralnerveblockinelderlypatientswithfemoralneckfracture

WANGYuan-bin,LIUPan-pan,LEIXiang-ning,HUANGAi-qun,XUPeng.
DepartmentofAnesthesiology,TangxiaHospital,Dongguan523710,China

ObjectiveTo observe the clinical application of femoral nerve and lateral cutaneous nerve block guided by ultrasound combined with shallow sevoflurane anesthesia by laryngeal mask in elderly patients with femoral neck fracture, and to evaluate the feasibility and safety of anesthesia method.MethodsSixty cases of elective surgical procedures, with the American Society of Anesthesiologists (ASA) grade Ⅰor Ⅱ, were randomly divided into observation group (group A) and control group (group C). Laryngeal mask general anesthesia in both groups was adopted. Patients in group A

lateral cutaneous nerve and femoral nerve block guided by ultrasound before operation additionally. Both groups received intravenous patient controlled analgesia (PCIA) and anesthesia monitoring therapy after operation(PACU). The dosage of sufentanil in the two groups during operation, PACU and postoperative PCIA within 24 h were compared. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) were recorded before anesthesia (T1), in surgery (T2), at the time of peeled off periosteum (T3), after surgery (T4) and at the time of removing the laryngeal mask (T5). The score of pain visual analogue scale (VAS) 4, 8 and 12 h after surgery was recorded. And the waking time, the time of the pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were compared between the two groups.ResultsThe differences in MAP and HR at T2, T3, T4, T5 were statistically significant between the two groups. VAS scores 4, 8 and 12 h after surgery were statistically different. The waking time, the time of pulling, and the recovery time of the gastrointestinal peristalsis were statistically different, and the dosage of diphenyanil in PACU and the 24 h after the surgery was statistically different between two groups.ConclusionsLateral cutaneous nerve combined with femoral nerve block guided by ultrasound is suitable for the elderly patients with femoral neck fracture, which can reduce the dosage of perioperative and postoperative opioid, and enhance the postoperative analgesia effect with high comfort and fewer complications.

femoral nerve; lateral femoral cutaneous nerve; femoral neck fracture; laryngeal mask; spontaneous respiration

523710 广东省东莞市，东莞市塘厦医院麻醉科

目的观察超声引导股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷保留自主呼吸浅全麻在老年股骨颈骨折病人手术中的临床应用,评估这一麻醉方法的可行性及安全性。方法60例择期手术的股骨颈骨折病人,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级, 随机均分为观察组(A组)和对照组(C组),2组均采用喉罩全身麻醉,A组于术前行超声引导股神经+股外侧皮神经阻滞,C组不阻滞。2组均行经静脉病人自控镇痛(PCIA),术毕进入麻醉后监测治疗室(PACU),比较2组术中及在PACU的舒芬太尼用量及术后24 h内PCIA中的舒芬太尼总用量;记录麻醉前 (T1)、手术切皮时(T2)、骨膜剥离时(T3)、术毕(T4)、 取出喉罩时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR);记录病人术后4、8、12 h的疼痛视觉模拟(VAS)评分;记录苏醒时间、拔管时间及苏醒期躁动情况、胃肠蠕动恢复时间并比较。结果2组T2、T3、T4、T5各时点 MAP、HR比较,差异均有统计学意义(P<0.01);术后4、8、12 h的静息和运动状态VAS评分比较,差异亦有统计学意义(P<0.01),A组术后镇痛效果好;2组病人拔除喉罩的时间、清醒时间、苏醒期躁动及胃肠蠕动恢复时间比较,差异有统计学意义(P<0.01);2组术中、PACU及术后24 h舒芬太尼的用量比较,差异均有统计学意义,A组舒芬太尼用量明显低于C组(P<0.01)。结论超声引导股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩七氟烷浅全麻用于行股骨颈骨折手术的老年病人,能减少围术期及术后阿片类镇痛药的用量,对病人循环、呼吸影响小,同时增强了术后镇痛效果,舒适度高,且操作简单安全,并发症少,可以在临床推广应用。

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.11.017

2016-12-07)