成人亚临床脑电图节律性放电3例并文献复习

赵德豪，沈 虹，徐 翔

(复旦大学附属华东医院 神经内科，上海 200040)

·病例报告·

成人亚临床脑电图节律性放电3例并文献复习

赵德豪，沈 虹，徐 翔

(复旦大学附属华东医院 神经内科，上海 200040)

癫痫；脑电描记术

1 临床资料

1.1例1， 女，65岁，主诉“反复头晕半年”于2017年6月入院，表现为头部外伤后出现反复起身、平躺后阵发性短阵强烈头晕伴视物旋转、恶心、呕吐，每次发作持续15秒左右，无胸闷、肢体无力、黑矇、听力减退、耳鸣等不适，入院后患者长期处于强迫体位，临床无抽搐发作、癫痫病史及癫痫家族史。入院后神经科查体无殊，头颅MRA发现左侧大脑前动脉轻度狭窄，Holter提示房性期前收缩10次，伴短阵房性心动过速1次，尿常规提示尿路感染(尿白细胞15～20个/HP)，余实验室及辅助检查均未见明显异常。24小时动态脑电图(electroencephalogram， EEG)发现10秒以上亚临床节律样放电10次，其中7次为典型发放(图1)，其中4次发生时患者在聊天，3次于浅睡眠期，另外3次为不典型发放，均为闭目休息中。临床诊断为良性位置性眩晕，经手法复位治疗后症状改善出院，随访1年无抽搐、癫痫样发作。

图165岁女性耳石症患者，与家人聊天中出现类似癫痫大发作样节律波，双侧颞部为著，持续约15秒，发作后立即出现基本节律而无一过性脑电平坦化

1.2例2， 女，23岁，主诉“疼痛刺激后发作性意识丧失半年余”于2016年6月入院，临床表现为反复剧烈下腹部疼痛刺激后立即出现意识丧失，每次持续1分钟左右后自行好转，无先兆、黑矇、胸闷、肢体抽搐、二便失禁、自伤行为及肢体无力，临床无抽搐发作、癫痫病史及癫痫家族史。入院后神经科查体无殊，心电图提示窦性心律不齐，尿常规提示尿路感染(尿白细

胞10～15个/HP)，余实验室及辅助检查均未见明显异常。24小时动态心电图发现10秒以上亚临床节律样放电4次，其中3次为典型发放， 1次为不典型发放(图2)，均为闭目休息中。临床诊断为反射性晕厥，未予药物治疗，嘱避免疼痛刺激，随访1.5年无抽搐、癫痫样发作。

图2 23岁女性反射性晕厥患者，闭目休息中出现非典型发作，表现为有一定节律、带切迹的delta波发放，持续约30秒

1.3例3， 男，78岁，主诉“3年内意识丧失4次”于2010年3月入院，临床表现为每次意识发作1～2分钟后自行好转，其中3次为解完小便后发作，1次无明显诱因，无胸闷、先兆、肢体抽搐、肢体无力、二便失禁、自伤行为，临床无抽搐发作、癫痫病史及癫痫家族史。入院后神经科查体发现双下肢腱反射低下，余查体无特殊，头颅MRI发现轻度脑萎缩及脑白质变性，Holter提示室上性异位搏动20次，心电图发现I度房室传导阻滞，余实验室及辅助检查均未见明显异常。24小时动态心电图发现10秒以上亚临床节律样放电5次，均为典型发放，其中3次为阅读报纸中，另外2次为浅睡眠期。临床诊断为晕厥，未予药物治疗，嘱避免膀胱过度充盈，随访2年无抽搐、癫痫样发作。

2 讨 论

成人亚临床脑电图节律性放电(SREDA)最早在1981年由Westmoreland和Klass描述[1]，典型放电以单发高波幅单向尖波或慢波开始，1至数秒钟后出现频率变快为0.5 Hz，接着1 Hz，继而频率增加为4～7 Hz持续、节律性正弦波样波形，通常放电持续时间为10秒至5分钟，平均放电时间为40～80秒，不典型为带切迹的delta频带持续发放。根据Wennberg等[2-3]的报道及后续分析，不典型发放既可在夜间睡眠又可在白天清醒中监测到。SREDA放电多数场合为突然结束，这种放电极其类似癫痫大发作，但放电过程不伴临床症状。既往认为出现频度为0.04%，多见于高龄者。Zumsteg等[4]运用低分辨率脑磁断层扫描术(LORETA)研究过度通气引起颅内血管收缩对典型SREDA发放的影响，认为其对过度通气较敏感且发放源于大脑后部尤其是顶叶皮层分水岭区域，同时Thomas等[5]运用颅脑单光子发射计算机断层成像术(SPECT)分析SREDA发放患者大脑血供发现其大脑颞枕部具一定程度的缺血、缺氧，以上均进一步得出了其与血管病、大脑一过性、慢性血供紊乱有一定关系。作为一种临床罕见的节律性脑电发放形式，目前相关研究偏少。因该脑电发放形式检出率过低，近年来研究多以个案报道为主，晕厥、短暂性一过性遗忘症、颞叶癫痫、特发性全身性癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血发作等疾病均有报道脑电图出现成人亚临床脑电图节律性放电现象[6-11]，同时还发现正常成年人中出现两侧同步SREDA发放，甚至Campbell等[12]发现在1例77岁的左侧大脑中动脉区脑梗死患者出现类似部分性癫痫发作的持续性右侧大脑中央区亚临床节律性放电，以及Dash等[13]描述了1例5岁伴有高热惊厥病史的全身强直阵挛性癫痫发作患者，发作间期出现颞顶区非典型亚临床节律性放电更是打破了学术界对SREDA近在成人中出现的既往认识。虽然Carson等[14]报道SREDA能够被劳拉西泮这一抗癫痫药物所抑制，但截至目前均认为其是与癫痫发作无关的良性脑电图放电现象，目前国内尚无相关病例及文献报道。

SREDA为一种罕见的以类似癫痫大发作样的脑电节律性发放为特征的脑电图形式，目前国内外研究较少，故各家检出率报道不一，差异颇大[8，15]。临床亚组分析中，Michel等[16]在一项较大样本老年患者常规脑电图研究中发现老年亚组SREDA检出率为1%。我院脑电图室自2009年7月开展24小时动态EEG检查工作，至2017年7月共收集1 102例患各类神经系统疾病患者EEG资料，其中发现SREDA现象仅3例，故检出率为0.27%，究其原因可能是各位研究者所选研究对象略有差异，Begum等[8]所开展的SREDA现象研究对象与我院目前脑电图室相关情况类似，即主要以具有神经系统各类型不同疾患脑电图为研究对象。深入分析3例患者临床特征皆与Begum等结果类似，即SREDA通常发生在一定程度的脑功能紊乱患者中，通过一定时间的随访，临床预后相对较好。3例具SREDA现象患者经随访均无明显癫痫发作，深度分析脑电图发现SREDA放电过程中背景alpha节律不消失、发作结束后立即出现基本节律，与癫痫大发作结束后短暂脑电图平坦化有明显不同，故SREDA与脑电图痫样放电造成临床肢体抽动发作有明显区别，尚不可认为是癫痫发作脑电图。3例中2例女性、1例男性，其中2例为老年，与既往认为多见于老年相符。但3例患者中除1例发现颅内动脉轻度狭窄外，余2例均无明确脑血管病，故SREDA与脑血管病相关性联系依据尚不足，故需进一步增加样本量来观察。从年龄上来看， 3例检出SREDA现象患者均为成年患者而无青春期、儿童患者，既往的个案报道中曾有发现，如Nagarajan等[17]曾报道过2例儿童脑电图SREDA发放并提出需进一步修改SREDA定义。而关于儿童是否有真正的亚临床节律性放电，目前国际尚无定论，因此儿童期SREDA现象需要进一步探究。

SREDA发作酷似癫痫大发作的脑电特征，既往资料反映其多见于发作性疾病，尽管成人亚临床脑电图节律性放电其临床意义未完全确定，但偏向良性的可能性较大，同时其与癫痫临床发作无任何关系[18]。3例患者中2例出现睡眠中SREDA发放，Fleming等[19]曾报道过1例48岁诊断为睡眠呼吸暂停患者出现少见的快动眼睡眠期不典型SREDA发放，结合既往有多位学者报道，因睡眠状态中患者本人无法描述症状与不适，故睡眠中的SREDA发放本身的鉴别、判读成为一个难题，尤其是SREDA需要与癫痫患者特别是特发性全身性癫痫及额叶癫痫睡眠中出现的亚临床痫样放电相鉴别。在今后的工作研究中，应该进一步着眼于睡眠中SREDA的判读和分析。进一步进行清醒与睡眠期对比研究，并可适当增加脑电图监测时间，如扩展至36～48小时后SREDA在清醒与睡眠期检出率对比研究。目前发现的3例中1例患者仅在清醒期出现脑电图亚临床节律样放电，回顾文献发现Carson等[14]报道的1例具SREDA现象患者，通过72小时的视频脑电监测，同时运用CDSA技术分析脑电波谱，发现SREDA在该患者清醒及睡眠中皆可监测到，同时发现夜间的成簇样发放时程更长。与目前脑电监测技术相比，监测时间更长，故目前该患者未在睡眠中发现亚临床节律样放电可能原因为监测时间偏短，进一步增加监测时间，如调整至36～48小时能否增加睡眠中检出率目前尚不得而知。

根据笔者多年脑电图判读经验，不典型SREDA由于表现为以大脑顶枕部为主delta节律发放，故尚需与另一种节律波即枕区间歇性节律性delta活动(OIRDA)相鉴别，OIRDA表现为一种局限于大脑后部枕区的节律性delta波发放，多数场合为2～3 Hz的暴发出现相当规则的或大体正弦波样的波形，常常由睁眼抑制或衰减，然而目前均认为其与癫痫相关性比较明确[20-21]。在临床脑电图判读工作中，可以发现OIRDA的delta波形较少带有切迹，且通常节律性发放时程较不典型SREDA明显短，但ORIDA间歇性节律性发放在脑电图监测中的频度要明显高于SREDA且波形节律性更强，故在临床工作中需在以上几点上注意鉴别。总而言之就临床工作而言，因既往有误诊为癫痫之病例报道[22]，故临床发现此类脑电图现象需高度警惕，勿导致误诊致患者不必需地长期服用抗癫痫药物。

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R742.1

A

1004-583X(2017)11-0989-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.018

赵德豪，Email：zdh246@hotmail.com

2017-07-20 编辑:王秋红