消化道早癌内镜黏膜下剥离术的配合及护理

田 慧，孙 畅，王 策

(河北医科大学第二医院 消化内科， 河北 石家庄 050017)

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消化道早癌内镜黏膜下剥离术的配合及护理

田 慧，孙 畅，王 策

(河北医科大学第二医院 消化内科， 河北 石家庄 050017)

随着内镜技术的快速发展和人们对消化道早癌的逐步认知，目前我国消化道早癌的检出率呈上升趋势，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)是治疗消化道早期癌及癌前病变的一种内镜微创治疗方法，通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道早期肿瘤的效果。本文探讨ESD治疗消化道早期癌及癌前病变的配合及护理方法，旨在不断提高内镜护理的专业化水平。

消化系统肿瘤;内镜黏膜下剥离术;护理

田慧，女，主管护师，本科学历，消化内镜室护士长。全国内镜装备与材料护理专业委员会委员，中国卫生监督协会内镜感控学组委员，河北省医学会消化病学分会护理学组委员。参编著作2部，发表内镜治疗及护理相关论文6篇。

内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)与传统开腹、开胸手术相比，能完整、大块切除肿瘤及病灶、治疗效果安全可靠。目前，ESD是治疗早期消化道肿瘤及癌前病变最主要、有效的治疗手段[1]。而术中、术后精心、细致、有效的护理对降低手术风险，改善患者术后生活质量起着非常重要的作用[2]。我科自2009年开始逐步探索开展消化道黏膜病变的内镜治疗技术，包括内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection， ESD)，近5年来，取得了迅速发展。因此，我们通过调查国内外研究的现状，就ESD技术的定义、适应证、术前术中术后护理等方面展开综述。

1 ESD定义

ESD是在EMR基础上发展而来的新技术，治疗主要针对早期消化道肿瘤和癌前病变。方法是在内镜下通过黏膜下注射，利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的[3-5]。

2 上消化道早癌ESD适应证

2.1食管病变 ESD治疗的绝对适应证：原位癌(T1a-EP)或者局限于黏膜固有层(T1a-LPM)。相对适应证：术前影像学诊断无淋巴结转移的T1a-MM或T1a-SM1(200 μm以内的)病变。黏膜切除达3/4周以上的情形下，切除后可能发生术后狭窄，因此治疗前应充分说明以及采取措施预防狭窄。

2.2胃病变 ESD治疗的绝对适应证：直径≤20 mm且不合并溃疡的分化型黏膜内癌；扩大适应证：直径≥20 mm且不合并溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤30 mm且合并溃疡的分化型黏膜内癌；直径≤20 mm且不合并溃疡的未分化型黏膜内癌。

3 术前护理

3.1术前评估 询问患者病史及药物过敏史，有无服用阿司匹林，女性是否怀孕等。协助患者做好ESD术前检查，如血常规、凝血常规、血型、血生化全项、心电图、CT、腹部超声、超声内镜等，并辅助检查胃镜及病理检查[6]。明确患者有无手术禁忌证。 科室建立评估小组，术前针对疑难病例进行讨论。

3.2术前准备

3.2.1患者准备 ①对凝血功能障碍、患有心肺疾病及长期服用抗凝药、降压药的患者，在治疗或停用抗凝药物7天后再进行手术治疗。②肠道病变者需在术前1天进食无渣半流质饮食，并服用复方聚乙二醇电解质散，直至排出清水样便；其他病变患者需术前禁食12小时；体质虚弱的患者术前给予静脉营养支持。③嘱患者口服去泡剂，以便内镜下观察。给予解痉剂，解除肌肉痉挛，以利进镜。④术日晨常规于患者右上肢留置静脉留置针，以便术中麻醉给药及术后静脉输液。⑤取下活动义齿和首饰，并嘱患者术前1天禁止吸烟，以防插管时出现咳嗽症状，影响插管[7]。同时嘱糖尿病、体质较弱及长期禁食的患者家属备好糖块，以防患者手术后发生低血糖[8]。

3.2.2用药准备 备好术中所需祛泡剂(西甲硅油乳剂30 ml)，去黏液的链霉蛋白酶，生理盐水， 肾上腺素， 去甲肾上腺素，血凝酶，黏膜染色剂：南京微创公司生产的靛胭脂黏膜染色剂，浓度(0.2±0.05)% 。黏膜下注射剂: 250 ml甘油果糖注射液(或生理盐水)+ 1 ml肾上腺素+1 ml亚甲蓝注射液。并备齐急救用药，随时做好抢救准备。

3.2.3器械准备 OlympusQ260J型内镜及附送水管、透明帽(型号D-201-11804)、电极板、电止血钳、奥林巴斯公司IT刀、Dual刀、三角形刀、针形刀、注射针、和谐夹、泡沫板和昆虫针。除准备常规器械外还需根据病变部位选择特殊的器械，如使用二氧化碳气泵供气。手术治疗前确保各项器械功能良好[9]。吸引器性能良好。

3.3心理护理 护理人员要向患者充分讲解内镜黏膜下剥离术的流程、患者需注意事项、术后并发症及可能发生的突发状况，消除患者的疑虑[10]。鼓励患者间的相互沟通，帮助患者树立战胜疾病的信心。术前应积极争取得到患者及家属的合作，告知患者及家属签署手术知情同意书，告知患者治疗大约所需费用。

4 术中护理

4.1术中准备 于麻醉前，连接心电监护仪，机械吸氧，帮助患者吸出口腔内分泌物，防止误吸。协助患者取左侧卧位，注意保暖及保护患者隐私，进镜动作要轻柔，以免造成损伤[11]。

4.2术中观察 除常规观察患者血压、心率、脉搏、血氧饱和度外，对于其他部位的异常情况应作具体观察。当患者出现血氧饱和度下降时，观察患者呼吸音是否异常[12]。对出现异常情况时，立即报告医生，遵医嘱给药，必要时暂停治疗。

4.3术中配合 护理人员作为内镜黏膜剥离术治疗的助手，在术中起着不可替代的作用，直接影响手术的进度及能否顺利完成，因此护士必须严格掌握ESD的操作步骤，以便适时、准确地配合医生[13]。①内镜前端置透明帽，选择合适的刀类，了解各类刀的性能，调节刀芯头端长度约1.5～2 mm[14]，因此在做标记和剥离时，做到心中有数、有的放矢。②标记：电凝标记病灶边缘约0.5～1 cm处，胃内病变可选择0.2%靛胭脂染色，食管病变可选择1%～1.5%的卢戈氏碘染色，协助医生标记病变范围。③注射：黏膜下注射药物前检查注射针是否密闭良好，性能完好，有效期以内。注射过程中护士要根据切割方向及深度调整针尖长度[15]。为避免破环内镜，每完成一次注射，针芯要及时回收[16]。④剥离：剥离过程中助手要了解术者的意图，术中与术者密切沟通，做到默契配合，术中严密观察患者的生命体征情况，及时应用湿盐水纱布，清理器械焦痂。出血未止时可给予热活检钳、氩离子凝固术(APC)、钛夹夹闭等处理[17]。⑤剥离完毕：将切除的病灶展平固定、观察是否完整，再送病理科进一步检查。提醒术者尽量把患者腔内残存气体吸出，术后常规胃管置入，以减轻患者腹胀不适及早期发现出血，提高治疗质量及患者满意度。

5 术后护理

5.1一般护理 通过分析相关文献内容可见，术后应持续心电监护，严密检测患者生命体征，观察有无腹痛症状。术后半卧位休息，1周内避免剧烈活动及重体力劳动。保证静脉输液通畅，遵医嘱给予黏膜保护剂、抗生素预防感染和静脉营养输液；高血压病患者术后血压应维持在正常范围内，以防术后血管扩张引起出血。

5.2饮食护理 陈冲等[18]对28例采用ESD治疗的患者的调查研究显示，术后一般当天禁食。大病灶ESD后禁食时间应酌情延长。之后过度进温凉流质饮食24小时、半流质3天。忌暴饮暴食、辛辣刺激性食物[2]。控制饮食量，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落而出血。必要时应用缓泻剂。

5.3并发症的护理 根据国内多项调查研究显示，腹痛、出血和穿孔是ESD术后常见的临床并发症[2]，据相关文献报道，ESD术中出现出血的病例约占7%，术后出现迟发性出血的病例约为6%[19]。因此应该密切监测患者生命体征，观察有无腹痛、腹胀主诉和皮下气肿、出血、穿孔等体征，及时报告医生处理，如出现上述症状，应迅速建立静脉通路，并做好手术准备。

5.4心理护理 术后应根据患者的不同心理情况及理解力不同，分别给予针对性的心理护理及指导[18]。护士应向患者及其家属详细讲解术后疼痛的原因及注意事项，缓解患者紧张心理，提供以往的成功病例，加强患者与患者之间的交流，缓解患者的恐惧心理。

6 小结

ESD的优点总结如下： ①创伤小，术后患者脏器功能恢复快，疼痛轻，患者康复出院时间相比开腹、开胸手术明显缩短。②在闭合条件下手术，成功避开开放性手术外源性因素对手术的影响。③ESD使肿瘤患者能够免于器官切除，同时ESD的首次切除率明显提高，局部复发率低[19]。ESD手术的顺利开展，与医护人员的相互配合是密不可分的。医护人员的默契配合，可有效预防和及时处理术中可能发生的一些不良情况。护理人员周密的术前准备、默契的术中配合及认真、细致的术后护理，使患者能够更好地配合医护人员的治疗，是提高手术成功率，提高治疗质量，减少术后并发症，促使患者早日康复的关键[20]。

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Cooperationandnursingduringendoscopicsubmucosaldissectionforearlygastrointestinalcarcinoma

Tian Hui， Sun Chang， Wang Ce

DepartmentofGastroenterology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

TianHui，Email:15803213170@163.com

With the fast development of endoscopic technique and the acknowledge about the gastrointestinal neoplasms， the detection rate of early gastrointestinal carcinoma in China shows an increasing trend. Endoscopic submucosal dissection(ESD) is a kind of minimal invasive therapy to early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. By ESD， the lesions can be resected completely and the gastrointestinal carcinoma can be cured. We discussed the cooperation and the nursing method during ESD for early gastrointestinal carcinoma and precancerous lesions. The goal is to increase the professional level of endoscopy nursing intervention.

digestive system neoplasms; endoscopic submucosal dissection; nursing care

田慧，Email:15803213170@163.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0943-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.006

2017-11-13 编辑:张卫国