消化道癌前病变及早期癌病理诊断研究进展

崔晋峰，张祥宏，李月红，吴文新

(河北医科大学第二医院 病理科，河北 石家庄 050000)

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消化道癌前病变及早期癌病理诊断研究进展

崔晋峰，张祥宏，李月红，吴文新

(河北医科大学第二医院 病理科，河北 石家庄 050000)

消化道上皮性恶性肿瘤包括食管癌、胃癌和结直肠癌，它们均存在明确的癌前病变(上皮内瘤变/异型增生)。近年来，随着内镜技术的发展，早期食管癌、早期胃癌以及结直肠黏膜内瘤变/黏膜内癌越来越多的得到了人们的关注。病理诊断是影响消化道早期癌早诊早治的重要因素，但是目前国际上对消化道早期癌诊断的文化差异仍较大。本文针对消化道癌前病变及早癌的病理诊断术语、诊断标准以及其病理诊断进展进行概述。

消化系统肿瘤；癌前状态；病理学

崔晋峰(1980-)女，博士，副主任医师/副教授，主要从事消化道肿瘤病因与肿瘤病理方面的研究。

众所周知，恶性肿瘤的发生、发展是一个较长而复杂的过程。致癌因素所致“正常上皮-单纯增生-异型增生-原位癌-浸润癌”的演变过程被认为是癌症发生发展的经典模式。学术界一致认为从异型增生开始即进入癌前阶段。恶性肿瘤种类繁多，目前尚不能说癌前病变是所有肿瘤发生的必经阶段，但多数肿瘤确实存在相关的癌前病变，在癌前病变的基础上进一步发展为癌。而癌在生长扩散的过程中也要经历从早期局部生长到晚期广泛扩散多个阶段。癌前病变及早期癌的存在为肿瘤的早期诊断和有效治疗提供了良好的机遇和靶点。消化道上皮性恶性肿瘤包括食管癌、胃癌、结直肠癌，三者均存在明确的癌前病变(上皮内瘤变/异型增生)。早期食管癌、早期胃癌以及结直肠黏膜内瘤变/黏膜内癌等诊断理念也已成为医学界的共识。近年来，随着内镜技术的发展，消化道癌前病变和早期癌越来越多的得到了人们的关注。如果能对这些病变进行准确诊断，进而通过内镜或外科手术进行早期治疗，有时可以达到根治的效果，大大提高患者的生存率和生活质量。

我国是消化道肿瘤的高发地区，食管癌和胃癌的发病率一直处于世界前列，大肠癌的发生近几十年来也出现显著的增长，成为威胁我国人民生命健康和经济社会发展的严重问题。早期发现、早期诊断和早期治疗是提高恶性肿瘤治疗效果的有效手段，但长期以来我国消化道早期癌的诊断率明显低于日本、韩国及美国等一些发达国家[1]。近些年，随着我国经济社会的发展，人们防癌意识的提高、消化内镜检查普及率提高以及逐步开展的规范舒适化内镜精查，为提高我国消化道早癌早诊早治奠定了良好基础和发展前景。准确的病理诊断是消化道癌前病变和早期癌有效治疗的前提和保证。因而，消化道癌前病变和早期癌的诊断一直是国际病理界关注的焦点问题。近年来，国内病理界在此方面做出了巨大努力，诊断规范化及水平均有了实质性提高。下面针对消化道早癌的病理诊断进展进行概述。

1 国际病理界有关癌前病变和早期癌的病理诊断术语应用和诊断标准的争议

从病理学的角度，食管和胃的癌前病变是指上皮内瘤变/异型增生(包括原位癌)，即组织学上具有肿瘤性上皮特征，具有恶变倾向但没有浸润的病变。原位癌列入高级别上皮内瘤变/高级别异型增生范围，不再另行分类。结直肠的癌前病变为结直肠上皮内瘤变(colorectal intraepithelial neoplasia )和结直肠黏膜内瘤变/黏膜内癌，后者指高级别异型增生的细胞进入黏膜固有层，但未穿透黏膜肌层者。所谓“早癌”是临床上应用的一个笼统的概念，包括了高级别异型增生(原位癌)和早期癌。病理学上食管和胃的早期癌通常指局限于黏膜、或黏膜和黏膜下层(SM)的侵袭性癌。结直肠癌只有黏膜内瘤变/黏膜内癌的概念，没有早期癌的诊断。

长期以来由于地域、文化等方面的原因，国际病理界，特别是日本和西方病理学家之间对消化道癌前病变和早期癌的术语应用和诊断标准存在很大争议[2-4]。总体上，日本病理学家诊断胃肠道癌前病变和早期癌的阈值低于西方病理学家。西方的病理学家根据传统的胃肠道的病变分类系统所诊断的高级别腺瘤或异型增生，日本的病理学家根据日本的分类系统往往诊断为癌[5]。这可能导致了日本胃癌发生率相对较高，而预后较好。20世纪末，日本学者曾组织来自12个国家31位知名病理学家在互盲的情况下对24例消化道早癌病理标本进行诊断，诊断上的分歧妨碍了国际交流与合作，同时也妨碍了临床和基础研究的进步[6]。主要分歧如下。

1.1日本与西方病理学家在高级别上皮内瘤变的认识和诊断标准上存在较大的分歧 日本病理学家强调恶性肿瘤的细胞学特点，尤其是核增大、深染，细胞多形性和核突显，以及结构特点，如腺体的复杂出芽或分支形成，鳞状上皮向下突入固有层等。他们认为只要细胞形态的异常达到可以诊断癌的标准，无论是否存在间质的浸润，即可诊断为癌。而对于欧美病理学家来说，间质的浸润是诊断癌的唯一标准、是良恶性肿瘤的主要区分点。

1.2日本与西方对消化道上皮性肿瘤发生的认识不同 西方的观点，上皮性肿瘤的发生是一个由“低级别异型增生-高级别异型增生-浸润癌”的过程；日本学者认为癌是从一开始就发生了，癌的发生是从“微小癌-小癌-癌”的过程。

1.3术语的使用不同 在日本，除食管外，几乎不使用“异型增生”一词，而西方病理学家更习惯使用“异型增生”。日本病理学家认为“低级别异型增生”作为一个诊断是存在疑问的，它往往会因人而异被过度诊断。西方所诊断的“异型增生”，在日本可由“反应性改变、腺瘤或腺癌”取代。

1.4西方有专门针对结直肠瘤变而非食管或胃瘤变的标准 根据这条标准，如果肿瘤细胞没有穿过黏膜肌层侵犯SM，则不能诊断为恶性肿瘤。这一标准的基础是淋巴结转移不会发生在侵犯黏膜肌层之前，而在日本结直肠是否诊断癌主要是根据细胞和结构的形态变化。

2 胃肠道癌前病变和早期癌的维也纳Vienna分类

由于西方和日本诊断消化道癌的癌前病变和早期癌的病理标准有很大差别，这给国际病理学家之间的交流带来了一定的混乱。为了减少日本和西方病理学家在诊断上的主要分歧，便于病理学家、临床医生和流行病学家之间的合作，1998年9月在维也纳(Vienna)召开了消化道早期肿瘤组织学诊断会议，会议制定了胃肠道上皮肿瘤病理诊断的Vienna分类。2000年，又对上述分类作了小的调整，最终形成了Vienna分类的修正方案(表1)[7]。Vienna分类并非是病理学诊断分类，它是为了消除西方和日本对消化道癌癌前病变及早期癌的认识和命名上的差别，避免造成临床处理的差异而产生的指导临床处理的工作分类。

表1 胃肠道上皮肿瘤的Vienna分类及临床处理(2002年)

Vienna分类将消化道上皮性肿瘤分为5类：第1类是“无肿瘤(包括反应性、再生性、增生性、萎缩性或化生性)病变”，这种病变由内镜医师判断是否需要随诊；第2类是“不确定是否为肿瘤性病变”，需要随诊；第3类是“黏膜低级别瘤变(低级别腺瘤/异型增生)”，此类病变进展为浸润性癌的危险度低，但需要内镜治疗或随诊；第4类是“黏膜高级别瘤变”，该病变有浸润或转移的危险度高，需要医生从内镜、影像上综合判断病变的浸润深度，决定治疗方法，这类病变有时可以做内镜治疗；第5类为“浸润性癌”，需尽早外科手术治疗。

Vienna分类整合了日本和西方学者的不同观点，提出了世界范围内统一的分类和术语，提高了诊断的相互符合率，减少了诊断的混乱。同时该分类以病理为基础，提出了治疗建议，使分类与临床治疗紧密结合，有实用意义。但是Vienna分类也有其局限性，比如：传统的诊断术语并未被Vienna分类所取代，这就使得相同的病变有多个诊断，比如高级别腺瘤、高级别异型增生、非浸润癌和黏膜内癌，这导致了诊断术语上的混乱[8]。

3 世界卫生组织(WHO)消化道系统肿瘤分类中有关胃肠道癌癌前病变和早期癌的诊断标准

胃肠道上皮性肿瘤的WHO分类与Vienna分类基本相同，WHO分类是在Vienna分类的背景下产生的，是对日本、西方消化道早癌病理诊断标准差异的一种折中。考虑到异型增生一直在欧洲临床工作中根深蒂固的应用，2010年第四版WHO分类[9]将“上皮内瘤变”和“异型增生”均视为可接受的名称。因此，WHO分类包括：无上皮内瘤变/异型增生、不确定的上皮内瘤变/异型增生、低级别上皮内瘤变/异型增生、高级别上皮内瘤变/异型增生、黏膜下浸润癌。虽然各国对异型增生、瘤变和黏膜内癌的定义已达成共识，但对同一病例，日本学者更倾向于诊断为癌，而欧美学者倾向于诊断异型增生。因此，消化道早期癌诊断的文化差异仍较大。

4 我国内镜切除消化道早癌标本处理及病理报告规范

我国病理工作者参照2010版WHO消化道上皮肿瘤的分类标准讨论制订了我国的《消化道肿瘤病理规范化诊断标准》，其中对内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜剥脱术(EMR/ESD)标本的固定、取材及病理诊断报告规范进行了详细的描述，为消化内镜相关病理学标本的采集和处理提供临床指导，同时也规范了消化道上皮性肿瘤的病理诊断。下面就详细介绍一下我国内镜切除消化道早癌标本处理及病理报告规范。

4.1标本处理 需要由手术医师完成。首先，将标本充分展平，在标本边缘用不锈钢细针将其完整地固定于橡胶板上。将标本在体内的相对位置做好标记，如口侧、肛侧、前壁、后壁等。接着及时浸没于10倍体积的10%中性缓冲福尔马林溶液中，固定12～48小时。最后，临床医生应提供详细的理学检查申请单，包括病史、内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等。

4.2取材 仔细辨认距离病灶最近的黏膜切缘，在距病灶最近的切缘旁侧1 mm开始下刀，随后按照间隔2～3 mm的要求与第一刀平行切割组织，将所有组织取材检查。按同一方向包埋组织。

4.3规范化的病理报告 应包括以下内容：①肉眼分型：参照内镜医师提供的内镜下病变的表现和分型信息。②组织学分型：包括：无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变(包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌)和黏膜下浸润癌。③标本切缘状态：评价水平切缘和垂直切缘有无病变残留。若水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；若垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位(固有层或SM)。④肿瘤侵犯深度：肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的。如果癌侵犯到SM则需要测量侵犯深度。食管、胃和结肠分别以200、500、1 000 μm为界，不超过者为SM1，超过者为SM2。⑤脉管有无侵犯：黏膜下浸润的肿瘤组织可进行特殊染色(弹力纤维染色)或免疫组织化学染色(D2-40和CD34)，以帮助明确有无脉管侵犯。⑥有无溃疡和黏膜其他病变：溃疡或溃疡瘢痕、炎性反应、萎缩、化生等病变在病理诊断报告中应列出。

5 小结与展望

准确的病理诊断是消化道癌癌前病变和早期癌合理治疗的保证，但由于种种原因在消化道癌，特别是胃癌的癌前病变和早期癌的病理诊断术语应用和诊断标准方面国际病理界，特别是日本和欧美病理学家之间还存在一些争议，Vienna和WHO分类中消化道癌癌前病变和早期癌术语定义和诊断标准体现了病理界的一些共识，病理及临床从业人员在阅读文献时应当充分了解此方面问题。目前，我国病理界结合国内实际已经就消化道癌癌前病变和早期癌的诊断和标本处理形成广泛共识，并提出了诊断规范，在临床工作中应当大力推广、严格执行。

相信在肿瘤临床和病理工作者的共同努力下，我国消化道癌癌前病变和早期癌的诊断治疗水平会取得更进一步提高，惠及面将会进一步实质性扩大，消化道癌早期发现、早期诊断和早期治疗的梦想一定会实现。

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Pathologicdiagnosisadvanceofprecancerouslesionsandearlycancerindigestivetract

Cui Jinfeng， Zhang Xianghong， Li Yuehong， Wu Wenxin

DepartmentofPathology，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China

WuWenxin，Email:wwx112@126.com

Epithelial malignant tumor in digestive tract includes esophageal， gastric and colorectal cancer， all of which have precancerous lesions (intraepithelial neoplasia/dysplasia).In recent years， with the development of endoscopic techniques，more and more attention focuses at early esophageal cancer， early gastric cancer and colorectal intramucosal neoplasia/intramucosal carcinoma. Pathologic diagnosis is a critical factor affecting early diagnosis and treatment of early cancer in digestive tract.However， the differences between Japan and the West in the diagnosis of early cancer in digestive tract are still significant.This summary involves the pathologic diagnosis terminology， diagnostic criteria and pathologic diagnosis progress of precancerous lesions and early cancer of digestive tract carcinoma.

digestive system neoplasms；precancerous conditions；pathology

，吴文新，Email: wwx112@126.com

R735

A

1004-583X(2017)11-0939-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.005

2017-11-09 编辑:王秋红