早期非小细胞肺癌病人肺叶切除术后慢性疼痛的影响因素*

王 超 刘 伟 刘 洋 Δ

（1北京市结核病胸部肿瘤研究所流行病学研究室，北京 101100；2首都医科大学附属北京胸科医院麻醉科，北京 101100）

早期非小细胞肺癌病人肺叶切除术后慢性疼痛的影响因素*

王 超1刘 伟2刘 洋1Δ

（1北京市结核病胸部肿瘤研究所流行病学研究室，北京 101100；2首都医科大学附属北京胸科医院麻醉科，北京 101100）

目的：探讨择期行肺叶切除术的早期非小细胞肺癌病人发生术后慢性疼痛的影响因素。方法：入组112名择期行肺叶切除术的早期非小细胞肺癌病人，记录他们的一般资料，数字疼痛量表 (numeric rating scale, NRS)评分，医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression Scale, HADs）评分，压痛阈值，明确术后慢性疼痛的发生率，应用Logistic回归分析术后慢性疼痛的影响因素。结果：112例病人中，发生慢性疼痛的病人46例，未发生慢性疼痛的病人66例。术后慢性疼痛的危险因素为术前焦虑（OR=5.610，95%CI: 1.811-17.377），患糖尿病（OR=3.825，95% CI: 1.106-13.234）。文化程度高的病人术后慢性疼痛的发病率低（OR=0.655，95% CI: 0.466-0.920）。结论：术前焦虑或合并糖尿病是术后慢性疼痛发生的危险因素，受教育程度高可降低术后慢性疼痛的发生。

慢性疼痛；危险因素

手术切除是早期的非小细胞肺癌病人首选的治疗方式。术后镇痛一直是一项重大的医疗挑战，围术期镇痛的改善不仅仅是出于人道主义，也是减少术后病死率的基础[1]。慢性疼痛是继发于术后急性疼痛后2个月已经愈合伤口周围的疼痛[2]。术后慢性疼痛的发病率高，且疼痛性质多样，相关流行病学调查显示肺癌病人手术治疗后慢性疼痛的发生率为10%～50%，其中10%发展为严重疼痛[3,4]。疼痛导致病人不易排痰，容易引起肺不张，肺部感染等肺部并发症，影响病人术后的生活质量[5,6]。目前国内外大量关于开胸术后慢性疼痛的影响因素，但结果并不一致，且由于肺癌病人不同的病理类型和分期影响病人手术后肿瘤的生长情况，而肿瘤生长又是造成疼痛的原因之一，所以本研究对象选择早期非小细胞肺癌病人，随访期内未使用放化疗手段，且手术方式均为肺叶切除术，减少其他因素对疼痛的影响。本研究主要目的是初步探索非小细胞肺癌病人术后急慢性疼痛产生的相关危险因素，包括术前因素，术中因素，术后因素，为预防及干预术后慢性疼痛提供相关依据。

方 法

1.一般资料

本研究采用前瞻性的方法，经本院伦理委员会批准选取2016年1月至2016年7月在本院符合入组条件的112名择期行肺叶切除术的肺癌病人。

纳入标准：肺癌分期依据TNM分期标准为早期，年龄在18～70岁之间，沟通无障碍，可以使用NRS评价自己的疼痛程度，无其他恶性肿瘤病史，未使用放化疗药物，无肝肾功能损害，无合并细菌感染，无免疫系统疾病，无非甾体药物的长期应用史，无焦虑，抑郁史，可以配合3个月的电话随访，签署知情同意。

排除标准：石蜡切片病理结果为小细胞肺癌或良性病变，随访期间肿瘤复发，因术后并发症再次手术，术中出血量大于1 000 ml。

2.研究方法

术前24 h，采用医院焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale, HADS)检测病人的心理状况，使用压力测痛仪(wanger, USA)检测病人压痛阈值，并询问并记录病人是否有慢性疼痛病史，性别，年龄，BMI等一般情况。危险因素判定：饮酒史，10年内平均每日饮酒超过150 ml；吸烟史，10年内平均每日吸烟超过20只；高血压临床诊断证实有1级以上高血压或者单纯收缩期高血压者；糖尿病临床诊断证实空腹血糖高于6.1 mmol/L；心理焦虑，HADS评分大于9。文化程度分类，无：未受过教育，初级：小学教育，中级：中学教育，高级：大学及以上教育；术中根据病人的情况使用TCI泵注丙泊酚和瑞芬太尼进行镇静和镇痛，记录镇痛药物的用量，术后使用羟考酮与氟比洛酚酯作为镇痛药物，镇痛泵总量100 ml，背景输注剂量2 ml/h，追加剂量2 ml，锁定时间15 min，镇痛泵使用时间为48 h,术后72 h（D3）对病人应用NRS描述疼痛程度，记录病人术中出血量，引流管数量，引流时间，住院时间，麻醉镇痛药物使用量，病理类型。分别在术后第1、2、3个月对病人进行电话随访，应用NRS描述疼痛程度。

3.统计分析

采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用卡方检验。以是否发生术后慢性疼痛为应变量，采用二项分类Logistic回归分析。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 一般情况

112例病人中发生慢性疼痛的病人46例（41.07%），未发生慢性疼痛的病人66例（58.93%，见表1）。根据病人是否发生慢性疼痛分为慢性疼痛组，无痛组。两组病人的性别，年龄，BMI，疼痛阈值，ASA分级，疼痛病史，吸烟史，饮酒史，高血压病史差异无统计学意义（P＞ 0.05），文化程度，糖尿病史，心理情况的差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2）。两组病人的病理类型，手术类型，出血量，引流时间，引流管数量，住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表3），两组病人的镇痛药物用量差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表4）。

2. 多因素回归分析

以单因素分析所得差异有统计学意义的3个因素（文化程度，心理情况，糖尿病）为自变量，以是否发生慢性疼痛为应变量，进行二项Logistic回归分析，结果显示术前焦虑状态，患糖尿病为术后发生慢性疼痛的危险因素（P＜ 0.05，见表2）。

讨 论

疼痛是一种实际存在的或潜在的组织损伤和情感经历。开胸术后的慢性疼痛严重影响病人的生活质量，增加经济成本[7]。本研究结果显示开胸术后慢性疼痛的发生率为41.07%与国内报道的发生率相似。开胸术后慢性疼痛受多种因素的影响，术前焦虑，患糖尿病是开胸术后慢性疼痛发生的危险因素。文化程度高的病人术后慢性疼痛的发生率较低。

本研究显示术前焦虑病人19例，占所有病人的16.96%，其中发生慢性疼痛的12例，发生率为63.16%，术前焦虑是开胸手术后病人发生慢性疼痛的危险因素，大部分研究认为长期慢性的术后疼痛会造成病人的焦虑，抑郁，甚至自杀等不良事件[8]，Chen通过剧烈疼痛量表 (pain catastrophizing scale,PCS) 和疼痛焦虑症状量表 (pain anxiety symptoms scale, PASS) 得出疼痛焦虑影响术后疼痛[9]。Scheel的研究认为拟施行子宫切除术病人术前的心理情况是急性疼痛的危险因素，然而他的预测价值受到镇痛药物使用量的影响[10]。这一发现与本实验结果一致，由于急性期疼痛受到镇痛药物用量的影响，随访得到的慢性疼痛在未使用镇痛药物的情况下可以排除这项干扰，回归分析结果显示术前的焦虑状态是术后慢性疼痛发生的危险因素。也就是说术前处于焦虑状态的病人术后更易发展为慢性疼痛，造成严重的心理障碍。

表1 不同随访时间疼痛程度评分n (%)Tabel 1 Different degree of pain score follow-up time n (%)

表2 慢性疼痛患者与无痛患者一般情况的比较Table2 Comparisons of characteristics between chronic pain and non-pain groups

表3 慢性疼痛患者与无痛患者术中情况的比较Tabel 3 Comparisons of intraoperative situation between chronic pain and non-pain

表4 疼痛组患者与无痛组患者镇痛药物使用量比较Tabel 4 Comparisons of dosage of analgesic drugs between chronic pain and non-pain

糖尿病病人的慢性高血糖状态可导致神经损伤发生多种类型的疼痛，表现为肢体疼痛，麻木，灼热，冰凉，产生自发性疼痛，痛觉过敏，痛觉超敏[11]。一项675人的调查研究显示，80.8%的糖尿病病人合并疼痛，32.3%的神经病理性疼痛病人的疼痛强度更剧烈[12]。一项为期两年的随访研究结果显示在关节置换手术后，37%的病人关节疼痛，14%的病人出现持续性疼痛，糖尿病是关节置换术持续性疼痛的危险因素[13]。与本研究结果一致。本研究中糖尿病人为15例，占所有病人的13.39%其中发生术后慢性疼痛的为10例，发生率为66.67%，回归分析结果显示糖尿病是术后慢性疼痛的危险因素。

表5 慢性疼痛患者相关危险因素的logistic回归分析Tabel 5 Logistic regression of risk factors in patients with chronic pain

本实验结果显示文化程度越高的病人术后慢性疼痛程度越轻，与其他研究结果一致[14]。文化程度较高的人群一般对慢性疼痛的认识更为准确，能够更积极的看待慢性疼痛，充分地利用医疗资源，积极治疗。

综上所述，本研究中非小细胞肺癌病人术后慢性疼痛的发病率为41.07%，证实了术前焦虑和糖尿病是开胸术后慢性疼痛的危险因素，受教育程度高可能减少术后慢性疼痛。提示了术前焦虑，受教育程度低，糖尿病病人术后发生慢性疼痛的可能性大。提示临床医生注意此类病人的术前教育，使病人对疼痛有清醒的认识，缓解术前焦虑，控制血糖维持正常水平，有助于减轻术后慢性疼痛。

[1]Rodgers A, Walker N, Schug S,et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: Results from overview of randomised trials. BMJ, 2000,321(7275):1493.

[2]Merskey H, Bogduk N. Classi fi cation of chronic pain,iasp task force on taxonomy. Seattle, WA: International Association for the Study of Pain Press (Also available online at www iasp-painorg), 1994.

[3]Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet (London,England), 2006,367(9522):1618 ～ 1625.

[4]Macrae W. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth, 2008,101(1):77 ～ 86.

[5]Rizk NP, Ghanie A, Hsu M,et al. A prospective trial comparing pain and quality of life measures after anatomic lung resection using thoracoscopy or thoracotomy. Ann Thorac Surg, 2014,98(4):1160 ～ 1166.

[6]Bendixen M, Jørgensen OD, Kronborg C,et al. Postoperative pain and quality of life after lobectomy via video-assisted thoracoscopic surgery or anterolateral thoracotomy for early stage lung cancer: A randomised controlled trial. The Lancet Oncology, 2016, 17(6):836 ～844.

[7]Peng Z, Li H, Zhang C,et al. A retrospective study of chronic post-surgical pain following thoracic surgery:Prevalence, risk factors, incidence of neuropathic component, and impact on qualify of life. PLoS One, 2014,9(2):e90014.

[8]Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL,et al. Chronic pain-associated depression: Antecedent or consequence of chronic pain a review. Clin J Pain, 1997,13(2):116 ～137.

[9]Chen AF, Landy DC, Kumetz E,et al. Prediction of postoperative pain after mohs micrographic surgery with 2 validated pain anxiety scales. Dermatol Surg,2015, 41(1):40 ～ 47.

[10]Scheel J, Sittl R, Griessinger N,et al. Psychological predictors of acute postoperative pain after hysterectomy for benign causes. Clin J Pain, 2016.

[11]陈丹丹. 糖尿病神经病理性疼痛发生机制研究进展.中国疼痛医学杂志, 2012, 18(4):194 ～ 197.

[12]Duan-Porter W, Goldstein KM, McDuffie JR,et al.Reporting of sex effects by systematic reviews on interventions for depression, diabetes, and chronic pain.Ann Intern Med, 2016, 165(3): 184 ～ 193.

[13]Rajamäki TJ, Jämsen E, Puolakka PA,et al. Diabetes is associated with persistent pain after hip and knee replacement. Acta orthop, 2015, 86(5):586 ～ 593.

[14]冯晨秋. 济南市社区老年慢性疼痛患者生活质量影响因素的分析. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(4):216 ～ 219.

INFLUENCE FACTORS OF POST PULMONARY LOBECTOMY PAIN IN EARLY NON-SMALL CELL LUNG CANCER PATIENTS*

WANG Chao1, LIU Wei2, LIU Yang1Δ
(Department of Epidemiology, Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101100, China;2Department of Anesthesiology, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101100, China)

Objective: To investigate the in fl uence factors of postoperative chronic pain in non-small cell lung cancer patients. Methods: Totally 112 patients underwent thoracotomy or video-assisted thoracotomy were enrolled. The incidence was obtained from postoperative follow-ups. According to numeric rating scale (NRS)in 3rd month, patients were divided into chronic pain group and non-pain group. Relevant medical-surgical data were retrieved from patients'hospital records, Occurrence of anxiety or depression was investigated with hospital anxiety and depression scale( HADS), pain pressure threshold were collected to analyze influence factors. Results: 46 patients were de fi nitely identi fi ed as chronic pain among 112 patients. Multiple regression analysis showed that chronic pain was associated with anxiety before surgery (OR=5.610，95% CI: 1.811-17.377)and diabetes (OR=3.825，95% CI: 1.106-13.234). Besides, patients with higher education（OR=0.397，95%CI: 0.221-0.714）has lower incidence of chronic pain. Conclusion: Anxiety before surgery and diabetes are risk factors of chronic pain. Higher education could reduce the incidence of chronic pain.

Chronic pain; Risk factors

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.009

北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干(2015-3-097)

△通讯作者 lygy1973@126.com