椎旁阻滞联合臭氧自体血回输治疗老年带状疱疹疗效观察

朱永强 姚 鹏

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳110004）

椎旁阻滞联合臭氧自体血回输治疗老年带状疱疹疗效观察

朱永强 姚 鹏△

（中国医科大学附属盛京医院疼痛科，沈阳110004）

目的：观察胸椎旁阻滞联合臭氧自体血回输治疗老年胸段带状疱疹急性期疼痛的疗效、皮损持续时间、带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)发生率。方法：100名大于60岁的急性胸段带状疱疹患者，随机分为试验组（n=50）及对照组（n=50），两组均行超声引导下胸椎旁阻滞，试验组同时接受臭氧自体血回输。记录治疗前、治疗后1、2、3、4、6、8、12周视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）及情绪评分(emotional scale, ES)。记录疼痛缓解、皮损愈合时间及PHN发生率。结果：两组治疗后各时间点VAS及ES均显著降低。试验组前4周VAS及前8周ES显著降低，疼痛和皮损持续时间显著缩短(P= 0.011，P＜ 0.001)。在第3个月时试验组PHN发生率显著降低(P=0.012)。结论：老年急性胸段带状疱疹病程中，早期椎旁阻滞联合臭氧自体血回输是一种安全有效的治疗方式。

椎旁阻滞；急性带状疱疹；疼痛；皮疹；PHN；预防；超声引导；臭氧治疗

带状疱疹(herpes zoster, HZ)是由潜伏在感觉神经节中的水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus,VZV)发生再活化所致，急性期通常出现神经支配区皮疹及疼痛。HZ急性期疼痛可能与皮肤损伤及继发的周围神经炎相关[1]。急性HZ引发的严重神经节炎及神经炎导致神经内血流量减少，神经缺血坏死，受侵犯神经支配区皮肤出现疱疹及剧烈疼痛。大多数病人在3～4周内皮损愈合、疼痛缓解，但一些病人出现痛觉过敏、痛觉异常，疼痛持续存在并阵发性加剧，产生带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)[2]。椎旁阻滞已应用于HZ疼痛及PHN。臭氧因具有强氧化、抗炎和镇痛等作用，可以阻断痛觉传导，改善微循环，减少局部炎性物质的蓄积，已逐渐应用于治疗带状疱疹疼痛及PHN[3]。但既往的研究均采用臭氧椎旁注射、椎间孔注射、皮内注射等方式，目前并没有臭氧自体血回输应用于带状疱疹急性期疼痛及皮损愈合的研究[4]。我们在前期临床观察中，在常规疗法的基础上联合臭氧自体血回输后，观察到皮损的快速愈合及疼痛的快速缓解，因此我们设计了这一研究来进一步评价椎旁阻滞联合臭氧自体血回输对带状疱疹急性期疼痛及情绪、皮疹持续时间、PHN发生率的疗效。

方 法

1. 一般资料

选取2014 年6月至2016 年6月中国医科大学附属盛京医院疼痛科收入院治疗的老年胸段带状疱疹急性期病人100人，纳入到本研究中。其中男性48例，女性52例，平均年龄67.9岁（60～86岁）。所有病人同意参与研究，并签署知情同意书。试验组有4名，对照组有5名病人失访或死亡，均作为删失处理，排除在本研究。其余91名病人均完成随访。

纳入标准为：年龄大于60周岁，胸段带状疱疹，皮疹出现小于1周，中重度疼痛病人（VAS 5分），所有病人均符合带状疱疹诊断标准，且同意行椎旁神经阻滞及臭氧自体血回输。排除标准为：未完成治疗方案及失访者，皮疹持续超过1周，轻度疼痛，穿刺部位存在疱疹或皮肤感染。病人存在重度心肝肾功能不全，凝血功能障碍，糖尿病，接受糖皮质激素类药物治疗者，恶性肿瘤病人，接受放化疗治疗者，以及甲亢、G-6-PD缺乏症、妊娠、臭氧及局麻药过敏病人。

分组：使用随机数字表法将病人随机分成对照组及试验组，每组50人。两组均采用超声引导下胸椎旁阻滞技术，试验组额外给予臭氧自体血回输治疗，每天一次，持续1周。

2. 治疗方法

超声引导下椎旁阻滞方法: 使用专用治疗室，治疗前开放静脉通路，生命体征监测。根据病损节段及疼痛部位来确定椎旁阻滞节段。阻滞药物为甲钴胺注射液1 mg、得宝松1 ml，加0.9% 生理盐水稀释至按椎旁每节段5 ml 配置，利多卡因稀释至0.5%。病人取俯卧位，触诊并标记阻滞节段棘突。消毒铺巾，用无菌套包好超声探头（采用开立S8EXP便携式彩色超声诊断系统）。探头横向扫描标记棘突旁，确认横突后向头侧稍作平移，避开横突的声影，辨认出椎旁间隙和胸膜。采用平面内进针法，用神经阻滞针（贝朗Stimuplex A22G,100 mm）从外向内进针，针尖穿过肋横突上韧带，出现落空感，继续进针到达椎旁间隙。回抽无血无气后，注入药物。 阻滞后监测生命体征2小时。

臭氧自体血回输方法：用专用抗凝采血袋通过静脉采血100 ml，迅速冲入47 µg/ml 医用臭氧气体100 ml，由医用纯氧经过臭氧发生器( 德国HUMARES多功能臭氧治疗系统HUMAZON proMedic) 制备，5分钟摇匀给予回输治疗，每天一次共 7 次 。

基础药物治疗：所有病人均使用以下药物：注射用更昔洛韦每次250 mg, 每日1次，静脉输液，使用7天； 甲钴胺片每次 0.5 mg, 每日3次，口服；加巴喷丁0.3 g，Tid口服。

病人使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估疼痛程度。生活质量评价指标为疼痛影响病人的情绪评分(emotional scale, ES)，ES评分标准：0～2分为优，情绪良好，应答自如，面容安静；3～4分为良，情绪一般，指令回答，表情淡漠；5～7分为中，情绪焦虑，勉强应答，痛苦面容；8～10分为差，痛苦面容，无法应答，呻吟不止[5]。

分别评估并记录治疗前，治疗后1、2、3、4、6、8、12周的VAS及ES。每次随访，记录疼痛完全缓解的时间（从阻滞当日至疼痛完全消失），皮损完全愈合时间（从阻滞当日至全部结痂脱落皮肤愈合）。同时统计发病3个月PHN发生率（VAS≥3分）。病人回到疼痛门诊进行随访，对于无法来到门诊随访的病人使用电话随访。

3.统计方法

采用SPSS 19.0 进行统计学处理。满足正态分布的计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，两组间定量资料的比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

两组病人性别、年龄、患病侧均无统计学意义。从皮肤出现疱疹到椎旁阻滞的时间两组无显著差别（3.38天vs.3.17天，P= 0.32）。相对于对照组，试验组疼痛持续时间显著缩短（10.5天vs.15.9天，P= 0.011）。试验组皮肤疱疹开始出现至皮疹完全愈合时间均显著缩短（12.3天vs.16.2天，P＜ 0.001）。3个月时试验组46名病人均未观察到PHN发生，对照组45名病人中观察到6例PHN发生，试验组PHN发生率显著降低(0% vs. 13%,P= 0.012，见表1）。

与治疗前基础值比较，治疗后各时间点两组VAS及ES均显著降低。与对照组比较，试验组前4周VAS显著降低，前8周ES显著降低（见图1、2）。

图1 对照组(n=45)与试验组(n=#46) VAS评分比较(±SD)*P ＜ 0.05，与基础值相比；P ＜ 0.05，与对照组相比Fig.1 Visual Analogue Score between controlled group (n=45) and experimental group (n=46,±SD)#*P ＜ 0.05，compared with basal；P ＜ 0.05，compared with experimental group.

图2 对照组(n=45)与试验组(n=#46) ES评分比较(±SD)*P ＜ 0.05，与基础值相比； P ＜ 0.05，与对照组相比Fig.2 ES Score between controlled group (n=45) and experimental group (n=46,±SD)#*P ＜ 0.05，compared with basal；P ＜ 0.05，compared with experimental group.

椎旁神经阻滞及臭氧自体血回输过程中均无严重不良反应及并发症发生。前2周加巴喷丁不良反应亦被统计，第1周嗜睡对照组发生率31% (14/45)，试验组37% (17/46)，第2周显著改善，对照组16%(7/45)， 试验组20% (9/46) ，两组无显著差别（P=0.556,P= 0.615, 见表1）。

表1 两组中患者一般临床资料及试验结果(±SD)xTable 1 Demographic data and patient's outcome in the studied groups (±SD)

表1 两组中患者一般临床资料及试验结果(±SD)xTable 1 Demographic data and patient's outcome in the studied groups (±SD)

*P ＜ 0.05，与对照组相比，compared with control group.

0.556 0.615试验组（n=46）Experimental对照组（n=45）Control P值P-Value年龄（岁） Age (years) 67.7±3.39 68.1±3.91 0.603性别（男/女） Sex (male/female) 21/24 21/25 0.932患病侧（右/左） Side (right/left) 23/22 24/22 0.961疼痛持续时间（天）Duration of pain (days) 15.9±10.48 10.5±9.32* 0.011皮损持续时间（天） Duration of eruption (days) 16.2±4.73 12.3±3.51* ＜0.001发病至阻滞时间（天）Time of block (days) 3.38±1.13 3.17±0.87 0.32 PHN发生率 Incidence of PHN 6/45 （13%） 0/46 （0%）* 0.012嗜睡发生率 Drowsiness第1周 1 st week第2周 2 nd week 14/45 （31%）7/45 （16%）17/46 （37%）9/46 （20%）

讨 论

带状疱疹年发病率报道为2.9～4.8/1 000人，带状疱疹皮疹的严重程度与疼痛，情绪，身体活动障碍，睡眠障碍显著相关[6]。针对带状疱疹的治疗应首先考虑减轻疼痛及上述不适症状，减少或消除PHN发生概率，从而提高病人生活质量以及减少医疗系统负担。带状疱疹病人约有10%遗留PHN，而在60岁以上老人中，上述比例可增加至50%～70%，且中老年病人PHN持续时间长，病情严重[7]。有研究表明，PHN的发生率与病人年龄、疱疹皮损范围、疼痛程度、发病时间呈正相关[8]。因此在老年病人带状疱疹急性期及时治疗、及时镇痛、加快皮损愈合至关重要。

本研究结果显示在急性胸段带状疱疹病人中使用超声引导下病损节段椎旁神经阻滞联合臭氧自体血回输治疗能显著缩短疼痛、皮疹持续时间，促进皮肤愈合，提高生活质量。此外，我们还观察到PHN发生率显著降低。

目前临床多采用盲穿法行椎旁神经阻滞操作，存在气胸、神经血管损伤、药液误入蛛网膜下腔等风险。近年来超声引导下椎旁神经阻滞，以其安全便捷等优势越来越多地应用于临床操作[9]。本研究采用超声引导下椎旁神经阻滞，能直接显示胸椎旁结构，实时引导穿刺针到达目标位置，观察药物扩散情况，使药物疗效发挥最大化，可以避免损伤血管、神经及胸膜，安全性好，效果确切，阻滞过程中及阻滞后均无严重不良反应及并发症发生。

胸椎旁神经阻滞的机制是通过局麻药的直接扩散来阻滞脊神经，背支，交通支，交感链[10]。阻滞中加入糖皮质激素可能降低带状疱疹急性损伤相关神经炎症反应，可能通过阻断伤害感受信号传入而预防异位神经放电，作用于C型神经纤维，稳定细胞膜，达到镇痛作用[11]。躯体感觉神经和交感神经的联合阻滞，以及糖皮质激素的局部抗炎效果作用于背根神经节和受影响的神经远端部分，导致急性疼痛的迅速缓解以及脊髓背角和背根神经节中枢敏化的阻断。因此，神经炎症的发展被有效阻断[12]。

O3在常温下是一种淡蓝色的气体，由3个氧原子构成，是氧气的同分异构体，化学性质极不稳定，具有很强的氧化作用和杀灭细菌、病毒作用和易于扩散的特点。既往的研究多采用臭氧椎旁注射、椎间孔注射、皮内注射等方式治疗带状疱疹相关疼痛。本研究中，臭氧自体血回输联合椎旁神经阻滞（试验组）在前4周VAS及前8周ES显著降低。这一结果可能的机制为，47 µg/ml的O3与自体静脉血充分混合，活化红细胞，提高ATP和2, 3-DGP水平，增加血液的携氧量和促进红细胞对氧气的释放，通过血液循环增加脊髓背角、背根节、病损节段肋间神经、病损处皮肤组织及神经末梢的供氧量，促进皮损愈合[13]；臭氧可以使红细胞变形能力增强，改善血液的流变性；臭氧还能介导血管内皮细胞释放一氧化氮(nitric oxide, NO)，发挥NO在脊髓水平的镇痛作用[14]；臭氧能诱导机体产生白细胞介素、干扰素等细胞因子从而调节免疫系统，提高机体的抵抗力；臭氧易溶于水，因此可使血液中溶解氧的含量增加，氧分压提高，有利于改善机体组织的缺氧状况，能够有效消除脊神经根、DRG和交感神经节周围的致痛因子（P物质、缓激肽、白介素类物质等）和粘连状态，改善局部低氧状态，减轻神经根水肿，具有促进损伤神经系统的修复作用[15]。

急性带状疱疹引发的严重神经节炎及神经炎导致强烈的交感神经刺激，随之神经内血流量减少，神经缺血坏死，受侵犯神经支配区皮肤出现疱疹及剧烈疼痛，疼痛及炎症反应引起局部血管痉挛改变，造成进一步缺血及组织损伤，形成恶性循环。交感神经阻滞能够预防血管收缩，臭氧自体血回输可改善局部氧供，进而预防疼痛和神经损伤。本研究中观察到在第3个月时试验组46名病人均未发生PHN。因此，臭氧自体血回输联合椎旁神经阻滞能够快速缓解疼痛，加快皮损愈合，预防或减少PHN的发生率。

带状疱疹急性期疼痛剧烈，且皮疹易破溃感染，伴随病损区域痛觉过敏，日常活动受到严重影响，病人往往情绪低落、焦虑抑郁、睡眠质量差，通过生活质量评分中的情绪评分可评估病人治疗期间生活质量情况，间接反映治疗效果。本研究中，我们观察到试验组疼痛持续时间、皮疹愈合时间显著缩短，VAS及ES较对照组显著下降，生活质量得到显著改善。试验组疱疹持续时间的显著缩短可能与臭氧自体血回输相关。自体血回输导致受损皮肤区域血管扩张，血流增加，组织氧供改善，打断疼痛传导恶性循环，促进皮肤愈合，缩短皮疹持续时间。除了前2周嗜睡发生率有所升高（第1周P= 0.556，第2周P= 0.615，两组间无显著差异），考虑为加巴喷丁相关，研究及随访期间无严重不良反应发生。

在疾病早期积极的抗病毒镇痛治疗能抑制水痘带状疱疹病毒的复制，表现出加速HZ病人疼痛的恢复，降低PHN发生率，缩短疼痛持续时间[8]。Wood等[8]报告大于50岁病人经过单纯药物治疗发生PHN概率为25%，本研究显示在3个月时试验组PHN发生率较对照组显著降低 (0%vs. 13%,P=0.012）。因此我们建议老年HZ病人在药物治疗的基础上早期行椎旁阻滞联合臭氧自体血回输治疗能够显著降低PHN发生率。

本研究的主要限制是因伦理因素，未设置空白对照组。随访时间较短，本研究随访至3个月，可继续随访至6个月或更长。在急性带状疱疹神经炎中没有检测交感神经作用存在的表现，以及受损区域末梢血液循环情况的检测，在进一步的研究中使用红外热图对病损区域进行观测可能获得帮助[16]。本研究只纳入胸段带状疱疹病人，在接下来的研究中将统计包括头面部等其他部位带状疱疹数据。

综上所述，病损节段超声引导下椎旁神经阻滞联合臭氧自体血回输，结合抗病毒及药物镇痛治疗，在急性胸段带状疱疹早期应用，是一种安全有效的治疗方法。这一疗法可以缩短疼痛持续时间，促进皮疹愈合，提高生活质量，降低PHN发生率。

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EFFICACY OF THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCKADE COMBINED WITH OZONE THERAPY FOR TREATMENT OF ACUTE HERPES ZOSTER PAIN IN AGED PATIENTS

ZHU Yong-Qiang, YAO Peng△
(Department of Pain Medicine, Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective: The aim of this study was to evaluate the efficacy of ultrasound- guided thoracic paravertebral blockade combined with ozone therapy in acute thoracic herpes zoster pain, eruptive duration,and the incidence of postherpetic neuralgia (PHN). Methods: 100 patients over 60 years of age with acute thoracic herpetic eruption were randomly assigned to experimental group (n=50) and control group(n=50). All the patients

an Ultrasound-Guided Thoracic paravertebral block and experimental group received an ozone therapy additionally. Visual analogue scale (VAS）and emotional scale (ES) were evaluated before and after treatment at different time points (basal, 1 w, 2 w, 3 w, 4 w, 6 w, 8 w and 12 w).Time to pain resolution, healing of the skin eruption, and incidence of PHN were recorded. Results: VAS and ES in both groups were decreased signi fi cantly at different time points after treatment compared with basal. Experimental group showed signi fi cantly lower VAS and ES at the fi rst 4 and 8 weeks respectively.Significantly shorter duration of pain and herpetic eruption was noticed in the experimental group vs.controlled group (P= 0.011,P＜ 0.001). A signi fi cantly lower incidence of PHN was noted in experimental group at 3 months (P= 0.012). Conclusion: Early Ultrasound-Guided Thoracic Paravertebral Blockade combined with ozone therapy in the course of acute thoracic herpes zoster can be a safe and effective treatment modality.

Paravertebral block; Acute herpes zoster; Pain; Cutaneous eruption; PHN; Prevention;Ultrasound-guided; Ozone therapy

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.04.007

△通讯作者 yaopeng908@163.com