关节镜下有限清理术和广泛清理术在治疗膝关节骨关节炎中的临床应用价值

管垒++++++谭冶彤++++++田向东++++++朱光宇++++++王剑++++++薛志鹏++++++杨晨++++++杜东风

[摘要] 目的 回顾性分析关节镜下有限清理术和广泛清理术治疗膝关节骨关节炎（KOA）的临床效果，探讨两种术式的临床应用价值。 方法 选择2015年1月～2016年12月在北京中医药大学第三附属医院住院行关节镜手术治疗的KOA患者88例，其中行关节镜下有限清理术者45例设为有限组，行关节镜下广泛清理术者43例设为广泛组。比较两组治疗的总有效率，手术时间和住院时间等情况。 结果 在治疗总有效率方面，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。有限组手术时间和住院时间比广泛组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 关节镜下有限清理术和广泛清理术治疗KOA临床效果相似。有限清理术手术时间短，创伤相对较小，恢复快；而广泛清理术不能进一步改善需要过多手术清理患者的症状；因此有选择的有限清理术要优于盲目的广泛清理术。

[关键词] 关节镜；有限清理术；广泛清理术；膝关节骨关节炎

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0097-04

The clinical application of arthroscope with limited debridement and extensive debridement in treating knee osteoarthritis

GUAN Lei TAN Yetong▲ TIAN Xiangdong ZHU Guangyu WANG Jian XUE Zhipeng YANG Chen DU Dongfeng

The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effects of limited debridement and extensive debridement under arthroscopy in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）， in order to discuss the clinical value of the two methods. Methods From January 2015 to December 2016， 88 patients with KOA treated by arthroscopic surgery in the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were selected and divided into finite group （45 cases） and broad group （43 cases）. The patients in the finite group were treated by limited debridement， and the patients in the broad group were treated by extensive debridement. The total effective rate， operation time and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in total effective treatment （P > 0.05）. The operation time and hospitalization time in the finite group were significantly shorter than those in the broad group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of limited arthroscopic debridement and extensive debridement in treating KOA is similar. Limited debridement has advantages， such as shorter operation time， less trauma， rapid recovery， compared with extensive debridement； while extensive debridement cannot further improve the symptoms of patients requiring too much surgery. Therefore selective limited debridement is better than blind extensive debridement.

[Key words] Arthroscopy； Limited debridement； Extensive debridement； Knee osteoarthritis

我國目前正步入老龄化社会，随着社会压力的增加，中老年人的常见病、多发病也日益受到重视。膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常见退行性疾病，主要是以关节软骨的变性、破坏，软骨下骨的骨质改变和关节边缘骨质增生为特征的慢性关节改变[1]。其临床表现主要是关节疼痛、肿胀、四肢活动受限、行走困难等，使患者的身心饱受痛苦，严重影响着中老年人的生活和工作。WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA，KOA已成为老年人致残头号杀手。在美国，OA已成为继心血管疾病之后劳动力丧失的第二大疾病。在我国，KOA的发病率在城市退休人群中达49%，在运动员中KOA及其早期改变占所有膝关节运动损伤的40.48%。KOA病变早期治疗以休息、物理治疗、药物治疗为主，主要是缓解症状，延缓病情发展，病变晚期可考虑行人工关节置换术。对于物理、药物治疗无效时，且病变程度尚不需要人工关节置换的患者，可考虑行关节镜下清理术。近几年来，许多学者对关节镜清理术提出了质疑并做了诸多临床研究。大量非对照性的研究发现KOA患者接受关节镜下广泛清理术后，疼痛得到很大缓解，改善率从32%～80%不等[2]。亦有研究发现从术后1年的总有效率和综合评分来看，关节镜下有限清理术和广泛清理术疗效相当[3]。广泛清理术是否比有限清理术临床效果更好呢？本文亦通过临床研究，分析探讨这两种术式的临床效果和差异，结果报道如下：endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2016年12月在北京中医药大学第三附属医院住院治疗的KOA患者88例，其中行关节镜下有限清理术者45例设为有限组，行关节镜下广泛清理术者43例设为广泛组。纳入标准：根据美国风湿病学会（ARA）诊断标准[4]，结合临床表现，确诊为KOA患者；再根据中华风湿病医学会分级标准[5]选择2～4级患者。排除标准：风湿及类风湿性OA，关节创伤、下肢畸形，关节明显红、肿、热、痛者；关节局部皮肤条件差或有伤口者，合并严重心肺肾功能不全者，不能耐受手术者。有限组中，男20例，女25例；年龄为41～76岁，平均（50.2±6.3）岁；膝关节反复疼痛45例，肿胀35例，行走困难23例，晨僵31例，关节摩擦感29例，上下楼梯不便30例，不能走远路32例，下蹲活动受限28例，关节绞锁6例；病程3个月～5年，平均（13.5±2.2）个月；分级：2级9例，3级25例，4级11例，关节腔出血游离体18例，不稳定骨赘26例，半月板损伤35例。广泛组中，男22例，女21例；年龄为42～77岁，平均（51.3±6.5）岁；膝关节反复疼痛43例，肿胀33例，行走困难22例，晨僵29例，关节摩擦感30例，上下楼梯不便28例，不能走远路28例，下蹲活动受限27例，关节绞锁4例；病程3个月～4.5年，平均（11.8±2.0）个月；分级：2级11例，3级24例，4级8例，关节腔出血游离体15例，不稳定骨赘25例，半月板损伤36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 常规检查。糖尿病者术前严格控制空腹血糖在正常范围；所有入组患者术前学会股四头肌等康复锻炼。

1.2.2 手术方法 局部麻醉下手术，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，膝关节外侧入路，关节腔内注入：2%利多卡因10 mL+罗哌卡因10 mL+生理盐水20 mL+复肾18滴，关节内注射局部麻醉，15 min后手术，灌注液为生理盐水3000 mL，加入0.1%的复肾1 mL，分别于膝关节内、外侧入路长约1 cm，置入关节镜，特殊患者可根据病情需要酌情增加辅助入路。有限清理术：关节镜诊断性检查后，进行关节灌洗、摘除游离体、部分切除不稳定的半月板撕裂瓣和即将脱落的软骨瓣，不行软骨成行术、广泛滑囊切除和骨赘清除[6-7]。广泛清理术：关节镜诊断性检查后，用至少10 L的液体对关节进行灌洗，刮除粗糙的软骨，清除松散的碎屑，广泛刨削滑膜，修剪所有變性或损伤的半月板，余下的半月板修整光滑，同时进行软骨成形术并清除骨赘[6-7]。

1.2.3 术后注意事项 术后由足至大腿部弹力绷带加压包扎，冰袋冷敷患膝72 h，以止血和减轻肿胀。预防性抗生素治疗1 d，术后即开始股四头肌功能锻炼和“踝泵”练习，第2天就可下地走动，术后4周关节内注射透明质酸钠，每周1次，连续注射5周；平时膝关节注意避免损伤，康复期尽量减少负重。床位护士负责一对一指导患者进行康复训练，切实做到每位患者能准确、到位。

1.3 观察指标

观察两组治疗的总有效率，手术时间和住院时间等情况。

根据Lequesne OA严重性和活动性指数评估方法进行临床疗效评估[8]：通过对患者的膝关节治疗前后的疼痛或不适、晨僵、步行及步行距离、屈膝、上下楼梯、下蹲下跪等方面的变化进行评价，分为4个等级：①膝关节疼痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感；②静息时无膝关节疼痛，无肿胀，行走时无疼痛，偶有活动时疼痛，不影响生活和工作；③膝关节疼痛时发时止，行走时有轻度疼痛，上下楼梯稍感不便，关节活动稍受限；④膝关节疼痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。治疗后疼痛、症状完全消失为临床治愈，进步2个等级为显效，进步1个等级为有效，进步<1个等级为无效。总有效率=（临床治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间和住院时间比较

在手术时间和住院时间方面，有限组比广泛组明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组治疗总有效率比较

有限组的临床治疗总有效率与广泛组相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

KOA的病理基础是软骨退行性改变致使软骨抗原暴露，引起自身免疫反应，导致滑膜增生、骨赘形成、半月板退变和损伤等。目前KOA的病因、病机未完全明确，其外部因素包括损伤、肥胖、畸形、感染或炎症、软骨下骨坏死等，其内在影响因子有组胺、前列腺素、5-羟色胺、白细胞介素等[9]。随着关节镜技术的出现和推广，因其疗效好、创伤小、恢复快等优点，目前已广泛应用于KOA的诊断和治疗中[10]。关节镜清理术包括清理关节内软骨碎屑、刨削清除增生滑膜、摘除游离体、修整退变软骨缺损、处理并发的半月板和韧带损伤等。其优点是：清除了关节内妨碍关节活动的机械性刺激因素，从而阻断了关节退变-损害-退变的恶性循环。关节镜手术中大量生理盐水冲洗关节腔，在清除炎性因子、软骨碎屑，降解颗粒的同时也调整了关节液的酸碱度和渗透压，改善了关节内环境和软骨的营养供给。关节镜下清理术包括有限清理术和广泛清理术[11]。有限清理术主要是清除游离体和炎性增生、磨削局部破坏的软骨、切除破损的半月板等，发展而来的广泛清理术还包括软骨广泛打磨成形术，清除胫骨、股骨、切迹间和髌骨下骨赘，大量滑膜和支持韧带的清除等。本文的研究结果认为广泛清理术对KOA过多的手术清理并不能进一步改善症状，推荐运用有限清理术。endprint

开展关节镜下清理术以来，笔者的治疗体会有以下几点。对于KOA，首先要处理的是软骨：首先修正软骨，清除不稳定的软骨，如果胫骨“第三棘”和股骨髁间窝骨赘形成且影响膝关节活动可予以去除，其他不影响关节活动的骨赘可不清除[12]；其次缺损软骨的边缘多不平整，可引起其与对侧软骨的磨损加速，因此应先固定软骨缺损的边缘，然后将边缘修整磨平，这也是较为重要的环节。其次半月板的退变损伤是引起关节疼痛的重要因素，术中要注意观察内侧半月板后角的损伤，其因股骨髁的阻挡而不易被看到，术中可通过变换体位，应用探钩仔细探查防止遗漏半月板的水平裂伤，老年性半月板损伤多采用成形术。此外，滑膜的刨削可清除增生嵌顿部分，不必广泛清除，不仅减少出血，还能减少术后炎性反应[13]；术中应注意关节内游离体的清除，减少卡压。最后，术后重视康复锻炼和透明质酸钠的应用。与传统开放手术相比，关节镜下清理术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗KOA较为有效的的方法，其对于早中期的KOA疗效较好，重度KOA疗效则不理想。关节镜的治疗效果与患者年龄、病程、有无机械症状、膝关节力线、关节软骨病损程度等有关[14]。软骨损害严重、存在关节畸形、关节间隙严重狭窄的患者不适宜关节镜手术，效果也较差[15]；对于半月板“桶柄”样或伴游离体形成的患者，关节镜清理术具有非手术治疗所不具备的优势[16]。

关节镜技术的运用还要注重与玻璃酸钠的使用和术后的康复训练相结合。关节清理术多引起关节液的丢失，从而导致创面渗血，白细胞释放大量炎性介质，引起滑膜和周围软组织反应性水肿。玻璃酸钠的主要作用有：润滑滑膜、软骨表面，缓冲软骨应力，形成保护性屏障作用；与玻璃酸钠受体结合可减少炎性细胞，从而减轻或抑制炎性反应，对关节组织起保护作用；可促进内源性玻璃酸钠的合成，从而改善病理性关节液的性状，达到缓解临床症状，延缓病情的目的；给关节软骨提供营养物质，有利于术后的修复[17]。术后的康复训练包括肌力训练和关节活动度训练，指导患者进行增强股四头肌肌力和膝关节屈伸功能锻炼，告知患者避免爬楼梯、下蹲、搬重物等。康复训练在维持关节形态和功能方面起重要作用，有助于促进膝关节周围组织和下肢的血液循环，消除肿胀，防治下肢深静脉血栓形成；有助于增强肌力，防止肌肉萎缩；防止关节粘连，有利于关节活动度的恢复。关节软骨的营养供应主要来自于软骨下骨组织和关节液，关节的锻炼可以对软骨形成“挤压”效应，从而使软骨获得更多的营养[18]。

本文的研究结果显示关节镜下广泛清理术的临床疗效和有限清理术相似，疗效持续时间也无明显差异，但广泛清理术手术时间长，创伤大，恢复较慢，所以不推荐盲目进行关节镜下广泛清理术。掌握手术适应证，针对患者病情有选择性的进行有限清理，再配合术后积极正确的康复训练，缓解患者临床症状和控制病情发展的同时也尽量减少创伤。对于药物、物理等保守治疗效果不佳的KOA患者，关节镜下有限清理术是治疗早、中期KOA的推荐治疗方法[19]。但关节镜下清理术只能起到清理作用，并不能使软骨得到修复和再生，对于重度的KOA关节面软骨严重破坏和/或关节间隙明显狭窄或消失的患者，疗效则不佳，最好的治疗是进行人工膝关节置换术[20]。

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（收稿日期：2017-07-24 本文编辑：李岳泽）endprint