损伤控制性手术在高原偏远地区严重腹部外伤救治中的应用

杨春华+黄伟

[摘要]目的 探討损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）在高原偏远地区严重腹部外伤救治中的应用价值。方法 选取我院2012年1月～2016年12月收治48例严重腹部外伤患者作为观察对象，根据治疗方法的不同分为DCS组和对照组，各24例。DCS组实施DCS，对照组实施常规手术治疗。比较两组患者的术后凝血功能（PT、APTT）恢复时间、体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间以及术后并发症发生情况。结果 两组患者致伤原因以车祸伤为主，且在重物砸击伤、高空坠落伤、刀刺伤以及挤压伤上差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者损伤严重程度评分（ISS）平均为（41.26±4.46）分，差异无统计学意义（P>0.05），DCS组患者的PT及APTT恢复时间、乳酸清除时间以及体温恢复时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者在单项并发症方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），DCS组患者在术后肺部、腹腔以及粘连性肠梗阻感染明显较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论DCS在高原偏远地区严重腹部外伤救治与常规手术相比具有较高的临床应用价值，可以明显缩短患者凝血功能恢复时间、乳酸清除时间以及体温恢复时间，且术后并发症发生率低，值得推广应用。

[关键词]损伤控制性手术；高原偏远地区；腹部外伤；临床应用

[中图分类号] R656.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0024-04

[Abstract]Objective To investigate the value of damage control surgery in the treatment of severe abdominal trauma in Plateau remote area.Methods 48 severe abdominal trauma patients from January 2012 to December 2016 in our hospital were selected as observation objects and retrospectively analyzed.Patients were divided into DCS group and control group according to different treatment method，and each group was 24 cases.DCS group was used damage control surgery，and the control group was used general surgery.The recovery time of postoperative blood coagulation function （PT，APTT），temperature recovery time，lactate clearance time，hospitalization time and postoperative complications were compared and analyzed between the two groups.Results The two groups were mainly caused by traffic injuries，and there was no significant difference in weight injuries，high-altitude falling injuries，stab injuries and crush injuries （P>0.05）.The averaged injury severity score （ISS） of the two groups was （41.26±4.46） scores，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.PT and APTT recovery time，lactic acid clearance time and body temperature recovery time were significantly lower in the DCS group than those in the control group （P<0.05）.In terms of individual complications，the difference was not statistically significant between two groups （P>0.05）.The postoperative lung，abdominal cavity and adhesive intestinal obstruction infection in group DCS were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Damage control surgery in the treatment of severe abdominal trauma in the remote areas with a high clinical value compared with conventional surgery，which can significantly shorten the blood coagulation function recovery time，clearance time of lactic acid and body temperature recovery time，and with low incidence of postoperative complications，and is worthy of promotion and application.endprint

[Key words]Damage control surgery；Plateau remote area；Abdominal trauma；Clinical application

损伤控制性手术（damage control surgery，DCS）是一种国外新近引进的专门针对外科手术中常见的损伤性急腹症的手术疗法，通过阶段性的治疗降低病死率及术后并发率，达到提高临床救治效果[1]。严重腹部外伤可造成肝脾、肾脏等重要腹腔器官破损出血，极易引起多脏器衰竭和患者机体生理功能代谢紊乱等[2]。在高原偏远地区因其海拔高、气候独特及氧气稀薄（氧分压低）、血源不足、医疗设备有限、路途遥远患者转运不便、社会依托差、大型医院支持欠缺等因素，在突发性的严重腹部外伤救治时快速采取适当的原则性策略显得尤为关键[3]。处理腹部严重性损伤应早期及时采取有效措施，对患者行原发性损伤控制避免进一步的继发性损伤。研究表明，作为一种新型的外科腹部手术理念，DCS在高原偏远地区严重腹部外伤救治中应用效果显著[4]。本研究选择严重腹部外伤患者的临床病案资料进行回顾性分析，旨在为DCS在高原偏远地区严重腹部外伤救治中的应用价值进行探讨，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2012年1月～2016年12月收治的48例严重腹部外伤患者的临床资料，根据治疗方法的不同分为DCS组和常规手术组，各24例。所有患者按照损伤严重度评分方法（ISS）评分，均>25分。DCS组男12例，女12例；年龄19～62岁，平均（29.49±3.12）岁。对照组男17例，女7例；年龄20～61岁，平均（30.98±2.21）岁。纳入标准[5]：①均无腹部外伤史，入院时伴有不同程度失血性休克体征，经常规抗感染、解痉挛没有显著疗效；②行B超检查均证实腹腔多脏器损伤；③行腹腔穿刺抽出均不凝血（核查文献）；④部分患者腹膜刺激征明显。排除标准：①合并除腹部外伤外其他疾病；②术前使用可能影响本研究结果的药物；③资料病史不齐全。本研究得到医院医学伦理委员会批准。两组患者在性别、年龄等一般资料等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

DCS组接受DCS治疗。分为三阶段治疗策略。第一阶段：入院患者立即行剖腹探查、填塞式止血，通过结扎及钳夹式阻断破裂血管的大出血。以简单有效的手术方式处置骨折；对胃肠出现小穿孔的给予简单修补，荷包缝合包埋；肝破裂以肝周填塞、肝血管结扎阻断为主，不行手术切除和修补；若肠管断裂，则将其快速闭合，形成盲端；胰腺损伤必须一期行胰周填塞引流；脾脏损伤行快速脾切除术，脾凹填塞止血；对腹腔脏器出血，因位置因素、部位不明、广泛渗血等止血困难的，应首选腹腔广泛填塞止血，处理腹腔污染后对患者实施姑息性腹。后转入ICU行液体复苏，积极输血恢复正常血容量以及行输氧处理，以纠正休克抢救生命为重点。第二阶段：于ICU内支持优化稳定患者机体生理及代谢功能，以纠正失代偿损伤导致生理代谢功能紊乱为重点，如凝血功能障碍、低温乳酸中毒、通气障碍以及“致死三联征”征等症状。恢复患者体力和二次手术的耐受力，为行常规手术创造条件。第三阶段：动态监测患者相关生理指标，根据患者术后1～3 d自身复苏实际情况，决定是否行二次手术。

对照组接受常规手术治疗急诊摘除肝脏或胆囊，关腹并置引流，在ICU行术后常规复苏并密切观察患者的动态生理指标。

1.3观察指标

比较两组患者的住院时间、损伤严重程度评分（ISS）、凝血功能（PT、APTT）恢复时间、乳酸清除时间、体温恢复时间以及术后肺部、腹腔、粘连性肠梗阻感染和切口感染及裂开方面的情况。ISS评分参照相关文献标准进行[6]，其计算方法为身体3个最严重损伤区域的最高简明损伤定级标准值的平方和。

1.4统计学方法

选用SPPS 20.0软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的不同致伤原因及例数

两组患者均以车祸伤为主，分别为11例和14例，且在損伤严重程度评分（ISS）、重物砸击伤、高空坠落伤、刀刺伤以及挤压伤上差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者相关指标的比较

两组患者住院时间比较，差异无统计学差异（P>0.05）；但凝血功能恢复时间、乳酸清除时间以及体温恢复时间DCS组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者术后并发症发生率的比较

DCS组患者在术后肺部、腹腔及粘连性肠梗阻感染情况上明显较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两组在切口感染及裂开方面差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

既往研究证实，DCS是处理重症外科损伤较为有效的手术方式，其核心理念以患者存活率为关键，以快速机动的手术应急操作来维持患者生命体征的平稳，从而达到为患者争取更多的救治、复苏时间和提高存活率、降低死亡率[7]。近年来临床研究报道，随着当地经济的发展，工伤、交通事故发生率较以前明显增多，尤其是损伤所致严重腹部外伤比例明显增高，但高原地区存在医疗设备有限、血源不足、道路崎岖路途遥远患者转运不便、社会依托差、大型医院支持欠缺等因素，且长期存在高原缺氧环境导致患者血液浓、黏、聚及凝特性明显升高，故高原地区的严重腹部外伤患者存在以下创伤特点：①高原低氧环境可加重患者的出血倾向和加重病情，而患者失血耐受能力低，易发生休克；②体液代谢及再分配能力差，易发生右心功能不全、肺水肿和脑水肿；③高原地区感染细菌的临界数值高于平原地区，细菌感染时间延长，可延长至平原地区的4～6倍[8]，而感染是创伤后常见的致死原因；④多器官衰竭发生早于平原地区；⑤患者组织受伤反应重，且修复愈合能力差。鉴于上述原因，患者腹部严重创伤后，身体状况、调节功能下降，比平原地区患者更难以承受急诊手术[9]。endprint

DCS可对患者进行分期处理，早期通过简单的有效的伤口清洁、止血处理，确保患者生命体征稳定，给予患者复苏1～3 d待生命体征及病情稳定后再跟进需要进行手术治疗，其在高原偏远地区严重腹部外傷救治中具有重要意义。有研究表明[10-11]中度低体温（32～34℃）每减少1℃能够直接影响血小板凝血功能以及减少10%凝血因子活性。李原等[12]研究发现，DCS以规避“死亡三联征”来抢救患者达到提高存活率的临床效果：依据POCT纠正凝血功能以及指导输血补液；多方位恢复患者正常体温。本研究结果提示，DCS治疗的严重腹部外伤患者的凝血功能恢复时间、乳酸清除时间以及体温恢复时间均显著低于对照组，与相关文献结果基本一致[13]。研究结果显示，损伤严重程度评分（ISS）相近的严重腹部损伤患者施行DCS的临床效果显著，对严重腹部外伤的救治具有积极意义[14]。进一步分析可知，DCS的应用，在高原偏远地区严重腹部外伤救治中，它不单是外科手术技巧还是全方位的紧急应救方案[15]，因其机动性和简洁性能够有效控制患者出血量以及最大程度降低患者术后并发症的发生。本研究还显示，DCS组患者术后并发症以肺部、腹腔以及粘连性肠梗阻感染为主，发生概率明显比实施常规手术的对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，DCS的临床应用理念可在高原偏远地区的严重腹部外伤中具有较高临床疗效，在缩短患者凝血功能恢复时间、乳酸清除时间以及体温恢复时间和还能降低术后并发症发生率上效果明显，具有一定有效性和可行性。

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（收稿日期：2017-08-22 本文编辑：崔建中）endprint