快速康复外科理念在肺癌患者护理应用中的效果评价

沙永生 孔轻轻

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

快速康复外科理念在肺癌患者护理应用中的效果评价

沙永生 孔轻轻

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的探讨快速康复外科(ERAS)理念在肺癌患者护理应用中的效果。方法将2016年11月-2017年4月的200例肺癌手术患者随机分为ERAS组和对照组各100例。对照组给予常规护理；ERAS组遵循ERAS理念给予系统性的围术期护理。观察两组患者术后恢复及并发症情况，呼吸功能锻炼依从性及术后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。结果术后ERAS组出现肺不张5例，心律失常13例，下肢静脉血栓6例，胸腔引流管留置(3.87±1.63) d，术后住院(5.49±1.71) d均明显低于对照组患者(P<0.05)；ERAS组患者呼吸功能锻炼依从性明显高于对照组(P<0.05)；ERAS组患者术后12 h、24 h、48 h、72 h VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)。结论ERAS理念在肺癌手术患者中的应用，可有效提高患者的呼吸功能锻炼依从性，缓解术后疼痛，减少术后并发症发生率，缩短了术后住院时间，促进患者术后的康复。

快速康复外科； 肺癌患者； 呼吸功能锻炼； 疼痛评分; 护理

Enhanced recovery after surgery； Lung cancer patients； Respiratory function exercise; Visual analog scale; Nursing

促进术后恢复综合方案(Enhanced recovery after surgery，ERAS)，也称快速康复外科指在围手术期采取一系列具有循证医学证据的优化措施，可有效减少手术应激，达到缩短住院时间、促进患者康复的目的[1]。ERAS在骨科、泌尿外科、妇科应用的安全性与有效性已得到证实[2]，而在肺癌手术患者中应用的安全性和有效性尚待证实[3]。我科将ERAS理念应用于肺癌手术患者，实施系统性的个体化护理，观察患者术后恢复情况，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月-2017年4月行手术治疗的非小细胞肺癌患者200例。纳入标准：(1)CT示无肺门及纵膈淋巴结转移，未侵犯周围器官者；(2)未合并心、肝、肾等主要脏器功能障碍者；(3)未曾接受肺部手术或放化疗者；(4)患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：术中及术后出现严重并发症者。入组患者随机分为ERAS组和对照组，每组100例。ERAS组有6例、对照组有4例不符合纳入标准，最后纳入研究的共190例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规围术期护理。(1)健康教育：常规宣教，发放普通黑白宣教手册。(2)肠道管理：术前12 h禁食，4 h禁饮；术前晚给予甘油栓洗肠。术后转天晨起给予流质饮食，逐渐过度到普食。(3)血栓预防管理：患者入院后，责任护士采用Caprini风险评估表[10]进行深静脉血栓(VTE)危险因素评估，分为低危、中危、高危，对高危患者在患者床头显著位置进行标识，给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射1次/d。术后全麻清醒后均给予抗栓压力泵1 h Q 2 h，中危患者于术后24 h始给予低分子肝素钙0.3 mL皮下注射1次/d，高危患者于术后12 h始给予低分子肝素钙0.4 mL皮下注射1次/d，至出院前1 d。(4)疼痛管理：术后给予自控镇痛泵(PCA)，患者采取按需止痛措施。(5)康复训练指导：全麻清醒后6 h开始协助患者行肢体被动活动。下肢运动：旋转脚踝、绷脚尖、髋膝运动等；上肢运动需循序渐进，屈伸、握拳运动，术后第1天肘部屈伸，第2天做梳头运动，第3天行患侧上肢上举过头，第4天行肩膀运动。每日3次，每次3～5 min。术后3～4 d协助患者下床活动。

1.2.2ERAS组 依据2016版中国加速康复外科围手术期管理专家共识[3]及相关文献[4-6]，制定围术期护理措施。(1)健康教育：制作了彩色版的围术期宣教手册，录制了呼吸及肢体功能锻炼视频。内容包括：腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽方法，全身呼吸体操，术后肢体功能锻炼方法，疼痛相关知识等。每天14∶00～15∶00连接病房电视系统播放视频，指导患者在饭后1～2 h进行，每日3次，每次15～20 min，以不感到疲劳为宜。(2)肠道管理：根据美国麻醉医师指南[7]、加拿大医师学会《麻醉实践指南》[8]指导患者术前6 h禁食、2 h禁饮，术前3 h给予5%葡萄糖250～500 mL；术前不洗肠。术后全麻清醒后6 h给予少量温水，饮食同对照组。(3)术中体温控制：调整手术室、输液及冲洗液的温度，使患者体温保持在36.5 ℃。(4)血栓预防管理：中低危患者于术前2 h给予低分子肝素钙0.3 mL皮下注射，其余同对照组。(5)疼痛管理：手术结束前主管医生在第2～11肋间给予0.25%罗哌卡因行肋间神经阻滞，术后给予PCA，配方同对照组。对护士进行疼痛知识的培训，内容参照美国希望之都国家医疗中心推荐的疼痛专科护士课程和德国疼痛护士培训内容[9]。根据患者的年龄、文化背景、心理状态给予个体化疼痛教育，指导定时定量服用镇痛药物。规范疼痛评估流程，术后每4 h评估1次，患者静息痛评分≥3分时，指导并协助患者及时按压PCA，避免等疼痛加剧后再按压PCA而影响镇痛效果；静息痛评分≥4分，活动痛≥5分时，及时通知主管医生，调整疼痛用药方案。(6)康复训练指导：全麻清醒后即开始协助患者活动，内容同对照组。术后24 h协助患者床边双腿下垂、床边站立，第2天鼓励患者下床活动，以身体可耐受为宜。

1.3观察指标

1.3.1术后恢复及并发症 胸腔引流管留置时间、术后住院时间、肺不张、心律失常、下肢静脉血栓等。

1.3.2呼吸功能锻炼依从性 制定依从性评价标准，患者能主动参与，或者提醒后主动参与39%以下的呼吸功能锻炼内容表示“不依从”；40%～59%的内容表示“不够依从”；60%～79%的内容表示“比较依从”；80%以上的内容表示“依从”。其中“不依从”和“不够依从”代表“依从性低”；“比较依从”和“依从”代表“依从性高”。由经过培训的责任护士2名，于患者出院前1 d对患者进行评价。

1.3.3疼痛程度 采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛程度。VAS分值介于0～10分，0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为不可忍受的剧烈疼痛。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表2-表4。

表2 两组患者术后恢复及并发症情况比较

表3 两组患者呼吸功能锻炼依从性比较 例(%)

表4 两组患者术后各时间点的疼痛评分比较 分

3 讨论

快速康复外科主要从术前评估及健康教育、术中麻醉方式改良、微创手术操作及围手术期护理几个方面来实现，其中护理占有重要的地位[5]。本研究从术前教育、肠道管理、血栓预防管理及疼痛管理几方面进行了改进，效果良好。

3.1术前教育的效果分析 有效的呼吸功能锻炼对术后肺功能的恢复，预防肺不张至关重要。患者对呼吸功能锻炼的认识不足或技巧掌握不够时，锻炼的依从性较低[10]。彩色版宣教手册，从视觉上激发了患者的阅读欲望；呼吸功能锻炼视频通过声音、图像等吸引患者的注意力，可以使患者对呼吸功能锻炼有更加客观的认识，从而提高教育的效果。本研究结果显示ERAS组患者呼吸功能锻炼的依从性较对照组患者显著提高，且术后肺不张的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2肠道管理的效果分析 传统手术术前12 h禁食、4 h禁饮，长时间的禁食禁饮，加上甘油栓洗肠，容易造成机体脱水、低血糖的风险，使患者有长时间的饥饿感，增加焦虑的情绪及手术的应激。美国麻醉医师指南[7]、加拿大医师学会《麻醉实践指南》[8]根据胃排空时间调整了术前禁食时间：(1)正常饮食术前禁食8 h。(2)便餐(清流质和面包)、牛奶禁食6 h。(3)流质禁食2 h。本研究中，ERAS组患者术前6 h禁食、2 h禁饮，术前3 h口服5%葡萄糖250～500 mL，术中均未发生麻醉误吸；ERAS组术前未洗肠，术后3例患者于24 h内自行排便，5例患者于48 h内自行排便；而对照组中均于术后3 d给予甘油栓洗肠后方才排便，且术前出现3例甘油栓不耐受，洗肠后排便5次以上，加重了机体脱水，使患者更加焦虑紧张。

3.3血栓预防管理的效果分析 临床上常规在术后应用低分子肝素钙，但是由于术后皮下注射低分子肝素钙发生功效的时间与术后深静脉血栓形成存在时间偏差，所以会影响低分子肝素钙的最大功效[11]。已有研究[3,11]显示术前应用低分子肝素钙的安全性和有效性。本研究中，ERAS组术前2 h给予低分子肝素钙0.3 mL皮下注射，同时术后麻醉清醒后，即开始协助患者进行肢体活动及压力抗栓泵治疗，术后24 h协助患者床边活动，第2天下床活动，有效降低了下肢深静脉血栓的发生。

3.4疼痛管理的效果分析 充分镇痛可为呼吸功能锻炼及早期下床活动提供有利条件，缓解患者的负性情绪，是快速康复关键的环节。本研究中应用罗哌卡因进行肋间神经阻滞，罗哌卡因对感觉神经阻滞好，阻断了脊神经根传入的疼痛信息，有效地缓解患者术后疼痛[12]。要求护士能够对患者进行个体化宣教，指导患者如何表达疼痛，合理应用镇痛药物，一定程度上帮助患者减轻疼痛。

本研究遵循ERAS理念，制定了详细的肺癌患者围术期护理干预措施，提高了患者呼吸功能锻炼的依从性，缓解了术后疼痛、降低了肺部并发症的发生率，从而使患者早日出院，证实了ERAS理念在肺癌围术期患者中应用的效果。同时在此过程中，也进一步提高了我科护士循证实践的能力。

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沙永生(1964-)，女，本科，副主任护师，科护士长，从事临床护理及管理工作

孔轻轻，E-mail：kqqing@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.014

2017-05-26)