髓内固定系统治疗老年股骨转子间骨折

赵凤龙,李东亮,张利辉,张世虎,张晓光,杨凤明

·临床论著·

髓内固定系统治疗老年股骨转子间骨折

赵凤龙,李东亮,张利辉,张世虎,张晓光,杨凤明

目的分析髓内固定系统对老年股骨转子间骨折的疗效。方法采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、股骨近端髓内钉(PFN)、联合加压交锁髓内钉(InterTan)及亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)4种髓内固定系统治疗95例老年股骨转子间骨折患者。比较4种方法的手术时间、术中出血量、透视次数、骨折愈合时间及末次随访Harris评分。结果95例均获得随访,时间7～20个月。骨折愈合时间6～9个月。 PFNA组1例术后5个月发生外伤后股骨颈骨折;PFNA-Ⅱ组1例术后3个月发生螺旋刀片切出;PFN组2例术后1周时发生深静脉血栓。手术时间:PFN组长于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量:PFN组多于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C臂机透视次数:PFN组多于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组骨折愈合时间和末次随访Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论股骨转子间骨折选择合适的髓内固定系统治疗都可以获得良好疗效,而PFNA-Ⅱ和PFNA损伤更小。

股骨转子间骨折;股骨近端抗旋髓内钉; 股骨近端髓内钉

2005年10月～2015年10月,笔者采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)、股骨近端髓内钉(PFN)、联合加压交锁髓内钉(InterTan)及亚洲型股骨近端抗旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)4种髓内固定系统治疗95例老年股骨转子间骨折患者,疗效满意,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组95例,男43例,女52例,年龄61～93岁。均为闭合骨折。致伤原因:摔伤78例,车祸伤17例。合并症:肋骨骨折3例,高血压67例,糖尿病38例,肺心病22例,脑梗死4例,结肠癌左侧结肠造瘘术1例;其中合并两种以上疾病者69例。患者均有不同程度的骨质疏松。患者按治疗方法分为4组:① PFNA组:32例,男14例,女18例,年龄68～84岁;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型9例,Ⅲ型8例,Ⅳ型8例。② PFN组:30例,男12例,女18例,年龄61～79岁;Evans分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型11例,Ⅲ型7例,Ⅳ型5例。③ PFNA-Ⅱ组:19例,男8例,女11例,年龄69～93岁;Evans分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型8例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。④ InterTan组:14例,男9例,女5例,年龄62～74岁;Evans分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型4例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例。4组患者年龄、性别、骨折类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。伤后至手术时间4～8 d。

1.2术前准备患者入院后均采取下肢持续皮牵引,完善下肢静脉血管超声及心脏彩超检查,评估心脏及下肢血管情况,高度重视下肢血栓形成可能。术前纠正贫血及低蛋白血症,控制血糖和血压。每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU,抗凝至术前12 h。术前下肢静脉彩超发现小腿静脉丛血栓13例,其中2例监测D-DT连续增高,下肢静脉造影发现有股浅静脉和腘静脉血栓,给予安放临时下肢静脉滤网后行手术治疗;下肢深静脉血栓6例,5例术前给予安放临时下肢静脉滤网,1例年龄较大患者安放永久滤器。

1.3手术方法腰硬联合麻醉或全身麻醉,牵引床上闭合复位满意后髓内钉固定。

1.3.1PFNA组及PFNA-Ⅱ组 于股骨大转子上方做纵向切口3～5 cm,以大转子顶前中1/3处偏外为进针点;插入导针,C臂机透视位置良好;空心钻于股骨近端髓腔扩髓;插入合适PFNA或PFNA-Ⅱ主钉,在瞄准器导向下向股骨颈内钻入导针,观察并调整导针位置满意。测螺旋刀片长度,打入1枚螺旋刀片,远端锁定1枚螺钉,透视位置良好后,拧入近端尾帽。典型病例见图1、2。

1.3.2PFN组 前期操作与前两组基本相同。透视下调整主钉深度,在瞄准器导向下向股骨颈内钻2枚导针;位置满意后测量长度,分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉,在股骨干处旋入2枚锁钉。典型病例见图3。

1.3.3InterTan组 前期操作与前3组基本相同。通过侧方组件打入拉力主钉导针,C臂机透视确认导针处于股骨颈中央及深至股骨头软骨下 5～10 mm,植入合适长度的联合加压螺钉,远端拧入1枚锁钉。典型病例见图4。

1.4术后处理4组术后处理相同。早期主动屈踝和股四头肌收缩、被动适度屈髋屈膝锻炼。术后常规每晚1次皮下注射低分子肝素4 000 IU抗凝治疗,治疗时间10～14 d。同时结合物理方法(下肢血液循环驱动器或弹力袜)预防下肢静脉血栓形成。常规应用抗骨质疏松药物。术后第2天床边坐起活动,3～4 d护理人员保护下下床非负重活动,骨折Evans分型Ⅰ、Ⅱ型患者术后1周部分负重(负重10～15 kg), Evans分型Ⅲ、Ⅳ型患者术后3～4周摄X线片复查有骨痂后部分负重。部分负重期间双拐保护。X线片显示出现连续骨痂、负重时髋部无疼痛可弃拐,时间一般为术后3～6个月。

2 结果

95例均获得随访,时间7～20个月。骨折愈合时间6～9个月。PFNA组1例术后5个月发生外伤后股骨颈骨折,螺旋刀片切除,因经济原因未进一步治疗。PFNA-Ⅱ组1例术后3个月发生螺旋刀片切出,内固定物取出后行骨水泥型半髋置换术。PFN组2例术后1周时发生深静脉血栓,低分子肝素钠抗凝治疗2周,出院后口服华法林钠治疗,病情稳定。手术时间:PFN组长于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中出血量:PFN组多于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C臂机透视次数:PFN组多于其他3组,与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05),与InterTan组比较差异无统计学意义(P>0.05);InterTan组与PFNA组、PFNA-Ⅱ组比较差异有统计学意义(P<0.05);PFNA组与PFNA-Ⅱ组比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨折愈合时间和末次随访Harris评分4组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨论

3.1内固定材料特点PFNA是在继承PFN优点基础上,主钉6°外偏角,仅需打入1枚螺旋刀片,操作简单易行。PFNA-Ⅱ则按亚洲人解剖设计,更适合亚洲老年骨质疏松症患者。本组研究结果显示,PFNA和PFNA-Ⅱ在手术时间、出血量及透视次数上较PFN明显减少,对患者的创伤和手术医师的损害大大减少。

InterTan是专门针对股骨近端骨折设计的新一代髓内钉。林潮炫 等[1]研究认为,使用InterTan 固定手术时间比PFNA长。本研究中InterTan组较PFNA-Ⅱ组与PFNA组手术时间长、术中出血量多及透视次数多。InterTan组与PFN组手术时间、术中出血量及透视次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

图1患者,男,80岁,右侧股骨转子间骨折,Evans分型Ⅲ型A.术前X线片,显示转子间骨折,小转子骨折移位;B.PFNA固定术后X线片,显示骨折复位满意,螺旋刀片居中,尖顶距满意图2患者,女,70岁,左侧股骨转子间骨折,Evans分型Ⅳ型A.术前X线片,显示转子间骨折,大小转子骨折移位;B.PFNA-Ⅱ固定术后X线片,显示骨折复位满意,螺旋刀片稍偏下,尖顶距满意图3患者,女,64岁,左侧股骨转子间骨折,Evans分型Ⅱ型A.术前X线片,显示转子间骨折,大小转子完整;B.PFN固定术后X线片,显示骨折复位满意,股骨颈内2枚螺钉位置满意图4患者,女,63岁,右侧股骨转子间骨折,Evans分型Ⅳ型A.术前X线片,显示转子间骨折,大小转子骨折明显移位;B.InterTan固定术后X线片,显示骨折复位满意,联合加压螺钉稍短,但不影响骨折愈合

表1 4组治疗和随访情况比较

与PFNA组比较:*P<0.05;与PFNA-Ⅱ组比较:△P<0.05

3.2手术选择本研究中:① PFNA-Ⅱ组和PFNA组是向股骨颈打入螺旋刀片,而PFN组是先用电钻,后拧入螺钉。前者丢失的骨质较少,更适合骨质疏松的患者,尤其是老年患者。② InterTan近端梯形的横断面为关节假体柄设计,对于不稳定骨折更适合选用。如果骨质较好,骨折端需要加压,InterTan对骨折端加压效果明显。③ 本研究治疗效果显示，髓内固定都能为骨折端提供良好的固定,但如果考虑减少医患的放射损伤及节省手术时间、减少出血量,应该选择PFNA-Ⅱ和PFNA系统更为合适。PFNA-Ⅱ组和PFNA组较PFN组、InterTan组均省手术时间,减少术中出血量和术中透视次数。李雪峰 等[2]对4种内固定方法治疗股骨转子间骨折结果进行比较,也提示首选PFNA。④ PFNA-Ⅱ和PFNA为股骨颈内单钉植入,操作步骤简单,节省手术时间；而InterTan和PFN为双钉植入。所以在同等的疗效下选择髓内固定,我们更倾向选择PFNA-Ⅱ或PFNA。⑤ InterTan与PFN比较虽然无明显差异,但InterTan设计理念和临床效果已经取代PFN的固定方式。

3.3注意事项① 术者应熟练掌握髓内固定系统的操作,才能减少对医患的放射损伤。② 术者避免站在发射器一侧,减少术者身体直接暴露在射线照射中;其他人员站在离X线透视机发射器1 m远处或在透视铅板后,同时所有操作人员要穿好防护服;透视中尽可能地减少控制面板上电流量的增加。③ 股骨头内螺钉的良好位置根据尖顶距判定,距离应<25 mm[3],所以术中控制1枚螺钉的尖顶距较2枚螺钉容易。④ 围手术期积极药物和物理手段预防下肢血栓可减少静脉血栓的发生率。⑤ 随访期间要指导患者进行功能练习,防止意外伤害及过早负重。PFNA组1例因意外出现股骨颈骨折,PFNA-Ⅱ组1例因术后过早负重出现螺旋刀片切出。⑥ 老年股骨转子间骨折患者大多数合并有不同程度的内科疾病,围手术期病死率较高。术前评估至关重要,应行全面的内科检查和实验室检查,同时要准确掌握既往病史及伤前的活动状态。

综上所述,对于股骨转子间骨折选择合适的髓内固定系统都可以使患者得到很好的预后。熟练的术中操作、良好的围手术评估及规范的术后指导是保证术后效果的必要条件。

[1] 林潮炫,牛 维,孙志涛,等.两种不同髓内固定治疗股骨转子骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2015,18(4):452-454.

[2] 李雪峰,姜为民,王 璐,等.4种内固定方式治疗股骨转子间骨折的疗效对比[J].临床骨科杂志,2009,12(3):302-304.

[3] 洛克伍德·格林.成人骨折[M]//裴国献,译.6版.北京:人民军医出版社,2009:1493-1494.

Intramedullaryfixationsysteminthetreatmentofelderlyfemoralintertrochantericfractures

ZHAOFeng-long,LIDong-liang,ZHANGLi-hui,ZHANGShi-hu,ZHANGXiao-guang,YANGFeng-ming

(SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity;DeptofOrthopaedics,YanqingDistrictHospitalofBeijing,Beijing102100,China)

ObjectiveTo analyze the effect of intramedullary fixation system on femoral intertrochanteric fracture in the elderly.MethodsProximal femoral nail anti-rotation (PFNA), proximal femoral nail (PFN), pressure inter-locking intramedullary nail (InterTan) and Asian PFNA(PFNA-Ⅱ) four intramedullary fixation system were used to treat 95 elderly patients with femoral fractures. The operation time, intraoperative blood volume, number of fluoroscopy, fracture healing time and the final follow-up of Harris scores were compared among four methods.ResultsAll 95 cases were followed up for 7～20 months. Fracture healing time was 6～9 months. The femoral neck fracture occurred in 1 case of PFNA group at 5 months after the operation.1 case of postoperative 3 months spiral blade cut out in PFNA-Ⅱ group; deep venous thrombosis occurred in 2 cases of the PFN group at 1 week after operation.Operation time: PFN group was longer than other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05). PFNA group was compared with PFNA -Ⅱ group, the difference was statistically significant (P<0.05).Intraoperative blood loss: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group,the differences were statistically significant (P<0.05),PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P>0.05). Machine C-arm fluoroscopy times: PFN group was more than the other three groups, compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05), there was no statistically significant difference compared with InterTan group (P>0.05); InterTan group was compared with PFNA group and PFNA-Ⅱ group, the differences were statistically significant (P<0.05);PFNA group had no statistically significant difference compared with PFNA-Ⅱ group (P> 0.05).There were not statistically significant difference among the four groups of fracture healing time and the last follow-up of Harris scores (P>0.05).ConclusionsFemoral intertrochanteric fractures should be treated with proper methods as intramedullary fixation system which can obtain good curative effect, and PFNA-Ⅱ and PFNA are less trauma.

femoral intertrochanteric fractures;proximal femoral nail anti-rotation；proximal femoral intramedullary nail

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.032

R 683.42;R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0597-04

首都医科大学全科医学与继续教育学院,北京市延庆区医院骨科,北京 102100

赵凤龙,男,硕士,副主任医师,主要从事创伤及关节外科研究,E-mail:long-zhaofeng49@163.com

(接收日期:2017-07-22)