体位复位结合经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较

朱 辉,原 超,张文财,刘洪江,宋振杰,卢嘉怡

·临床论著·

体位复位结合经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效比较

朱 辉1,原 超1,张文财1,刘洪江1,宋振杰1,卢嘉怡2

目的比较体位复位结合经皮椎体成形术(PVP) 与经皮椎体后凸成形术( PKP) 治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF) 的临床疗效。方法将70例OVCF患者随机分为两组，每组35例，A组行体位复位结合PVP治疗，B组行PKP治疗。比较两组患者术后腰痛VAS评分、伤椎前缘高度、后凸Cobb角变化情况。结果患者均获得随访，时间6～12个月。两组术后3 d及3、6个月VAS评分、Cobb 角度数均明显低于术前，椎体前缘高度均显著高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间术后各项指标比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。结论体位复位法结合PVP与PKP治疗OVCF的临床疗效相当，体位复位结合PVP具有治疗费用低的优点。

经皮椎体成形术;体位复位;骨质疏松;椎体压缩性骨折

近年来，经皮椎体成形术(PVP) 和经皮椎体后凸成形术(PKP)已成为治疗绝大多数骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的有效方法，该方法具有创伤小、恢复快、对患者心肺功能影响小等优势[1]，然而两种方法疗效仍有争议。文献报道[2]，PVP恢复伤椎高度有限，脊柱后凸畸形纠正效果差，同时骨水泥渗漏的发生率也较高；PKP虽能矫正后凸畸形，但其手术费用较为昂贵，几乎为PVP 的2 倍,而且术中要插入更粗的套针管，造成椎弓根损伤的概率也会升高。2015 年 3月～ 2016 年 7 月，我们采用体位复位结合 PVP 与PKP分别治疗35例OVCF患者，对两种方法疗效进行比较，报道如下。

1 材料与方法

1.1病例选择纳入标准: ① 采用双能 X 线吸收法(DEXA)测定 L2～4椎骨密度，T 值<-2.5 SD诊断为骨质疏松。② 通过病史、临床症状、体征及胸腰椎X线片明确诊断为脊椎压缩性骨折。③ MRI和(或)CT检查确定责任椎体后壁完整，无脊髓或硬脊膜压迫，以单纯腰背部疼痛为主，伤椎叩击痛明显，转变体位时疼痛加剧，难以坐起或站立，无双下肢神经受压及大小便障碍等临床症状。排除标准：① 椎体后壁破损、凝血功能障碍、有严重心肺疾病或全身情况差难以接受手术、椎体压缩>75%者。② 所有椎体骨折属AO骨折分型A1.1型或A1.2型，术前均无脊髓或神经根受损症状和体征。

1.2病例资料本组70例，男30例，女40例，年龄55～85岁。病程<3周。致伤原因：摔倒伤43例，提重物扭伤24例，3例原因不明。骨折均为单节段新鲜骨折。伤后至手术时间3 d～3周。发病部位：T1010例，T1110例，T1218例，L122例，L210例。骨折压缩程度：Ⅰ度50例、Ⅱ度20例。按随机数字表法分为A组(体位复位结合PVP治疗，35例35椎)和B组(PKP治疗，35例35椎)。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3手术方法① A组：患者入院后在病房先进行后背垫薄枕后伸位复位，进入手术室全身麻醉后取俯卧位，双肩部及耻骨联合处均垫高约10 cm，腹部悬空。在C臂机透视下使用3枚1.5 mm克氏针双十字定位，确定伤椎两侧椎弓根投影点并作标记。术中先行过伸体位复位：将手术床对折摇高成30°～60°，使患者胸腰椎处于过伸体位。2名助手分别握双肩和双腿予对抗牵引，术者站于患者侧方，双手重叠用手掌适当按压伤椎棘突部位复位。再以伤椎双侧标记点为中心在皮肤上做一5 mm切口，将穿刺针针尖穿至椎弓根投影的外上缘，然后匀力进针，当针尖超越椎弓根影中线并接近其内侧缘时将C臂机调整至侧位，此时可适当调整穿刺针头倾或尾倾的角度，进针至针尖超过椎体后壁2～3 mm时即停止。移除内芯，置入导针，再拔出穿刺针，沿导针通过椎弓根置入工作套管，深达椎体后缘皮质前方约3 mm处，拔除导针，经套管将精细钻在C臂机监视下缓慢钻入约2 cm，钻头反复进出几次，对椎体的骨性通道进行扩大，取出精细钻，调配骨水泥，待骨水泥成拉丝时，在C臂机监控下缓慢注入伤椎，术中透视下若发现骨水泥渗透到椎体后缘或椎旁静脉丛时立即停止注射。骨水泥注入满意后缓慢转动导管，待骨水泥完全凝固后，拔出工作套管，逐层缝合切口，骨水泥用量为3～7 ml。② B组：患者体位、麻醉、穿刺及置入工作套管步骤同 PVP 组。术中不行体位复位。取出精细钻后通过双侧套管置入球囊，缓慢注入造影剂扩张球囊，透视下见椎体高度恢复后停止加压，抽出造影剂，调配并注入骨水泥。

1.4疗效评价① 临床评价：对患者术后3 d及3、6个月进行腰背痛VAS评分，评估患者疼痛改变情况。② 影像学评价：摄手术节段正、侧位X线片，比较两组手术前后伤椎前缘高度和椎体后凸矢状面Cobb 角变化。并评估骨水泥渗漏情况。

2 结果

患者均获得随访，时间6～12个月。

2.1两组并发症比较A组6例出现椎旁静脉骨水泥渗漏，3例椎间隙渗漏，1例椎管内少许渗漏；B组3例出现椎旁静脉骨水泥渗漏，2例椎间隙渗漏。患者均无下肢瘫痪及肺栓塞症状。两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组手术前后腰背痛VAS评分比较见表 1。两组患者术后疼痛均明显缓解，与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) ；两组术后3 d及3、6个月VAS评分比较差异均无统计学意义 (P>0.05)。

表1 两组手术前后腰背痛 VAS评分比较(n=35，分

与术前比较：*P<0.05

2.3两组手术前后伤椎前缘高度和椎体后凸矢状面Cobb角比较见表 2、3。术后3 d及3、6个月时两组伤椎前缘高度及椎体后凸Cobb 角与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3、6个月伤椎前缘高度及伤椎后凸Cobb 角较术后3 d分别有所丢失和加大，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术前后伤椎前缘高度比较

与术前比较：*P<0.05

表3 两组手术前后伤椎椎体后凸矢状面Cobb 角比较

与术前比较：*P<0.05

2.4典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1体位复位结合PVP应用的原理和适应证近年来， PVP已被广泛应用于治疗各种原因引起的老年椎体压缩性骨折, 并取得了良好的临床疗效。但不足之处是不能有效恢复压缩椎体的高度和矫正椎体后凸畸形。目前，过伸体位复位法结合PVP在椎体压缩性骨折治疗中的作用已有许多报道, 沈建雄 等(2005年)认为，PVP术后伤椎高度增加和 Cobb角变化是因为患者俯卧位进行治疗时引起体位的过伸而复位的，而不是 PVP 操作本身抬高椎体高度。李亮 等[3]报道，对胸腰段OVCF 患者使用过伸性体位复位结合PVP 治疗获得满意效果。体位复位时于患者俯卧状态下对折手术床并提起其双下肢可以使其前纵韧带过度拉伸，能够牵开压缩椎体，术者同时按压压缩椎体可以促进椎体前缘高度恢复，消除相邻椎体对压缩椎体的压迫，有利于椎体后凸角度的矫正，也可减小注入骨水泥时的阻力，能扩大骨水泥接触面积，防止骨水泥渗漏。患者术后可早期下床进行功能锻炼可以促进骨折愈合，防止肌肉萎缩，减少骨质流失，有助于脊柱功能及生理曲度恢复。过伸体位复位法的原理就是在复位过程中使脊柱最大程度过伸，从而拉紧前纵韧带，使被压缩的椎体骨质被带回原位，即椎体复位。所以前纵韧带的紧张程度和对椎体骨质产生的拉力大小决定了椎体能否复位。体位复位可完全或部分恢复伤椎的高度和后凸角度,有类似球囊扩张的作用, 但所需费用较PKP明显降低。但其疗效与伤后就诊时间及患者的年龄有关,对年轻的患者及骨折后就诊早的患者效果明显。本法适用于胸腰椎单纯压缩骨折、椎体后缘无骨折、无脊髓和神经根压迫症状的新鲜骨折患者。而椎体严重压缩性骨折(压缩>75%),椎体后缘有骨折或者椎管内有骨碎片属于禁忌证。

3.2体位复位结合PVP与PKP比较虽然临床报道PVP不能有效恢复压缩椎体的高度和矫正椎体后凸畸形，但Hiwatashi et al(2003年)研究显示，接受PVP治疗的患者伤椎椎体高度及后凸畸形皆有一定程度恢复，他测量了37例患者共85椎PVP手术前后的高度改变情况，结果显示33椎高度增加l～3 mm，39椎高度增加>3 mm，平均增加2.2 mm。而PKP是通过在椎体内球囊的直接、机械地扩张来达到恢复椎体高度并矫正后凸畸形，这一点是PVP所不具备的。所以，PKP在恢复骨折椎体高度及纠正后凸畸形方面略好于单纯PVP。而过伸体位复位法结合PVP在压缩性骨折中恢复骨折椎体高度及纠正后凸畸形方面可以取得良好的效果。本研究患椎影像学测量结果显示，两组术后椎体前缘高度及椎体后凸角均有明显恢复，两组术后恢复程度上差异无统计学意义。这与王冰 等[4]认为OVCF经过伸体位复位结合PVP能恢复椎体高度的结果一致。体位复位结合PVP与PKP相比，无需进行椎体的机械撬拨复位操作，方法简便，适用于新鲜的椎体骨折。同时，McKierman et al(2005年)研究显示，PVP术后的疼痛缓解与椎体高度恢复无相关性。本研究结果也表明，在疼痛缓解方面体位复位结合PVP与PKP治疗术后并无明显差异。

图1患者，男，63岁，L2椎体压缩性骨折,行体位复位+PVP治疗A.术前腰椎正、侧位X线片,显示L2椎体压缩性骨折;B.术前MRI,显示L2椎体信号改变,后壁完整,脊髓无受压;C.体位复位+PVP术后6个月正、侧位X线片,显示伤椎前缘高度及后凸角无明显丢失图2患者，女，76岁，L1椎体压缩性骨折，行PKP治疗A.术前腰椎正、侧位X线片,显示L1椎体压缩性骨折;B.术前MRI,显示L1椎体信号改变,后壁完整,脊髓无受压;C.PKP术后6个月正、侧位X线片,显示伤椎前缘高度及后凸角无明显丢失

黄洪斌 等[5]认为，采用体位复位结合PVP 治疗椎体压缩性骨折，能使伤椎高度得到部分恢复，同时在一定程度上减少PVP 术中灌注骨水泥时的阻力，降低骨水泥渗漏的发生率。吴浩源[6]报道，手法复位术结合PVP，将手法复位术与PVP进行了有效的结合，使得患者腰椎背伸，从而使患者的前纵韧带过伸，进而通过牵拉使压缩的椎体得以一定程度恢复，减少了骨水泥渗漏的情况发生。本研究结果也显示，A组骨水泥渗漏的发生率高于B组，但差异无统计学意义，低于文献报道[2]单纯的PVP组。同时体位复位法结合PVP具有手术操作相对简单、手术时间短、医患承受X射线暴露较少等优势。而且，体位复位法结合PVP费用约为PKP的一半。

综上所述，体位复位结合PVP与PKP治疗OVCF的临床疗效相当，均能够快速缓解患者疼痛、有效恢复椎体高度、矫正椎体后凸畸形，而体位复位结合PVP较PKP具有治疗费用低的优点。

[1] 杨丰建，林伟龙，朱 炯，等．经皮椎体成形和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J]．中国脊柱脊髓杂志，2011，21(1):50-54．

[2] 董继胜，董力军，闫兵勇，等. 经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折的疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23(8)：748-751.

[3] 李 亮，周正新，刘安平，等．过伸复位结合椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折[J]．临床骨科杂志，2012，15(5):492-494．

[4] 王 冰，王 蕾，杨小奇，等.过伸性体位复位结合PVP 与PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J]．临床骨科杂志，2016，19(5):522-525．

[5] 黄洪斌，鲍 丰，季向荣，等．体位复位在椎体成形术前的应用[J]．中国矫形外科杂志，2008，16(14):1102-1103．

[6] 吴浩源.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗胸腰椎压缩性骨折的临床疗效比较[J].吉林医学,2014，35(10):2106-2107.

Comparisoneffectofhyperextensionposturalreductioncombinedwithpercutaneousvertebroplastyandpercutaneouskyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures

ZHUHui,YUANChao,ZHANGWen-cai,LIUHong-jiang,SONGZhen-jie,LUJia-yi

(DeptofSpine,theAffiliatedOrthopaedicandTraumaticHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510240,China)

ObjectiveTo compare the effect of hyperextension postural reduction combined with percutaneous vertebroplasty(PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP) in the treatment of elderly osteoporotic vertebral compression fractures (OVCF).MethodsThe 70 cases of OVCF patients were randomly divided into two groups, each group of 35 cases.Group A was treated with the hyperextension postural reduction before PVP operation and group B was treated with PKP. The low back pain VAS, height of vertebrae, and kyphotic Cobb angle were compared between two groups after surgery.ResultsAll patients were followed up for 6～12 months.At postoperative 3 d, 3,6 months, the VAS and Cobb angle of the two groups were significantly lower than those of the preoperative level, and the anterior vertebral height was significantly higher than that before operation, the differences were statistically significant(P<0.05). There was no significant difference of postoperative indicators between the two groups (P>0.05).ConclusionsHyperextension postural reduction combined with PVP and PKP in the treatment of elderly OVCF have the same clinical efficacy, the hyperextension postural reduction combined with PVP has the advantage of lower cost of treatment.

percutaneous vertebroplasty;hyperextension postural reduction;osteoporosis; vertebral compression fractures

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.013

R 681.5;R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0545-04

广东省科技计划项目(编号:2014A020212276)

1广州中医药大学附属骨伤科医院脊柱科, 广东 广州 510240

2广州市荔湾区骨伤科医院脊柱科, 广东 广州 510140

朱 辉,男,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:zhuhui04@126.com

(接收日期：2017-07-25)