吴海昊,汤 涛,余 霄,庞清江,王 云,张宗凯
·临床论著·
经皮内镜椎板间入路手术联合硬膜外注射治疗脱出型腰椎间盘突出症
吴海昊,汤 涛,余 霄,庞清江,王 云,张宗凯
目的评价经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)联合硬膜外注射治疗脱出型腰椎间盘突出症(PLDH)的疗效。方法将114例单节段PLDH患者随机分为两组,A组(57例)行PEID后注入4 ml生理盐水,B组(57例)行PEID后注入1 ml复方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲钴胺。比较两组并发症情况、术后住院时间、恢复工作时间以及术后疼痛VAS评分和JOA评分。按改良MacNab功能评价标准评定疗效。结果患者均获得随访,时间6~30个月。两组均未出现并发症。术后行MRI复查显示髓核均彻底摘除。术后住院时间及恢复工作时间B组均短于A组,差异均有统计学意义(P<0.001)。术后各时段VAS评分、JOA评分两组均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1 d、1周、1个月的疼痛VAS评分及JOA评分B组均优于A组,差异均有统计学意义(P<0.001)。术后6个月时两组疼痛VAS评分及JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月时按照改良MacNab功能评价标准评定疗效:A组优38例,良17例,可2例,优良率96%;B组优36例,良19例,可2例,优良率96%;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论PEID治疗PLDH创伤小、疼痛缓解明显、功能恢复好。术中联合使用硬膜外注射短期内疼痛缓解及功能改善更加显著,是一种安全有效的手段。
椎板间入路经皮内镜;硬膜外注射;腰椎间盘突出症
脱出型腰椎间盘突出症(PLDH)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型,其髓核脱出纤维环压迫神经根,可产生剧烈的炎症反应,神经症状一般较重,常需手术治疗。经皮内镜下椎间盘切除术凭借其出血少、恢复快、不损伤脊旁肌肉组织、对脊柱稳定性影响小的优点[1],已逐渐成为腰椎间盘突出症手术的金标准[2]。经皮内镜下椎间盘切除术按其入路不同可以分为经皮内镜经椎间孔入路椎间盘切除术(PELD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)。PEID可充分摘除脱出移位的髓核,避免椎管内残留,可以充分解除神经根的物理压迫,但神经周围炎症反应却并未立即消除,因此术后常伴随轻微腰腿痛。硬膜外注射可有效抑制炎症反应,被广泛应用于常规腰椎间盘突出症开放手术[3-4]。关于PEID联合硬膜外注射在PLDH中的应用目前尚未见报道。2014年6月~2016年6月,我科对114例接受PEID的单节段PLDH患者进行前瞻性随机对照研究, 旨在探讨PEID联合硬膜外注射治疗PLDH的疗效,报道如下。
1.1病例资料纳入标准:患者均表现为腰痛伴下肢放射痛且下肢痛重于腰痛,直腿抬高试验阳性;影像学检查提示腰椎间盘脱出;经正规保守治疗6周无效。排除标准:腰椎管狭窄、腰椎不稳等。本研究获得医院医学伦理委员会认可,纳入研究的患者均签署知情同意书。本研究纳入114例单节段PLDH患者,男61例,女53例,年龄19~72岁,L4~536例,L5~S178例。按随机数字表中随机数的奇、偶随机分为A组和B组,每组57例。手术由同一组医师完成,硬膜外注射药物及随访数据收集由另外一位不参加手术的研究者完成。
1.2治疗方法全身麻醉下手术。患者取俯卧位,撑起腰桥以撑开椎板间隙,X线透视确认手术节段。常规消毒铺巾,手术节段棘突旁开0.5 cm切开皮肤及皮下筋膜,插入工作套管探查椎板间隙,X线正、侧位片确认工作套管位置,安放经皮内镜系统(德国Joimax公司),持续液体冲洗,镜下髓核钳取出脱出的髓核组织。应用双极射频消融椎间减压及纤维环成形,探查有无游离髓核,神经根彻底松解可自由搏动则手术接近结束。吸引器吸干冲洗液,在内镜直视下通过一级导杆注射药物(见图1),A组注入4 ml生理盐水,B组注入1 ml复方倍他米松+1 ml利多卡因+2 ml甲钴胺。取出工作系统,缝合切口。术后应用脱水、预防感染及营养神经药物。下床活动时腰围保护,术后4 周内避免剧烈活动,加强腰背肌功能锻炼。术后行MRI复查。
1.3观察项目术后并发症情况,术后住院时间,恢复工作时间,术前及术后1 d、1周、1个月、6个月的疼痛VAS评分和JOA评分。术后6个月按照改良MacNab功能评价标准评定疗效。
手术时间35~79 min,出血量10~40 ml。术后行MRI复查显示髓核均彻底摘除。患者均获得随访,时间6~30个月。术后无并发症发生。术后住院时间及恢复工作时间B组均短于A组,差异有统计学意义(P<0.001),见表1。两组术后各时段VAS评分、JOA评分均较术前明显改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1 d、1周、1个月的疼痛VAS评分及JOA评分B组均较优于A组,差异有统计学意义(P<0.001)。术后6个月时两组VAS评分及JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。术后6个月按照改良MacNab功能评价标准评定疗效:A组优38例,良17例,可2例,优良率96%;B组优36例,良19例,可2例,优良率96%;两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组术后住院时间、恢复工作时间比较
表2 两组患者术前及术后VAS评分比较(n=57, 分
与术前比较:*P<0.05,**P<0.001
表3 两组患者术前及术后JOA评分比较(n=57,分
与术前比较:*P<0.05,**P<0.001
典型病例见图2。
图1在内镜直视下通过一级导杆,硬膜外注射可安全有效地进行图2B组患者,女,61岁,L4~5椎间盘脱出,右下肢疼痛2个月
A.术前MRI,显示髓核巨大脱出压迫神经根;B、C.术后6个月MRI,显示脱出髓核彻底摘除
3.1PEID的手术治疗
3.1.1精确定位 PLDH由于纤维环已全层破裂,髓核可发生不同程度的移位,术前必须对脱出的髓核进行精确定位,术前CT和MRI都是必不可少的检查[5],需仔细观测影像学检查,辨认纤维环破口的位置有助于判断髓核移位的方向。矢状位上确定髓核有无向头端或尾端移位,水平位上确定髓核位于中央区、旁中央区、椎间孔区还是椎间孔外区,额状位上确定髓核向后脱出范围占椎管的比例。PEID的手术适应证较广,但椎间孔型和椎间孔外型则被认为是PEID的禁忌证。另外,还应观察脱出髓核与神经根、后纵韧带的位置关系,腋下型还是肩上型、有无突破后纵韧带都和具体的手术操作密切相关。
3.1.2麻醉和体位 PEID可在局麻或全身麻醉下进行。全身麻醉的优点主要是可提高手术的舒适性、有效控制血压。局麻手术对全身情况干扰小,安全性高,可减少患者费用。关于手术体位目前也存在争议。侧卧位可更方便地放置工作套管,也不会导致腹内压的增加,从而减少了出血的机会,但俯卧位更符合脊柱外科医师的手术习惯。我们的经验是常规行俯卧位,通过放置腹垫和折弯手术床同样达到减少腹压和撑开椎板间隙的目的。
3.1.3操作方法 PEID的手术入路和传统手术相似,突破黄韧带、牵开神经根是摘除髓核前的关键步骤。突破黄韧带的方法主要包括直接穿刺突破和镜下逐层突破两种。根据术前MRI的判断,避开神经根直接穿刺突破黄韧带进入髓核可减少手术时间,但有损伤神经根的风险。直接突破黄韧带一般适用于髓核巨大脱出患者,且需在局麻下进行密切监测患者的反应。镜下逐层突破黄韧带则相对安全,被广泛用于临床。关于牵开神经根的技巧,笔者的体会是需充分暴露神经根至硬膜囊分叉处,结合术前定位和镜下观察确认神经根和髓核的关系。对于肩上型椎间盘突出应选择肩部入路。对于腋下型突出也可考虑剥离推开神经根从肩部进入。但是巨大腋下突出者不可勉强从肩部进入,需警惕神经牵拉伤的风险。从腋下操作需时刻注意套管两侧均有神经组织,髓核钳不可进入视野外操作。对于脱出游离甚至破碎的髓核,需肩部和腋下分别进入充分探查,防止髓核残留。
3.2硬膜外注射
3.2.1硬膜外注射治疗腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症的发生机制主要有机械压迫学说、化学性神经根炎学说及自家免疫学说。PEID可有效解除神经压迫,但是周围的炎症反应并未随之马上消失,相反由于手术需进入椎管,对神经干扰较大,周围炎症反应往往较重。复方倍他米松可抑制前列腺合成,具有抗炎作用;利多卡因具有麻醉止痛作用;甲钴胺可营养神经。范东伟 等[6]通过动物实验证实硬膜外注射可缓解坐骨神经痛。本研究结果显示,PEID联合硬膜外注射短期内疼痛缓解及功能改善更加显著,与以上研究相符。
3.2.2PEID联合硬膜外注射的优势 与硬膜外注射在开放手术中的应用相比,PEID联合硬膜外注射治疗PLDH更加具有优势。首先,可确保硬膜外注射安全有效地进行。我们在内镜直视下利用钝头的一级导杆进行注射,既能保证注射到位,又可以避免刺破硬膜囊将药物注射入硬膜下。其次,可确保将药物注射于硬膜囊及神经根的腹侧。脱出的髓核主要压迫神经的腹侧,因此腹侧炎症反应较重。Lee et al[7]认为将药物注射于神经的腹侧可提高硬膜外注射的疗效。在开放手术中药物一般注射于神经的背侧,而在内镜下通过导杆可确保药物达到神经根腹侧。再次,药物可持续起效。开放手术中出血较多,常需放置引流管。PEID术后出血极少,在密闭的空间内,药物不易流失,可维持较长时间药效。最后,并发症少。开放手术中联合硬膜外注射有发生感染的风险。PEID中液体持续冲洗减少了细菌的附着,较短的手术时间和较少的出血量也减少了感染的风险[8]。本研究中无感染病例发生,证实了PEID联合硬膜外注射的安全性。
综上所述,笔者认为PEID治疗PLDH创伤小、出血少、疼痛缓解明显、功能恢复好,总体疗效满意。术中联合使用硬膜外注射短期内疼痛缓解及功能改善更加显著,可减少术后住院时间,早日恢复工作,是一种安全有效的手段。
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Combinationtreatmentofpercutaneousendoscopicinterlaminardiscectomyandepiduralinjectionforprolapsedlumbardischerniation
WUHai-hao,TANGTao,YUXiao,PANGQing-jiang,WANGYun,ZHANGZong-kai
(DeptofOrthopaedics,NingboNO.2Hospital,Ningbo,Zhejiang315010,China)
ObjectiveTo assess the effect of combination treatment of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy(PEID)and epidural injection for prolapsed lumbar disc herniation (PLDH).MethodsThe clinical data of 114 patients with single-level PLDH who had undergone PEID were analyzed. The patients were randomly divided into two groups, 57 patients in group A were treated with 4 ml saline after PEID, 57 patients in group B were subjected to an epidural injection of 1 ml diprospan+1 ml lidocaine and 2 ml mecobalamine after PEID. Complications, the postoperative hospital stay, recovery time, VAS and JOA scores were compared, and the outcomes were evaluated according to modified MacNab criteria.ResultsAll the patients were followed up from 6 months to 30 months. All the operations were successful, and no complications were found. MRI was done, and the result showed that the prolapsed nucleus pulposus was disappeared. The mean postoperative hospital stay and the mean period before returning to work in group B was significantly shorter than that in group A (P<0.001). There was a significant decrease in VAS and a significant increase in JOA scores at all examinations postoperation (P<0.05). Group B showed lower levels of VAS than group A and higher levels of JOA scores than group A at 1 d,1 week,1 month of follow-up examination (P<0.001). There was no significant difference in VAS and JOA scores in the two groups at 6 months of follow-up examination (P>0.05). According to the modified MacNab criteria at 6 months of follow-up, excellent, good and fair outcomes were 38,17 and 2 in group A, and which in group B were 36,19 and 2, the excellent-good rate of two groups were both 96%, there was no significant difference in the two groups (P>0.05).ConclusionsPEID is an mini-invasive technique for PLDH, it can significantly reduce pain and improve function. Combination of epidural injection has the advantages of better pain reducing and function improving in the short-term postoperative period, and it is a safe and effective method.
percutaneous endoscopic interlaminar discectomy;epidural injection;lumbar disc herniation
10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.011
R 681.5;R 687.3
A
1008-0287(2017)05-0538-04
浙江省医药卫生科技计划项目 (编号:2013KYB235);宁波市医学科技计划项目(编号:2013A13)
宁波市第二医院骨科,浙江 宁波 315010
吴海昊,男,主治医师,主要从事微创脊柱外科研究,
E-mail: heavenwhh@163.com;
汤 涛,男,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:nbtangtao@163.com
(接收日期:2017-08-14)