经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤46例

韦耀刚　张永福　周逸帆　顾克繁

【摘要】 目的：总结经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤的经验。方法：对本院46例鞍区肿瘤患者采用经眉弓微骨窗入路显微手术切除肿瘤组织。结果：切口平均长度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面积（8.51±1.80）cm2，开关颅平均时间（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，术后良好率86.96%，肿瘤全切率78.26%，术后并发症发生率10.87%。结论：经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤医源性损伤小、手术后反应轻、术后并发症少、手术效果好、保护患者的容貌等优点，值得临床推广应用，但对肿瘤组织巨大、质地较硬、与周围相关结构粘连紧密、血供丰富者，较难达到最佳手术效果。

【关键词】 经眉弓微骨窗入路； 鞍区肿瘤； 显微手术

46 Cases with Saddle Area Tumor of Microsurgical Removal by Eyebrow Microbone Window Approach/WEI Yao-gang，ZHANG Yong-fu，ZHOU Yi-fan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：126-129

【Abstract】 Objective：To summarize the experience in microsurgical removal of the saddle area tumors by eyebrow microbone window approach.Method：A total of 46 patients saddle area tumors were cut off by eyebrow microbone window approach in our hospital.Result：The average length of the incision was （6.22±1.24）cm，the average area of bone window was （8.51±1.80）cm2，the average time of switch cranial was （25.36±6.23）min，the average length of stay was （22.35±2.77）d，the postoperative good rate was 86.96%，the total resection rate was 78.26%，and the rate of postoperative complications was 10.87%.Conclusion：The microsurgery via approach of eyebrow micro bone window is less atrogenic injury，lighter reaction after the operation，less postoperative complications，better operation effect and the patient's appearance protection，more worthy of clinical application，but the tumors that are huge，hard，closely sticky to the surroundings and rich blood supply are more difficult to achieve the best effect of surgery.

【Key words】 Eyebrow microbone window approach； Saddle area tumors； Microsurgery

First-authors address：Baiyin Second Peoples Hospital，Baiyin 730900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.033

微骨窗入路顯微手术是近年来发展起来的一种微侵袭神经外科手术技术，已有国内外文献报道将该技术成功应用于颅内前循环动脉瘤和前颅底肿瘤的手术[1]。根据微创神经外科技术理念，本院自2007年1月-2016年10月采用眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤46例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月-2016年10月本院采用眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤患者46例，男25例，女21例；年龄23～71岁，平均（40.7±13.97）岁；垂体瘤23例，脑膜瘤17例，颅咽管瘤6例；病程19 d～4年；视力减退41例，偏盲37例，内分泌功能紊乱28例，头痛29例；肿瘤直径最大4.9 cm。诊断标准：术前均行MRI平扫和增强检查，确定肿瘤位置、大小、生长方向及血供情况；切除的肿瘤均经病理检查确诊。纳入标准：选择鞍结节和鞍膈脑膜瘤、向鞍上和鞍旁生长的垂体腺瘤、颅咽管瘤，肿瘤直径小于5 cm，手术入路无开颅手术病史。排除标准：肿瘤直径大于5 cm范围，肿瘤质地较硬，肿瘤与鞍区相关结构粘连紧密，肿瘤血供丰富者，合并其他严重疾病者。

1.2 方法 （1）手术入路选择：术前根据病变部位和性质，个体化设计切口，包括备皮范围、切口位置和长度、骨窗大小、硬脑膜切开范围；术中充分利用脑组织的正常解剖间隙对肿瘤最充分、最合理的暴露[2]，通过调整患者头位和手术显微镜角度，获得足够的手术空间，充分切除病变，保护蛛网膜和神经血管，减少对脑组织的牵拉及正常神经结构的破坏，将手术创伤降至最低。手术入路的选择主要取决于肿瘤的大小及生长方向，小中型肿瘤宜采用经眉弓微骨窗入路，大型肿瘤宜采用单侧额下或翼点入路；如肿瘤主体部分在鞍区，直径小于3 cm，可行单侧经眉弓微骨窗入路，直径大于3 cm者，可行双侧经眉弓微骨窗入路；肿瘤偏向一侧生长者，行翼点入路或改良翼点入路。（2）手术方法：剃除术侧眉毛，头部后仰10°～15°，向对侧转20°～40°，头架固定，切口自术侧眉弓眶上切迹向外切开，皮肤切口长4～5 cm，切至皮下时可将眶上神经、血管在皮下作适当分离。沿眉弓或额纹于眶外上缘折角处钻孔，铣刀铣骨瓣成形，骨窗约2.0 cm×4.0 cm，磨除骨窗下缘内板大于外板，尽量平颅底水平，弧形剪开硬膜并悬吊，用脑自动牵开器抬起额叶，探查外侧裂并缓慢释放出脑脊液降颅压，轻轻牵引脑组织，保护好嗅神经，暴露并打开嗅池、颈动脉池和视交叉池，必要时打开终板池时，可使脑室系统的脑脊液释放，额底可暴露范围逐步增大，可显露出视神经、视交叉、颈动脉及鞍区肿瘤，探查颈内动脉外侧、颈内动脉分叉上间隙、视交叉前、终板间隙和视神经外侧，分离切除肿瘤时应辨认分离、尽量减少牵拉、分块切除，必要时引入内镜辅助观察切除肿瘤，肿瘤切除和止血后严密缝合硬脑膜，硬脑膜外铺放骨窗大小人工硬脑膜，骨瓣颅骨锁固定，缝合肌肉和筋膜，头皮对合整齐后缝合皮下，可免缝合皮肤。endprint

1.3 手术注意点 手术者应具备扎实的显微神经外科手术基础。刚开始开展微骨窗入路手术，可先采用大切口，小骨窗。必要时，可迅速以铣刀扩大骨窗范围，改为常规术式。小骨窗也可从大至小，循序渐进，以逐步适应。狭窄的手术野中照明有限，但可通过不断地调整显微镜角度保持良好的视野，必要时，还可辅以神经内镜观察。适当的头位，可使脑组织因重力关系自动移位，增加手术入路的空间[3]。

2 结果

46例鞍区肿瘤全切除36例，次全切除10例。术后临床症状均改善，无死亡、昏迷和长期高热、精神症状。切口外观满意。术后3例出现一过性尿崩症，1例出现嗅神经损伤，1例出现视神经损伤。所有病例均进行随访，随访时间3～6个月，平均4.5个月，肿瘤无复发。术后功能恢复情况，

以日常生活能力（ADL）标准评分，术后良好率=评分大于40分的病例数/总病例数×100%。手术切口平均长度（6.22±1.24）cm，骨窗平均面积

（8.51±1.80）cm2，开关颅平均时间（25.36±6.23）min，平均住院日（22.35±2.77）d，术后良好率86.96%（40/46），肿瘤全切率78.26%（36/46），术后并发症发生率10.87%（5/46）。典型病例，见图1和图2。

3 讨论

鞍区肿瘤位置较深，与重要的神经、血管结构毗邻，手术显露较为困难，手术风险大，术后并发症多，鞍区巨大肿瘤的手术全切率不够理想[4]。缩小开颅的骨窗范围、减少脑组织的暴露范围，可降低手术后相应的各种颅内、外并发症。随着显微神经外科技术的发展，以及神经影像技术的进步，使得一些颅内小的、深部肿瘤发现率得以提高，使病变的解剖定位更加准确。采用显微神经外科技术，使得利用头皮小切口、微骨窗入路，以及少暴露、少牵涉病变周围正常脑组织，手术治疗这些病变成为可能，从而改变了传统开颅方式。

1971年Wilson首先提出，微骨窗入路可以满足显微神经外科手术的要求，采用头皮小切口的微骨窗入路治疗颅内病变逐渐被采用。从1995年国内外学者对此技术就有了一定的经验和详尽的描述，使得此技术在国内外广泛应用[5-7]。经眉弓入路不仅开颅范围小，还有较深较广的手术视野，不会影响手术的操作视野因而不会产生遗漏，且常用来切除深部脑病变[8-9]。经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤医源性损伤小、手术后反应轻、术后并发症少、手术效果好、保护患者的容貌等优点。

目前鞍区的手术入路主要分为经颅和经蝶入路两大类，经颅入路中包括传统的经翼点入路、经额下入路和额外侧入路，由此衍生的各种改良经颅入路包括经眶上锁孔入路、经翼点锁孔入路、扩大额下入路等[10]。国内外多数学者认为，术前应根据患者临床表现及肿瘤影像学特征，对肿瘤生长方式组织学特征以及向邻近重要组织结构侵犯的程度进行综合分析，对肿瘤侵犯范围、累及结构进行充分的评估，以选择合适的入路[11]。通过MRI可以了解肿瘤的大小、生长方向，与视神经、颈内动脉及其分支、第三脑室底部等重要结构的关系，并且还可以观察肿瘤周围的蛛网膜界面是否存在、有无脑组织的侵犯和脑水肿情况以及大致判断肿瘤的质地[12]。CT可以了解肿瘤的钙化情况和颅底骨质的破坏情况。MRA以及CTA可以显示肿瘤和血管之间的关系。

良好的手术显露是切除鞍区肿瘤的关键，经眉弓微骨窗入路借助显微镜的“门镜”效应，充分利用有限的空间，获得较好的术野暴露和操作空间。主要利用额叶和颅底之间的解剖间隙显露颅前窝底鞍区和蝶骨大翼表面，可根据切除病变所需角度和暴露范围在眉弓区域内对骨孔进行移位，手术路径短，避免暴露与牵拉过多脑组织，降低了与入路有关的并发症。经眉弓微骨窗入路显微手术切口和骨窗小，不需广泛切开额颞肌、磨除蝶骨嵴，可根据病变部位和解剖特点采用不同的切口，如发际高、额纹深的中老年选择与眉毛或额纹一直的皮肤切口则术后美容效果好，若肿瘤向周围组织侵袭生长、需多角度分离切除时，选择长方形骨窗暴露范围更加广泛。若脑压较高，手术野显露不理想，可磨除眶上缘内板和前颅底的骨嵴[13]，使在微骨窗的切口下达到病灶最大的显露；术中打开侧裂池、颈动脉池和视交叉池等，充分释放脑脊液，使脑实质充分松弛，能更好地显露第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ间隙，甚至第Ⅲ和第Ⅴ间隙[14]。

鞍区结构复杂，其病变容易与周围组织和血管粘连，需仔细辨认分离，尽量减少牵拉。术中关键点在于对垂体柄、视交叉、下丘脑的保护，除注意减少下丘脑和垂体柄本身的损伤外，还应特别注意供应保护这些结构的穿通动脉，对维持下丘脑内重要神经核团的功能极为重要[15]。在本组手术中，我们对与肿瘤粘连紧密的漏斗、垂体柄、灰结节和内侧隆起等结构在高倍镜下仔细辨认，清楚分离。Reisch等[16]主张术前结合影像资料行计算机重建模拟手术实况，以估计实际手术风险。

近年来，部分学者研究发现，术中应用内镜或神经导航系统辅助有利于进一步观察鞍区结构，减少术中神经血管的损伤[17]；术中辅以内镜观察，能观察到在显微镜下难以发现的视觉盲点，可有效保护这些重要结构，提高肿瘤全切率。本组有9例在显微镜下基本全切，但在神经内镜下发现仍有肿瘤残余，继续手术完全切除肿瘤。对囊性病变可以先放除液体，待病变缩小后再切除，实性病变可以寻找间隙，多角度分离肿瘤边缘与周围黏连，予以分块切除。术中若出现脑肿胀、进行性脑膨出，应行术中B超检查，寻找颅内继发血肿的部位，采用相应的对策及时处理。另外，术后应严密观察病情，发现异常情况及时处理，必要时复查头颅CT，并积极防治各种并发症，为患者平稳渡过围手术期創造条件。

本组肿瘤不能全切主要与以下因素有关：（1）肿瘤巨大，质地较硬，向鞍区周边生长，肿瘤与下丘脑、垂体柄、视交叉粘连；（2）肿瘤血运丰富、术中出血、术中止血困难；（3）手术视野狭小，术野区显露相对较差，术中应急处理的客观条件有限；（4）早期术者技术不熟练、经验不足，早期未有效使用内镜辅助等。术中为避免盲目追求全切肿瘤，过度牵拉和分离造成下丘脑、垂体柄损伤，对部分肿瘤全切困难者只行次全切除，残余部分术后行放射治疗或γ-刀治疗，术后疗效良好。endprint

采用经眉弓微骨窗入路显微手术适合有解剖间隙且位置固定的鞍区肿瘤，而不适合大脑凸面及脑实质内肿瘤的切除[18-19]。经眉弓微骨窗入路显微手术的内涵并不是单纯强调切口小，关键是将手术创伤降至最低，保障病灶处理最佳。肿瘤的大小不是本入路手术的绝对适应证或禁忌证，主要是看肿瘤的血液供应情况，只要肿瘤供血不是十分丰富，肿瘤可以分块切除。本组切除的肿瘤最大径达4.9 cm，与文献报道相近[20]。对于直径小于5 cm的中小型鞍结节和鞍膈脑膜瘤、向鞍上和鞍旁生长的垂体腺瘤及颅咽管瘤，经眉弓微骨窗入路显微手术是一种高效、微创术式[21]。

综上所述，经眉弓微骨窗入路显微手术切除鞍区肿瘤，与传统入路相比较，手术方法简便合理、符合显微神经外科的微创原则和要求，能有效显露鞍区肿瘤，提高肿瘤全切率；其优点是医源性损伤小、手术后反应轻、术后并发症少、手术效果好、保护患者的容貌等优点，值得临床推广应用。但因手术视野相对狭小，术野区显露相对较差，术中应急处理的客观条件有限，术中止血困难等不足，对手术者技术要求高，对肿瘤组织巨大、质地较硬、与周围相关结构粘连紧密、血供丰富者，较难达到最佳手术效果。

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（收稿日期：2017-04-06） （本文编辑：邓朝阳）endprint