我国医保付费制度改革及总额控制管理探析

苏宏图

[摘 要]医疗保险制度是保障大众疾病医疗的保险基金制度，其作为社会公共保障的重要一環对社会稳定和公共管理发展有十分重要的意义。我国在医疗保障制度改革过程中进行了诸多尝试，但目前医疗费用控制方面还存在一定问题。对此，文章提出了对我国医保付费制度改革和总额控制管理的研究，提出医保支付制度改革和医保费用不合理增长的控制机制，为医保资源的有效使用提供理论支持。

[关键词]医保支付制度；医保费用增长；总额控制；谈判机制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.32.067

2015年以来我国医保支付制度改革一直是医药卫生体制改革的重点，目前医保监管已经扩大到药品支付和医务人员服务监管层面。但在医保全面普及的大环境下，国家医疗保险费用压力依然较大，本文重点探讨医疗保险支付控制问题，由此提出医保支付制度改革和医保付费总额控制建议。

1 我国医保付费制度现状与问题

1.1 我国医保支付制度存在的问题

其一，医保支付缺乏谈判机制的支持。在我国医保机构的议价能力十分有限，在与医疗机构签订的医保协议中普遍缺乏对支付规范、违规行为处罚事项的明确描述，而且相对于公立医疗机构而言地位不平等，很难干预对方的医保控制工作，这使得医保机构长期处于被动付费的尴尬境地。

其二，医疗路径不规范。目前我国面临严重的人口老龄化问题，由此引发的慢性病人口比例增加也直接带动了医疗费用的增长，但医保支付机构所制定的结算标准往往缺乏弹性，在特定病种的成本核算上不够科学，导致支付实际执行与标准之间存在现实差距。

其三，过度医疗行为较为普遍。医保支付为第三方付费，医疗机构为了扩大盈利，会出现诱导患者提出不必要需求、过度医疗等情况，在这种情况下医保费用会有所扩大，也会诱发医疗卫生资源的浪费。

1.2 我国医保费用控制的问题

目前我国医疗费用增长与全球大多数国家类似，呈现高速、大规模增长的趋势，我国医保费用控制措施有如下几个典型特点。

一是我国医保为全面保障，国家承担较高的医保责任，同时也附带承担了较高的资金风险。二是我国医保主要采用转账结合方式，个人资产和社会资产结合度较高，保障机制更为公平，大众的责任意识也有所增强。三是我国医疗费用增长的重点主要集中在事后付费，包括劳务费等，究其原因真是由于医疗行为不规范所造成的。

2 医保付费制度改革建议

2.1 建立有效谈判机制

谈判机制的建立重点在于向医保机构提供有效的议价能力，可以依据医疗机构的层级、类别差异，与具体医保定点合作医疗机构签订更为完善的协议内容，其中需要明确具体的支付范围、支付方式、处罚条款，通过双方约定的协议来约束医疗机构的行为。

此外，医保机构需要通过竞争条件建立、监督机制建立来强化自身在与医疗机构合作时的地位平等性。具体在竞争环境方面，应当通过监督和付费条件约束来创建竞争条件，由公立医疗机构进行内部竞争，提升医保机构在谈判中的地位；在监督机制方面，医保机构应当依照双方协议内容对医疗机构进行定期监督，同时主动搜集患者诉求，制定多方共赢的有效制度体系。

2.2 执行标准化的医保结算制度

对于医疗路径不规范的问题，医保机构应当在医保支付条件中明确规定临床医疗流程（如出入院流程和标准等），在流程中明确规范医疗检查、用药、诊疗的建议范围，保证诊疗过程的有效和精简。

具体标准制定中，医保部门需要从中国国情出发，考虑医保基金的支付能力，同时考虑患者的承受能力，将医保支付标准（主要是医保药品支付标准）与医保范围药品采购政策有效结合，以医保药品支付标准来引导市场价格，促使医保药品市场的规范化发展。同时，医保范围药品支付标准需要考虑群众需求并作出一定倾斜，例如增加医保报销范围内药物的品类和数量，针对医保报销范围内的基本药品实行全面报销，对基本药品外的其他药品按照药品价格制定不同的报销比例，推动医疗机构在基本药物配备方面的全面性，最大限度地帮助群众减轻医疗药品负担。

2.3 强化医疗行为监管

医疗行为监管的重点是控制过度医疗行为，其中最基本的策略是建立医保与医疗机构间的信息共享机制，通过医保信息共享平台收集医保数据，动态跟踪医保绩效，对于有效控制医保费用的机构提供奖励，对于过度医疗行为进行相应处罚。将医保绩效与医院各科室医生的个人利益进行关联，以此保障患者利益的同时也能够更有效地改善医保支付环境。

同时医保机构需要对医疗机构的转诊行为进行监督，要求转诊机构间签订双向协议，转诊网点和服务医师均可由群众自主选择，由此规避人均医疗消费扩大、不必要医疗次数增加等问题，保障医疗资源、医保资源的有效利用。

3 医保费用总额控制建议

3.1 将后付费制度与预付费制度相结合

以往的事后付费制度很容易诱发医保总费用的比率增长，对此可以从支付方式上进行深入改革。首先，在住院医疗方面，医院应当依照医保机构费用总额控制的需求进行费用控制，优先采用项目付费、特殊疾病定额付费、精神类疾病按床日付费的方式，以预付费部分替代后付费；其次，在门诊诊疗方面，针对所有农村居民、城镇居民医疗保障，按人头先付一般诊疗费，其他费用按具体诊疗项目收取。将预付费和后付费进行有机结合，可以提供更为规范化和计划性的付费管理条件，遏制医疗机构过度医疗服务动机生成。当然，也不能以预付费完全替代后付费，这对于与一些患有疑难杂症的患者的合法权益保障有一定不足，未来医保机构需要进一步探索先付、后付制度的科学融合，全面保障多方利益。

3.2 强化对医疗机构的监督力度

对医疗机构的监督重点集中在高成本的医疗耗材、昂贵药物的使用方面。目前我国部分医疗机构的管理体制过度强调机构本身利益，即便不引导患者过度治疗，也会引导患者使用不必要的昂贵耗材、药物的行为，这不仅导致了人民群众的医疗负担加重，还会致使医保费用总额的不合理增长，严重时会导致医保基金收不抵支、社会矛盾增多等诸多问题。

对于上述问题，医保机构需要承担起对医疗机构监管的基本责任，严密关注医疗单位在耗材、药品方面费用控制情况，重点对区域经济水平差、医保覆盖率偏低的区域进行监控，严格控制医疗机构的不合理行为。同时应敦促医疗机构增加床位数量，减少床位费用，减少患者医疗费用支出。总的来说，医保机构需要加强对医疗机构收费行为的控制，从根本上减少患者支出，这可以在减轻患者负担的同时也在一定程度上减轻医保基金负担。

3.3 积极推动商业医疗保险发展

商业医疗保险与公共医疗保障有互为促进作用，基本的公共医疗保障耗资巨大，会对国家公共服务经费造成较大压力，商业医疗保险的推广能够在一定程度上缓解公共医疗保障的压力，也能够进一步完善群众健康医疗保障的总体条件。在基本医疗保险中积极引入大病商业保险，有利于分担基金风险，同时也可以在一定程度上缓解参保患者尤其是大额医疗费患者的家庭经济负担。对于一些有一定经济能力和基础的家庭也可以建议其同时购买商业保险，这会在一定程度上缓解公共医疗保险的压力。

4 结 论

总体而言，我国医保付费制度和总额控制的问题根源在于医疗消费规模控制不佳，具体表现在医保机构议价能力、支付方式、医疗机构内部控制等方面。建议未来医保在改革过程中，重点先从中国现实国情出发进行医保制度改革，然后在此基础上不断完善支付和总额控制制度，最后再将相应的制度向基层医疗机构不断推广、普及，逐层完善医保费用控制体系，同时也能够进一步提升居民医疗保障质量。

参考文献：

[1]李维玉，林显强，陈芳.我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨[J].经济师，2016（8）：258-259.

[2]邸傲南，李淮涌，林庆贤，等.总额控制下的支付制度改革困境与关键策略[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2016（3）：15-17.

[3]周晓晨.基于新医改的医疗保险支付制度改革研究[J].经济管理：文摘版，2016（7）：56.endprint