临床实践教学中PBL教学方法的应用

廖宁　韦红英　何云燕　窦慧宏

【摘 要】本文阐述临床实践教学的重要性，并探讨临床实践教学中PBL教学方法的具体应用：做好地贫临床教学的准备工作，学生复习地贫相关理论知识，以临床问题为导向开展实践教学，进行地贫与时政关系的宣教。

【关键词】地中海贫血 临床实践教学 PBL教学方法 应用

【中图分类号】G 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2017）09C-0049-02

地中海贫血（简称地贫）是中国南方地区常见的遗传病，在广西地贫高发区发病率高达20%。地贫是一组遗传性溶血性疾病，临床主要表现为慢性溶血性贫血，中、重型地贫患者的寿命和生活质量受到严重影响。“地中海贫血”章节是中国南部医学院校儿科学理论大课授课计划中必授的课程，按照教学大纲的要求，理论课主要讲授地贫遗传基因的缺陷引起的病理生理变化、临床表现、实验室检查结果以及临床治疗的方法。为了使医学生在临床实习阶段理论联系实际，进一步加强医学生对地贫患者临床诊疗能力和防控意识，我们在临床教学中依托广西医科大学第一临床学院、第一附属医院儿科血液病区设立的“地贫爱心之家”进行PBL实践教学，取得较好的效果。问题式学习（Problem-Based Learning，简称PBL），即以问题为导向的教学方法，最早起源于20世纪50年代的医学教育，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。本文拟对临床实践教学中PBL教学方法的应用进行探讨。

一、临床实践教学的重要性

儿科学“地中海贫血”的理论授课只有2个课时，教师采用传统的教学方法，通过多媒体课件讲授地贫相关框架知识，虽然系统完整、内容丰富，但学生得到的是感性认识。医学教育最终培养的是实用型医学人才，临床带教老师应该重视实习过程中正确的言传身教，这是整个医学人才培养教育成功的一个不容忽视的环节，是培养高素质实用型医学人才的重要保障，应不断加强和完善。因此，在医学生进入临床实习阶段，教师要充分认识进行各种临床实践教学活动的重要性，合理利用PBL教学方法，进一步巩固医学生对地贫理论基础知识的掌握，引导学生将地贫专业知识运用于对患者的诊疗过程中，提高医学生临床诊断、治疗的实践能力。

二、临床实践教学中PBL教学方法的具体应用

（一）做好地贫临床教学的准备工作

儿科血液病区设立的“地贫爱心之家”每天有8-10名年龄在半岁-20岁的中、重型地贫患者来预约输血及除铁治疗。我们针对每6周一个轮回大约15-20名到儿科实习的临床医学生，制订轮转教学实践活动计划，安排血液病专业的中高级职称临床教师对他们进行带教，定期进行地贫临床教学查房。

教学查房前带教教师选择典型地贫病例备课，在患者办理预约输血的时候提前了解病史和临床表现，准备相关的实验室检测结果资料，做好多媒体课件，与家长做好沟通取得家长和患者的配合。

（二）学生复习地贫相关理论知识

临床实习是医学生从学校课堂学习进入临床理论与实践结合的必经阶段，是医学生向合格医生成长的必由之路，如何将基础理论课知识和儿科临床课知识运用于临床实践中，是培养、加强医学生临床自主学习和独立思考能力、决策能力的重要环节。在地贫教学查房的前1-2天，教师要求参与教学查房的学生复习地贫相关理论知识，提出与地贫临床诊疗有关的若干个问题，自主推荐2-3名学生做好教学查房过程中主要发言准备，并要求其余学生积极参与讨论。

（三）以临床问题为导向开展实践教学

教师运用PBL实践教学方法，引导学生设立若干个与地贫临床有关的问题，在医学临床实习过程中思考并在临床教学查房的实践过程中解决。例如，第一，在地贫病人接诊过程中，如何充分运用诊断学的三个步骤：仔细询问病史，详细体格检查，必要的实验室检查。第二，思考贫血发病年龄、严重程度与地贫分类（α地贫、β地贫）、分型（轻型、中型、重型）的关系。第三，与遗传性疾病有关的家族史该如何询问。第四，对地贫重要体征如身体发育状况、地贫外貌、肝脾肿大等如何进行正确体格检查。第五，哪些是地贫实验室筛查和确诊检查，如观察血常规小细胞低色素贫血、血细胞涂片红细胞大小不一，怎样进行血红蛋白电泳和地贫基因结果的分析。第六，如何规范输血和除铁治疗，造血干细胞移植的适宜供者选择及配型。第七，如何指导家长再孕产前地贫诊断，等等。

通过运用PBL教学方法，以地贫诊疗临床问题为导向，在儿科血液病区设立的“地贫爱心之家”以临床医学实习生为主体进行參与式床旁教学，实习生面对患者和家长进行各种病史询问、体格检查，教师可以根据每位实习生的具体实践情况给予纠正不足之处和规范指导以及临床诊疗强化训练。

在完成病床旁采集病史、体格检查后，集中临床教室，进行学生与教师、学生与学生之间讨论式、互问式逐一解决设立的临床导向问题：

其一，病史问诊过程中，如果贫血发生始于婴幼儿时期且严重依赖输血维持生命，是判断重型地贫的临床重要诊断依据，而轻型地贫患者在生长发育过程中仅仅轻度贫血甚至没有贫血表现。这样，实习生就会加深对详细询问病史中贫血发生年龄和严重程度对诊断地贫分类、分型重要性的认识。

其二，地贫是基因遗传相关的慢性溶血性贫血，在家族史询问中如果父母、兄弟姐妹有阳性地贫家族史，是患者贫血查因就诊——考虑地贫诊断的重要线索，强化了遗传性疾病询问家族史的重要性。

其三，如果患儿体格发育较同龄儿童落后，呈现明显地贫外貌（头大、眼距宽、鼻梁低、颧骨高、额枕突）、肝脾明显肿大，提示患者在婴儿期已经发生比较严重溶血性贫血，致使骨髓腔造血活跃、扩大，以及骨髓外肝、脾代偿造血活跃，这是地贫患者长期慢性溶血性贫血引起机体病理生理变化的结果。引导实习生思考这个病例生理变化的过程，可以使他们运用基础课学习的人体正常生理知识，认识疾病因素作用下如何导致人体病理生理变化而出现相应的临床表现，加强了基础理论课内容指导临床实践的运用分析。endprint

其四，学习如何分析研判实验室检查结果：如果患者仅有一张血常规报告单，显示为小细胞低色素性贫血，在儿童时期，此种情况首先考虑营养性缺铁性贫血，但是在我国南方，尤其在广西地贫高发区，一定要注意考虑是否为地贫而需要进行进一步检查血红蛋白电泳、肽链分析以及地贫基因分析，以免误诊、漏诊。

其五，指导重中型地贫患者家长合理选择输血方式——定期输血，进行去除铁过载治疗——规律祛铁，以保證地贫患者能像正常孩子一样生活；同时指导患者家长选择合适干细胞配型（如脐带血干细胞、骨髓干细胞、外周血干细胞）并选择合适的时机进行干细胞移植根治地贫。

其六，对有再孕意愿的地贫基因携带者家长指导他们选择合适时机进行早孕绒毛检查、中孕羊水或脐带血产前地贫诊断，等等。

在整个互动讨论过程中，以PBL的临床教学方法引导实习生解决教学查房导向性问题，而不是像通常临床教师较为直接地回答实习生有关的临床问题。同时引导实习生学会对诊疗过程进行分析和总结，将“地中海贫血”的课堂理论知识真正运用到指导临床实践中，强化培养医学生临床整体思维能力。

（四）进行地贫与时政关系的宣教

在临床实践教学中，对临床实习生进行地贫与时政关系的教育非常重要，我国南方地区，地中海贫血携带者人口基数较大，广西是我国各省份中地贫基因携带者占总人口比率最高的。广西有学者曾在2011—2013年对婚检的262万人进行地贫筛查，结果48.6万人地贫筛查阳性（18.48%），其中男女双方均阳性的就有近6万对（4.26%），2013年广西地贫出生缺陷率11.63%。这些出生后的中、重型地贫患者需要长期输血和祛铁治疗以维持生命，不但影响患者的寿命、生存质量以及家庭的完满生活，也严重影响我国的人口素质。控制和不断降低中、重型地贫出生缺陷率，是我国医疗卫生工作的一项重要举措。在临床实践教学中，我们经常通过地贫患者诊治过程中家庭沉重负担事例的宣教，让临床医学实习生思考和认识在我国南方地贫高发地区，对出生新生儿进行地贫筛查、婚前地贫检查、育龄夫妇地贫携带者的产前地贫诊断，是防控中、重型地贫儿出生缺陷的重要手段，学习掌握这些防控的方法，可以培养和加强他们在毕业后的临床工作中扩大对民众推广地贫相关知识宣教的能力和积极性。

三、结语

我们通过依托儿科病房“地中海贫血之家”进行PBL临床实践教学，引导实习生掌握提出问题和解决问题的主动学习能力。在儿科病房轮转的临床医学生普遍表示，通过PBL临床教学实践，他们对地贫临床诊疗的整体思维得到提高，掌握了对地贫患者临床常见诊疗问题的处理方法，加强了对地贫防控重要性的认识。我们通过PBL教学体会，认为地贫临床实践教学能够促进临床医学生将课堂理论学习的知识运用于临床实习工作中，符合课堂“知识传授型”教学转向“能够获得解决问题能力”临床教学的医学教育理念。

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【基金项目】广西医科大学教改项目“地中海贫血特色课程”（SJJS16044）

（责编 苏 洋）endprint