2015年菏泽市15岁以下非脊灰急性弛缓性麻痹病例监测研究

张复臣++马翠荣　韩芳

【摘要】 目的：分析2015年本市15歲以下非脊灰急性弛缓性麻痹（AFP）监测情况，评价非脊灰AFP诊断、治疗和保持无脊灰状态进展情况，为非脊灰AFP诊断、治疗和保持无脊灰提供科学依据。方法：根据AFP专报系统资料、个案调查表、临床诊断资料与脊灰实验室病毒检测结果进行研究。结果：2015年本市共报告非脊灰AFP 21例，无脊灰病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例、脊灰疫苗低变异病毒病例与脊灰疫苗相关病例，15岁以下儿童非脊灰AFP报告病例发病率为1.13/100 000，分布在9县区，呈高度散发。非脊灰AFP 48 h及时调查率为100%，双份合格大便标本采集率100%。未检测到脊灰野病毒、脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高变异病毒与脊灰疫苗低变异病毒，未分离到脊灰疫苗病毒，非脊灰肠道病毒分离率为14.29%。非脊灰AFP分类中，格林巴利综合征、脊髓炎、脑脊髓炎、脑炎、重症肌无力、神经损伤、其他非脊灰麻痹病例，分别占19.05%、19.05%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%、38.10%。结论：本市非脊灰AFP诊断、治疗、监测和保持无脊灰状态取得了较大进展，但仍有不足之处。要加强非脊灰AFP诊断、治疗与监测，要做好脊灰疫苗免疫策略转换，完善消灭脊灰免疫策略，严格把控握Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗接种禁忌证，不断提高脊灰疫苗全程接种率。

【关键词】 非脊灰急性弛缓性麻痹； 脊髓灰质炎； 诊断； 治疗； 监测

Surveillance on Non-polio Acute Flaccid Paralysis Cases Under the Age of 15 of 2015 in Heze City/ZHANG Fu-chen，MA Cui-rong，HAN Fang.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：089-094

【Abstract】 Objective：To analysis the surveillance situation of non polio acute flaccid paralysis（AFP） cases under the age of 15 of 2015 in Heze city，evaluation of non-polio AFP diagnosis，treatment and the status of non-polio status，providing scientific evidence for the diagnosis，treatment and the status of non-polio status.Method：The analysis was based on direct reporting network system of AFP cases，epidemiological survey，clinical diagnosis and laboratory virus separation results.Result：21 cases of non-polio AFP were reported in Heze city 2015，There were no polio AFP cases and polio vaccine derived virus cases， polio vaccine high variant virus cases，polio vaccine low variation virus cases，and polio vaccine related case.The incidence of non-polio AFP case of children under 15 years was 1.13/100 000，21 cases of non-polio AFP were distributed in 9 counties of the city，were highly distributed.Timely investigation rate in 48 h of no polio AFP cases was 100%，the adequate collected rate of stool specimen was 100%.Isolated wild polio virus，polio vaccine derived virus and polio vaccine variation virus were not detected，isolated polio vaccine virus was not separated and the separation rate of non-polio enterovirus was 14.29%.In the non polio AFP classification，guillain-Barresyndrome，myelitis，encephalomyelitis，encephalitis，myasthenia gravis，nerve damage and other non-polio paralyzed cases respectively accounted for 19.05%，19.05%，9.52%，4.76%，4.76%，4.76% and 38.10%.Conclusion：Diagnosis，treatment and surveillance of non-polio AFP cases of Heze city and maintaining polio-free status has made a great progress，but still has shortcomings.Diagnosis and treatment and surveillance of non-polio AFP cases still should be strengthened，to do better polio vaccine immunization strategy transformation，improve the polio eradication immunization strategy，strictly grasp Ⅰ+Ⅲ polio live attenuate vaccine contraindications to vaccination，constantly improvet the polio vaccine coverage.endprint

【Key words】 Non polio acute flaccid paralysis； Polio； Diagnosis； Treatment； Surveillance

First-authors address：Heze Center for Disease Control and Prevention，Heze 274010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.023

本市自1991年以来未发现脊髓灰质炎（脊灰）野病毒病例，保持了无脊灰状态。为保持无脊灰状态和各类非脊灰急性弛缓性麻痹（AFP）的诊断、治疗提供科学依据，对2015年菏泽市15岁以下非脊灰AFP监测作一分析研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 各类非脊灰AFP发病资料来自2015年AFP专病监测系统、病例个案调查、随访表、省脊灰实验室检测资料。人口资料来自2015年菏泽市免疫规划年报表。

1.2 方法 网络直报系统快速专报，县级及以上专业人员开展流调、采样、送样与随访。省、市有关专业人员进行临床检查、诊断。省实验室开展病毒检测，依照WHO《脊灰病毒检验手册》的方法，用RD和L20B细胞进行病毒分离，RD、L20B细胞由国家脊灰实验室提供，用WHO提供的标准抗血清开展鉴定。国家实验室进行病毒型内鉴别，用PCR-RFLP法和ELISA法进行基因型内鉴定。省综合流调、临床检查和病毒检测结果，依照WS 294-2008脊灰诊断标准与各类非脊灰AFP有关诊断标准，作出最终诊断。

1.3 统计学处理 应用EXCEL等软件进行统计分析。

2 结果

2.1 发病概况 2015年菏泽市共报告麻痹病47例，其中非脊灰AFP 21例，15岁以下非脊灰AFP报告发病率为1.13/100 000，非脊灰AFP 26例。2015年菏泽市无脊灰确诊病例，无脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例和脊灰疫苗低变异病毒病例。

2.2 地区分布 2015年各县区均有非脊灰AFP报告，在9县区的18个乡镇（办事处）21个行政村（社区）高度散发；郓城县、鄄城县、曹县、成武县、巨野县、东明县、定陶区、单县、牡丹区分别占23.81%、19.05%、19.05%、9.52%、9.52%、4.76%、4.76%、4.76%、4.76%。

2.3 时间分布 2015年各季节均有发病，1-12月分别占0、19.05%、0、28.57%、0、19.05%、0、4.76%、4.76%、9.52%、9.52%、4.76%；4月份有个相对小高峰，发病明显多于其他月份。

2.4 年龄与性别分布 2015年5岁以下占61.90%；男女比例为1.33∶1；报告病例中散居儿童占47.62%，托幼兒童占19.05%，学生占33.33%。见表1。

2.5 脊灰疫苗接种史 2015年接种3次者42.86%，全程服苗57.14%，无接种史不详者。

2.6 实验室检测 2015年收到双份AFP病例标本21例，2015年未分离到脊灰野病毒，脊灰疫苗病毒分离率为0；未分离到脊灰疫苗病毒；未分离到脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高变异病毒、脊灰疫苗低变异病毒；2015年非脊灰肠道病毒分离率14.29%。

2.7 非脊灰AFP临床分类诊断情况 无脊灰确诊病例，皆为非脊灰AFP；非脊灰AFP是多种的且相对稳定；格林巴利综合征、脊髓炎、脑脊髓炎占AFP的比例较大，分别为19.05%、19.05%、9.52%；有发热症状15例（71.43%），表明大多数AFP病例为感染因素所致，报告发病率为1.13/100 000。见表2。

2.8 病毒学分类 2015年无脊灰确诊病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例和脊灰疫苗低变异株病毒病例与脊灰疫苗相关病例。

2.9 临床麻痹及治疗情况 2015年非脊灰AFP初诊时四肢麻痹28.57%，双下肢麻痹23.81%，右下肢麻痹23.81%，左下肢麻痹19.05%，右上下肢麻痹4.76%。肌力0级9.52%，肌力Ⅱ级23.81%，肌力Ⅲ级14.29%，肌力Ⅳ级52.38%。格林巴利综合征麻痹不对称者占格林巴利的25.00%，脊髓炎麻痹不对称者占脊髓炎的25.00%。大多数病例经综合治疗，麻痹不断恢复。2个月后残留麻痹者23.81%。残留麻痹者左下肢麻痹占残留麻痹者的40.00%，四肢麻痹20.00%，双下肢麻痹20.00%，右下肢麻痹20.00%。残留麻痹者肌力0级占残留麻痹者的20.00%，肌力Ⅲ级20.00%，肌力Ⅳ级60.00%。脊髓炎2个月后残留麻痹者占脊髓炎的25.00%。其他非脊灰病例2个月后残留麻痹者占其他非脊灰病例的50.00%。

2.10 监测敏感性 2015年菏泽市15岁以下非脊灰AFP报告发病率达到了1/100 000以上的指标。

2.11 监测指标完成情况 2015年菏泽市各项监测指标达到了80%以上的要求，但个别县区部分指标比较低，见表3。

2.12 非AFP病例报告监测情况 2015年共报告本年15岁以下非AFP麻痹病例26例，非AFP病例调查率、随访率均为100%。其中有4例采集了双份大便标本，双份大便标本采集率15.38%；均未分离到脊灰病毒，1例分离到非脊灰肠道病毒，非脊灰肠道病毒分离率25.00%。经综合诊断大多数非AFP麻痹病例为其他病毒性脑炎和一过性麻痹等所致。

3 讨论

3.1 非脊灰AFP流行病学特征分析 2015年菏泽市15岁以下非脊灰AFP报告发病率为1.13/100 000；非脊灰AFP高度散发；有春季小高峰；男性稍多，可能与男孩较活跃受染机会较多有关；2015年无脊灰确诊病例，皆为非脊灰AFP。脊髓炎、脑脊髓炎、格林巴利综合征占AFP的比例较大，分别为19.05%、19.05%、9.52%；有发热症状15例（71.43%），表明大多数AFP病例为感染因素所致。endprint

3.2 非脊灰AFP病毒监测特征分析

3.2.1 2015年菏泽市脊灰疫苗病毒分离率分析 2015年菏泽市脊灰疫苗病毒分离率为0；潘婷婷等[1]报道海南省2006-2008年AFP病例标本疫苗病毒分离率为1.80%；范丽霞等[2]报道青海省2008-2012年AFP病例疫苗病毒分离率为0，健康人群疫苗病毒分离率为0.31%；赵春芳等[3]报道重庆市2008-2011年AFP病例标本疫苗病毒分离率为3.26%。菏泽市2015年15岁以下非脊灰AFP病例疫苗病毒分离率均低于海南省、重庆市的报道。各地AFP标本疫苗病毒分离率与当地的疫苗（包括脊灰减毒活疫苗和脊灰灭活疫苗）接种率高低与标本质量情况、实验室检测能力等因素有关系，特别是前者，一般认为疫苗（包括脊灰减毒活疫苗和脊灰灭活疫苗）接种率越高，人群免疫水平越高，儿童感染脊灰疫苗病毒后复制、变异和排毒的机率会越低，脊灰疫苗病毒感染及循环的机率会越低，AFP病例脊灰疫苗病毒分离率会越低，发生脊灰疫苗衍生病毒、脊灰疫苗高变异病毒与脊灰疫苗低变异病毒的机率会越低。脊灰灭活疫苗接种率特别是第一剂次脊灰灭活疫苗接种率越高，儿童感染脊灰疫苗病毒后复制、变异和排毒的机率会越低，脊灰疫苗病毒感染及循环的机率会越低，AFP病例脊灰疫苗病毒分离率会越低，发生脊灰疫苗相关病例、脊灰疫苗接觸病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例与脊灰疫苗低变异病毒病例的机率会越低。

3.2.2 脊灰疫苗病毒分离成功率分析 以往诊断的临床符合脊灰疫苗相关病例4例，其两份大便标本合格，从理论来讲皆应分离到脊灰疫苗病毒，可实际上均未分离到脊灰疫苗病毒，表明脊灰病毒分离成功率不高。影响脊灰病毒分离成功率的因素是多种的，如患者的麻痹时间、麻痹程度、免疫力、抗病毒治疗情况、排毒数量、排毒时间、标本质量、实验室检测质量等。

3.2.3 2015年菏泽市15岁以下非脊灰AFP病例非脊灰肠道病毒分离率分析 2015年本市15岁以下非脊灰AFP病例非脊灰肠道病毒分离率14.29%。潘婷婷等[1]报道海南省2006-2008年AFP病例标本非脊灰肠道病毒分离率20.50%，AFP病例密切接触者非脊灰肠道病毒分离率27.20%；范丽霞等[2]报道青海省2008-2012年AFP病例非脊灰肠道病毒分离率12.68%，健康人群非脊灰肠道病毒分离率22.50%；赵春芳等[3]报道重庆市2008-2011年AFP病例标本非脊灰肠道病毒分离率8.47%。菏泽市非脊灰肠道病毒分离率低于海南省的报道，高于重庆市的报道。各地AFP病例标本非脊灰肠道病毒分离率与当地的非脊灰肠道病毒感染率高低与标本质量情况、实验室检测能力有关系，特别是前者，非脊灰肠道病毒感染率高低与当地的非脊灰肠道病毒感染状况、人口密度、人口流动情况、经济、卫生状况、医疗卫生防治水平等因素有关[4]。

3.3 现行的脊灰诊断标准仍需完善 完全以临床诊断标准诊断脊灰不准确、不科学，应该执行脊灰病毒学诊断标准，但必须在保证标本合格的前提之下。在执行脊灰病毒学诊断标准的同时，应充分考虑到实际脊灰病毒分离成功率不高的各种因素，结合脊灰病毒学诊断标准和临床诊断标准，综合分析各种情况进行综合诊断。

3.4 加强15岁以下各类AFP的报告与监测，确保各类AFP监测质量 15岁以下各类非脊灰AFP是临床最常见的AFP，时常与脊灰发生相互误诊，所以需和脊灰鉴别诊断，切实避免漏诊、漏报。加强各类AFP监测，加强培训、指导，提高报告意识，完善诊断和处理能力；加强AFP监测资料的整理、分析与研究，及时发现问题并及时解决；对近年来AFP报告数较少与监测薄弱的地区要开展督导、检查与主动监测，认真开展漏报调查，避免AFP漏诊、漏报、调查采样中质量不高等现象的发生，不断提高监测质量[5]；对高危AFP和临床符合脊灰病例及时全面认真地调查、鉴别、诊断、研判和处理；完善脊灰的诊断，要结合病毒学诊断与临床诊断等各种情况进行综合诊断，提高脊灰野病毒病例、脊灰疫苗相关病例、脊灰疫苗接触病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例与脊灰疫苗低变异病毒病例的诊断水平，确保AFP的监测质量。

3.5 加强各类AFP的诊断治疗 2015年本市AFP病例2个月后残留麻痹者5例，占23.81%，因此各级医疗机构要加强各类AFP的诊断与治疗，不断研究与应用新技术、新方法，提高各类AFP诊断的准确率；要完善各类AFP病例的治疗，不断研究与推广、应用促进神经细胞损伤恢复的新药物、新技术、新疗法，特别是理疗、康复训练等新疗法，充分发挥中西医结合治疗的作用[6]，不断提高各类AFP的治疗水平，促进各类AFP病例的康复[7-8]，以尽可能地减少致残率，保护患者的身心健康。

3.6 完善消灭脊灰免疫策略 在消灭脊灰后期，用脊灰灭活疫苗逐步替代脊灰减毒活疫苗是消灭脊灰疫苗病毒感染及循环的根本办法，是消灭脊灰疫苗相关病例、脊灰疫苗接触病例、脊灰疫苗衍生病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例与脊灰疫苗低变异病毒病例的根本办法。根据全球消灭脊灰工作要求我国已于2016年5月1日进行了脊灰疫苗免疫策略转换，全部停用三价脊灰减毒活疫苗，改用第一剂次应用三价脊灰灭活疫苗，后三剂次应用Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗。由于我国目前三价脊灰灭活疫苗生产供应严重不足，Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗生产供应也不充足，我国目前脊灰疫苗接种率有所下降，特别是第一剂次脊灰灭活疫苗接种率较低，这是我国目前消灭脊灰工作面临的严峻挑战[9-10]。建议我国加大投入，确保第一剂次应用三价脊灰灭活疫苗，后三剂次应用Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活，避免脊灰疫苗全程接种率下降。全球消灭脊灰工作仍面临严峻的挑战，不但要应用Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗尽快地消灭Ⅰ+Ⅲ型脊灰野病毒，而且在消灭脊灰野病毒后尽快地应用三价脊灰灭活疫苗全部替代脊灰减毒活疫苗，以便尽快地消灭脊灰三型疫苗病毒，才能真正地实现消灭脊灰的目标。endprint

3.7 严格把握疫苗接种禁忌证 近年来有许多文献报道，免疫功能缺陷者、免疫功能低下者接种脊灰减毒活疫苗后发生脊灰疫苗相关病例并且病毒复制快、数量多、排毒时间长、脊灰疫苗病毒变异快，是产生脊灰疫苗低变异病毒、脊灰疫苗高变异病毒、脊灰疫苗衍生病毒重要机制和环节[11-13]；研究报道，在高接种率地区发生脊灰疫苗低变异病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例、脊灰疫苗衍生病毒病例的情况，可能与当地把握脊灰减毒活疫苗接种禁忌证不严格有关，给免疫功能缺陷者、免疫功能低下者接种脊灰减毒活疫苗后发生脊灰疫苗病毒不断变异，从而产生脊灰疫苗低变异病毒、脊灰疫苗高变异病毒、脊灰疫苗衍生病毒[14]；本市发生的几例脊灰疫苗相关病例大多存在免疫球蛋白偏低、免疫功能低下发生肛周脓肿的情况；2011年本市发生的1例脊灰疫苗衍生病毒病例也存在免疫球蛋白偏低、免疫功能低下的情况。因此应严格把握Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗接种禁忌证；种前应认真询问，仔细体检，有必要时请受种者到医院检查；对免疫功能缺陷者、免疫功能低下者（如原发性免疫功能缺陷、胸腺疾病、HIV感染母亲所生儿童包括HIV感染儿童和HIV感染状况不详儿童、CD4T细胞计数低、正在化疗的恶性肿瘤、近期接受造血干细胞移植、正在使用具有免疫抑制或免疫调节作用的药物、近期曾接受免疫细胞靶向放射治疗、免疫球蛋白低下、免疫功能低下、发生肛周脓肿等）及其家庭成员严禁接种Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗，建议全程使用三价脊灰灭活疫苗，以减少脊灰疫苗相关病例、脊灰疫苗接触病例的发生，以减少脊灰疫苗低变异病毒、脊灰疫苗高变异病毒与脊灰疫苗衍生病毒的产生，从而减少脊灰疫苗低变异病毒病例、脊灰疫苗高变异病毒病例与脊灰疫苗衍生病毒病例的发生的机率，从而有利于早日实现全球消灭脊灰的目标。

3.8 提高脊灰疫苗全程接种率 常规免疫仍存在不少问题，应进一步提高常规免疫质量，要坚持每月开展脊灰疫苗查漏补种活动，进一步提高脊灰疫苗全程接种率，真正消除免疫空白，建立起全面的牢固的免疫屏障。脊灰疫苗免疫策略转换后，要进一步完善消灭脊灰免疫策略，执行第一剂次应用三价脊灰灭活疫苗，后三剂次应用Ⅰ+Ⅲ型脊灰减毒活疫苗的免疫程序。尽快提高第一剂次三价脊灰灭活疫苗接种率，同时尽快提高脊灰疫苗全程接种率，以尽快改变脊灰疫苗全程接种率下降的现状，以确保无脊灰状态。

虽然我国早已无脊灰多年，但脊灰野毒输入引起流行的危险依然很大。脊灰疫苗衍生病毒病例与VDPV循环、疫苗变异株病毒病例与疫苗变异株病毒循环也使消灭脊灰面临挑战[15]。2016年山东省脊灰疫苗全程接种率一直较高的发达地区烟台市出现了一例Ⅲ型脊灰疫苗高变异株病毒病例，给我省脊灰疫苗免疫策略转换时期消灭脊灰工作敲响了警钟。近几年山东省从医院污水中分离到脊灰疫苗衍生病毒和脊灰疫苗高变异株病毒，也使消滅脊灰面临挑战。局部人口密度快速增加造成易感人群不断积累，给疫苗接种工作提出了更高的要求。随着全球交通互通互联加快，人口流动的范围、速度、频次增加，病毒输入和传播的机率加大，也使消灭脊灰面临巨大的威胁[16-19]。消灭脊灰仍面临长期性、艰巨性、复杂性[20]。因此各级要警钟长鸣，认真开展风险评估，不断强化消灭脊灰各项工作，特别要加强流动儿童、漏种儿童等特除人群的免疫、监测与管理，确保菏泽市无脊灰状态。

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（收稿日期：2017-07-19） （本文编辑：程旭然）endprint