寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形后路减压复位内固定术疗效初步观察及对MRI扫描椎管矢径的影响

刘卫兵　程祖珏　唐尤佳　吕世刚　梁锐

【摘要】 目的：探討寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形后路减压复位内固定术疗效初步观察及对MRI扫描椎管矢径的影响。方法：选取2014年1月-2016年12月于南昌大学第二附属医院及南昌大学附属九江医院诊治的寰枢椎脱位患者40例作为研究对象，采用随机数表法分为对照组和研究组，每组20例，对照组应用经枕颈融合术治疗，研究组应用复位内固定术治疗。比较两组患者手术指标及手术前后不同时间点JOA评分。结果：研究组手术时间、住院时间、术中出血量以及下床活动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均得到一定改善，研究组各个时间点JOA评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组MRI扫描椎管矢径相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后均得到一定改善，研究组各项椎管矢径相关指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：寰枢椎脱位畸形结构比较复杂，需要对患者做好评估工作，熟悉解剖结构并在此基础上选用个性化的治疗技术，从而改善治疗效果。

【关键词】 寰枢椎脱位； 复杂颅颈交界区畸形； 后路减压复位内固定术； 疗效； 椎管矢径

Curative Effect Preliminary Observation of Atlantoaxial Dislocation Complex Cranial Neck Deformity Posterior Decompression Reduction Internal Fixation and Its Effect for MRI Scan Vertebral Canal Sagittal Diameter/LIU Wei-bing，CHENG Zu-jue，TANG You-jia，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：056-059

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of atlantoaxial dislocation complex cranial neck deformity posterior decompression reduction internal fixation and its effect for MRI scan vertebral canal sagittal diameter.Method：From January 2014 to December 2016，40 patients with atlantoaxial dislocation treated in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University and Jiujiang Affiliated Hospital of Nanchang University were selected as the retrospective study objects and divided into the control group and the study group according the random number table method，the control group was given the pillow cervical arthrodesis，the study group was given reduction internal fixation.Operation indicators and JOA scores at the different time of two groups were compared.Result：The operation time，hospital stay and operation bleeding of the study group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in JOA scores of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，JOA scores of two groups were improved，and JOA scores at different times of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups before treatment（P>0.05），after treatment，vertebral canal sagittal diameter related indicators of two groups were improved，and the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Atlantoaxial dislocation deformed vertebral structure is complex，need thorough assessment for patient，choose personalized treatment technology on the basis of doctor familiar with the anatomy，in order to improve treatment effect.endprint

【Key words】 Atlantoaxial dislocation； Complex cranial neck deformity； Posterior decompression reduction internal fixation； Curative effect； Vertebral canal sagittal diameter

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jiujiang City，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.015

寰枢椎脱位（AAD）是临床比较常见的一种疾病，患者容易因为脊髓受压出现四肢瘫痪问题，甚至会出现呼吸麻痹问题而死亡。因为寰齿间距（ADI）显著加大，齿状突脱位病压迫患者的延髓颈髓，诱发失稳问题或继发性损伤问题，给患者生活质量带来严重的不良影响[1]。后路减压复位内固定术可以说是临床上寰枢椎脱位复杂颅颈交界区畸形治疗的常用手术方法，对手术操作以及手术器械的要求比较高。本院在寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形患者的治疗中，应用后路减压复位内固定术进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2016年12月于南昌大学第二附属医院及南昌大学附属九江医院诊治的寰枢椎脱位患者40例作为研究对象。纳入标准：患者寰齿间距>3 mm，并且存在寰枢椎脱位；临床资料完整；颈椎活动差，同时不存在头颈部手术史。排除标准：合并肿瘤、结核、风湿或者外伤的寰枢椎脱位；合并枕颈部手术史；随访时间<6个月。40例患者采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组20例。对照组男12例，女8例，年龄22～59岁，平均（35.4±1.2）岁；研究组男11例，女9例，年龄23～58岁，平均（34.9±1.5）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者手术之前检查尿常规以及血常规等，同时检查心电图以及胸片，评估心肺功能，从而排除手术禁忌。发现问题应当请有关科室的医师进行会诊，结合患者的体征以及症状选择手术方式。要指导患者进行术前准备，重点练习咳嗽排痰，消除恐惧心理。术中需要使用抗生素，并应用激素从而减轻水肿问题。除此之外，术前还需要备血导尿，并准备各种尺码的颈托[2]。

1.2.2 手术方法 对照组应用枕颈融合术治疗，全身麻醉之后患者取俯卧位，监测神经电生理之后，在颈部皮肤作手术切口，暴露手术位置后应用螺钉内固定以及钛钉钛棒系统，从C2棘突的两侧往对侧钻孔，在直视条件下沿着患者的侧椎板使用螺钉，在枕骨使用钛板，固定后连接钛板，撑开器撑开到无法撑开，确认齿状突复位固定理想，使用生理盐水进行冲洗之后逐层缝合手术切口[3]。研究组应用复位内固定进行治疗。患者全身麻醉之后取俯卧位，颈枕部作手术切口病显露患者的枕骨直到C3，骨膜下剥离并且充分显露C1、C2位置。首先保护患者的寰枢椎间静脉，然后使用电钻进行开路，分别置入万向螺钉固定。需要注意进行寰椎椎弓根置钉时，需使用把持钳在抓住患者的寰椎后弓之后往后提拉，避免操作过程中寰椎脱位而损伤脊髓。如果患者的脊髓神经症状比较严重，在手术过程当中需要联合应用脊髓神经电位监测。弯曲连接棒之后，连接连接棒及椎弓根螺钉并旋转拧入螺帽。之后根据寰枢落差确定连接棒及寰椎椎弓根之间的距离，使用特制压棒复位钳，把连接棒压入尾部凹槽中并拧入螺帽，透视确认植入效果[4]。如果落差比较明显，复位效果不够理想，应当在一侧锁紧螺钉后，调整另一侧的连接棒并且提拉进行复位，直到复位效果理想。修整寰椎后弓以及椎板植骨床之后，把修剪合适的髂骨块植入到患者的寰椎后弓以及棘突之间，加压后锁紧，留置引流管后关闭手术切口[5]。

1.2.3 术中监测方法 两组患者均应用美国Viking监护系统，头皮电极使用针电极，设定灵敏度为100 μV，在患者全身麻醉条件下监测诱发电位。操作方法根据脑电图学会标准进行，上肢电极置于腕部，阴极置于患者的近心位置，同阳极之间的距离为3 cm，同时肩部电极连接地线，记录电极设置在患者脊椎的C3、C4间。下肢点击置于内踝后方，记录电极置于患者的枢椎，地线以及参考电极设置的位置参考上肢，均记录左右侧的刺激强度[6]。以手术之前记录诱发电位的波形当作参考电位。

1.3 观察指标 统计对比两组患者手术时间、住院时间、术中出血量以及下床活动时间等手术指标，同时对比手术前后不同时间点JOA（日本骨科协会）评分[7]结果。患者在治疗前以及最终随访时，评估MRI扫描椎管矢径等方面的指标，主要包括斜坡枕大孔线（ML）、寰齿间距（ADI）以及腭枕大孔线（CL）等指标，并应用延髓脊髓角（CMA）评估脊髓压迫状况[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计學意义。

2 结果

2.1 两组各指标比较 研究组手术时间、住院时间、术中出血量以及下床活动时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组不同时间点JOA评分比较 治疗前两组JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均得到一定改善，研究组各个时间点均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后MRI扫描椎管矢径相关指标比较 治疗前两组MRI扫描椎管矢径相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均得到一定改善，研究组各个时间点均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。endprint

3 结论

对寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形患者而言，需要根据畸形状况选择合适的手术方式。这是因为颅颈交界区人体的骨结构比较复杂，畸形之后更是进一步加大了寰枢椎脱位临床手术治疗的难度，这就要求手术医师：一方面需要根据常规寰枢椎脱位策略进行操作，另一方面还需要兼顾患者骨结构畸形的类型以及畸形所需要的手术治疗方式[9]。临床上比较常见畸形类型有齿状突游离、寰椎枕骨化以及寰椎后弓不连等。本研究对照组患者应用经枕颈融合术治疗，该类术式对于患者的寰椎后弓有着比较高的要求，需要结构完整并且术前复位较好，虽然临床操作较为简单，但是存在压迫患者脊髓以及收缩过紧导致椎板出现应力骨折的临床风险，并且治疗之后抗平移能力以及抗旋转的能力也不够理想，影响到植骨的融合率。研究人员通过应用椎板夹技术，提高患者手术治疗之后的抗平移能力以及抗旋转能力，显著改进寰枢椎的稳定水平以及植骨融合效果，不过椎板钩仍然存在着进入椎管压迫脊髓的风险以及挂钩松动风险，生物力学仍然存在一定的缺陷[10]。为弥补这方面的缺陷，研究组患者应用寰椎椎弓根钉复位内固定术进行治疗，这一术式在手术治疗之前并不需要完全复位患者的寰枢关节，同时手术操作过程当中，能够应用螺钉来复位那些脱位的寰枢椎，从而有效强化脊柱三柱固定效果[11]。因为寰椎椎弓根钉把持力更好并且通道更长，相关研究结果表明，使用单皮质椎弓根钉进行固定就能够达到傳统上双皮质侧块螺钉固定的效果。本研究结果表明，治疗前两组MRI扫描椎管矢径相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均得到一定改善，研究组各个时间点均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示复位内固定术治疗效果更加理想。

研究组患者联合应用寰椎椎弓根以及椎弓根复位内固定术，是因为寰枢椎侧块存在着静脉丛，在进行侧块置钉的过程当中，为了充分暴露患者的进针位置，需要有效分离静脉丛以及C2神经根，手术操作视野容易受静脉丛出血的影响，而加大置钉的难度[12]。所以在寰椎椎弓根钉置入的过程当中，可以考虑联合应用神经剥离从而探查寰椎后弓位置以及边缘位置，不需要显露患者的椎侧块静脉丛，这样就能够有效避免静脉丛以及神经根对手术操作带来的不良影响。所以从力学角度以及解剖学角度而言，患者应当优先考虑似乎用椎弓根钉固定进行治疗。本研究结果表明，研究组应用复位内固定治疗，手术时间、住院时间、术中出血量以及下床活动时间均显著短于对照组（P<0.05）。不过需要注意的是，并非所有患者都适合复位内固定治疗。这是因为部分患者颅底发育畸形并且合并枕骨化，需要在复位牵引之后进行融合手术。对照组当中寰椎枕骨化患者、枕骨髁畸形患者等都选择枕颈融合治疗[13]，寰枕融合之后，枕骨C2根钉固定以及C1～2融合固定的节段相同，不过前者的操作更加简单，并且患者的力学性能理想，是常规手术操作方法。本研究中1例在枕颈融合术之后内固定松动，并且二次手术未能找到理想进针点，不得不选择C1～2根钉技术。

椎动脉畸形患者需要在手术过程当中采取个性化的治疗策略，这是因为患者椎动脉变异的风险要高于健康人群。比较常见的问题是椎动脉高跨及寰枕畸形等，如果C2、C3的分割不够完全，寰椎侧块同动脉之间也会出现畸形关系[14]。如果存在这一问题，应用根钉复位内固定容易损伤患者的椎动脉。这是因为患者两侧的椎动脉往往管腔直径并不一致，椎动脉直径显著超过对侧的情况在临床上叫做椎动脉优势（VAD）。两侧椎动脉虽然直径相同，不过单侧椎动脉如果比对侧椎动脉同基底动脉之间的联系更加直接，同样可以叫做椎动脉优势。研究人员认为，若椎动脉的直径差距超过3 mm，则可确诊属于椎动脉优势。枢椎优势容易诱发椎动脉横断问题而导致患者的死亡，所以研究人员认为为最大限度避免损伤，可以考虑选择枢椎椎板螺钉，不过固定强度要弱于椎弓根钉，仅仅应当作为补救手术使用，不能当作常规术式[15]。因为骨性结构存在异常，寰枕畸形患者融合治疗容易出现变异，其中寰椎后弓段以及椎侧块后方比较常见，所以在C1侧块置入螺钉或者是椎弓根钉的时候都存在损伤椎动脉的风险。如果患者合并寰枕畸形需要优先考虑进行枕颈融合手术治疗，必要情况下会牺牲颈椎活动[16-20]。本研究结果表明，对照组治疗后不同时间点JOA评分均显著低于研究组（P<0.05）。

综上所述，寰枢椎脱位畸形结构比较复杂，需要对患者做好评估工作，熟悉解剖结构并且在此基础上选用个性化的治疗技术，从而改善治疗效果。

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（收稿日期：2017-06-26） （本文编辑：康玥）endprint