异种脱细胞真皮基质与自体断层皮片复合移植修复深度慢性创面的临床研究

黄毅　周华　熊俊林　陈星光　毛世兰　余昌龙

【摘要】 目的：探讨异种脱细胞真皮基质（ADM）与自体断层皮片复合移植在修复深度慢性创面中的应用效果。方法：选取2015年1月-2017年2月在本院接受治疗的深度慢性创面患者为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组和观察组。对照组给予外科换药+清创治疗后行刃厚皮片移植，观察组给予清创+ADM置入治疗后行刃厚皮片移植。观察两组皮片存活率、皮片收缩率，比较两组瘢痕评分、创面细菌量、血清细胞因子水平。结果：观察组皮片存活率高于对照组（ 字2=8.538，P=0.003），皮片收缩率低于对照组（ 字2=7.314，P=0.007）；观察组创面细菌量为（542.38±21.32）cm2，明显低于对照组的（897.55±20.12）cm2（t=76.627，P<0.001）；觀察组血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均于对照组（t=23.668、17.356、5.463、5.806，P<0.001）；观察组色泽、血管分布、厚度、柔软度和总分均低于对照组（t=4.742、5.864、3.577、2.513、9.441，P<0.001）。结论：ADM与自体断层皮片复合移植在修复深度慢性创面中的应用效果较好，可明显提高皮片存活率，降低炎性因子水平，促进瘢痕愈合。

【关键词】 异种脱细胞真皮基质； 移植； 细胞因子； 瘢痕

Clinical Study of Heterogeneous Acellular Dermal Matrix Combined with Autologous Skin Graft in the Repair of Deep Chronic Wounds/HUANG Yi，ZHOU Hua，XIONG Jun-lin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：045-048

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of heterogeneous acellular dermal matrix（ADM） combined with autologous skin graft in the repair of deep chronic wounds.Method：A total of 80 patients with deep chronic wounds treated in our hospital from January 2015 to February 2017 were selected as the subjects，and divided into the control group and the observation group according to random number table method.The control group was treated with surgical dressing and debridement，and then treated with razor blade and thick skin graft，the observation group was treated with debridement+ADM，and then treated with blade thickness.The differences of flap survival rate and skin flap contraction rate of two groups were observed，and the differences of scar score，bacterial count and serum cytokine level of two groups were compared.Result：The flap survival rate of the observation group was higher than that of the control group（ 字2=8.538，P=0.003），flap contraction rate of the observation group was lower than that of the control group（ 字2=7.314，P=0.007）.The bacterial count of the observation group was （542.38±21.32）cm2，which was significantly lower than （897.55±20.12）cm2 of the control group（t=76.627，P<0.001）.The serum levels of PCT，IL-6，hs-CRP and TNF-α of the observation group were lower than those of the control group（t=23.668，17.356，5.463，5.806，P<0.001）.The color，vascular distribution，thickness，softness and total score of the observation group were lower than those of the control group（t=4.742，5.864，3.577，2.513，9.441，P<0.001）.Conclusion：The combined use of ADM and autologous fault skin graft in the treatment of deep chronic wounds has a good effect，which can significantly improve the survival rate of the flap and promote scar healing.endprint

【Key words】 Xenogenic acellular dermal matrix； Transplantation； Cytokine； Scar

First-authors address：Ganzhou Municipal Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.012

深度慢性创面是临床上皮肤移植术的一个难题，由于其是引发机体病理生理的基础，因此及时尽早地切削痂并封闭创面是提高治愈的关键[1-3]。目前临床上常用的方法是自体刃厚皮覆盖深度烧伤创面，该方法虽然可以避免異体组织免疫排斥的问题，但是由于自体刃厚皮真皮成分往往较薄，造成植皮区愈合后瘫痕和挛缩，并且该方法还可能造成供皮区的新创伤，甚至导致愈合后出现瘢痕，因此采用异体真皮基质成为临床上的新选择，但是国内皮源相对匮乏，限制了该方式在临床上的推广应用[4-6]。异种脱细胞真皮基质（ADM）即极低抗原性的真皮支架，其是通过彻底脱除了动物真皮基质中有免疫原性的细胞成份，同时保留了组织的基本结构，因此可以成为真皮的替代物[7-8]。本文通过研究ADM在自体断层皮片复合移植在修复深度慢性创面中的应用，以探讨其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年2月在本院接受治疗的深度慢性创面80例患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）符合慢性深度创面的诊断标准；（3）无其他系统严重疾病者。排除标准：（1）临床资料不全者；（2）存在创伤处严重感染者；（3）合并免疫功能障碍者。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各40例。对照组男24例，女16例，年龄28～55岁，平均（35.46±3.12）岁，致伤原因：车祸16例，严重褥疮10例，烧烫伤14例；观察组男22例，女18例，年龄30～58岁，平均（35.50±3.32）岁，致伤原因：车祸18例，严重褥疮9例，烧烫伤13例。两组患者年龄、性别等一般资料比较差别均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 对照组给予外科换药+清创治疗后行刃厚皮片移植，观察组给予清创+ADM置入治疗后行刃厚皮片移植。异种ADM置于0.9%氯化钠溶液中快速复温并浸泡备用，各组移植面积根据烧伤面积的不同设计为20～48 cm2，对照组区域的位置均尽量与观察组区域相接近，并且尽量保证相同的面积，为防止皮片生长扩大对成活率影响和观察计算收缩率，两组区域均将植满皮片，皮片的边缘可作为测算面积的界限。移植手术采用一步法，术后创面包扎并固定2周。

1.3 观察指标与评定标准 观察两组皮片存活率、皮片收缩率的差异，比较两组瘢痕评分、创面细菌量、血清细胞因子水平的差异。采用温哥华瘢痕量表对患者的瘢痕进行评价：包括色泽（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔软度（0～5分）4个方面，最高分15分，最低分0分，分数越高表明瘢痕越重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组皮片存活率和皮片收缩率比较 观察组皮片存活率为97.5%，高于对照组（P=0.003），皮片收缩率为2.5%，低于对照组（P=0.007），见表1。

2.2 两组创面细菌量的比较 观察组创面细菌量为（542.38±21.32）cm2，明显低于对照组的（897.55±20.12）cm2，差异有统计学意义（t=76.627，P<0.001）。

2.3 两组血清细胞因子水平比较 观察组血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于对照组（P<0.001），见表2。

2.4 两组瘢痕评分比较 观察组色泽、血管分布、厚度、柔软度和总分均低于对照组（P<0.001），见表3。

3 讨论

皮肤是人体的第一道防线，因此对于大面积深度皮肤创伤患者来说，其是患者生理病理学的基础，如果处理不当，往往造成患者重度感染甚至死亡，因此为提高患者治愈率和生存率，要及时尽早清创并封闭创面，而皮肤移植成为临床上的不二选择[9]。目前常采用的皮源是自体刃厚皮真皮，该类皮源由于是自己的皮肤，因此没有免疫排斥反应，从而植皮成活率比较高，但是自体刃厚皮真皮往往比较薄，植皮区愈合后往往出现瘫痕和挛缩，并且还可能造成供皮区的新创伤，甚至导致愈合后出现瘢痕，降低了临床上的治愈率以及增加了并发症的风险，并且该类皮源比较紧缺，对于急需皮肤移植的患者无法提供及时的治疗，因此寻找新皮源成为皮肤移植的关键问题[10-11]。哺乳动物的真皮是不可再生的，因此对于深度创伤和伤及真皮的患者，新增生的成纤维细胞及其分泌的胶原纤维，排列错综复杂，最终发展成瘢痕，影响患者外貌，因此需要为患处真皮再生提供一个理想的支架材料，以保证二者成规律排列。ADM是指异种或同种异体皮肤，经过脱细胞处理后，去掉其表皮和真皮中抗原性细胞成份，但保留皮肤组织的胶原纤维基质和弹力纤维等结构，从而形成真皮支架，为患者创伤处成纤维细胞及其分泌胶原纤维提供规律的依托[12-13]。目前临床上常采用渗NaCl胰蛋白酶、SDS制备的异体和异种ADM，两者具有良好的弹性、延展性和韧性，并且抗原性很低和组织相容性较好，因为其主要成分是胶原纤维，并且内具有一些微孔径，因此可维持其渗透性，利于生物分子的扩散，且可为移植区提供营养物质及血管长入，因此临床上逐步开展采用ADM作为真皮重建的支架材料，使之参与皮肤重建，并且其基底膜可以诱导上皮细胞的分化成熟，从而提高患者的移植成功率，避免愈后瘢痕出现，但仍需覆盖自体上皮，目前国内已上市的异体ADM价格较为昂贵，因此发展异种ADM在临床上应用，逐渐受到重视[14-15]。endprint

3.1 两组皮片存活率和皮片收缩率比较 皮移植后易发生感染[16]，严重影响移植后皮肤的成活率，并且细胞膜片脆性较大，愈合后瘢痕挛缩严重，导致皮片收缩，从而导致移植后的皮肤无法全覆盖患处。本文以皮片存活率和收缩率为指标，考察两者方法的治疗效果，观察组皮片存活率明显高于对照组，皮片收缩率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明选用异种ADM治疗后置入进行刃厚皮移植，可以明显提高皮移植的成活率，降低皮片收缩率，提高患者的治愈率。

3.2 两组创面细菌量比较 由于失去皮肤的屏障作用，深层皮肤损伤皮移植后往往导致感染，严重影响移植的皮肤的成活率，并造成一定并发症，影响患者的预后[17-18]，因此本文考察了两种方法治疗的创面细菌量，发现观察组创面细菌量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。证明异种ADM治疗，可能改善患处血液循环，提高皮移植后的抗感染能力，从而减少创面的细菌量，进而提高患者的皮移植成活率。

3.3 两组血清细胞因子水平比较 PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α是重要的血清炎症因子[19-20]，其可以标识组织处受感染的程度，皮移植后往往诱发感染，以上指标会明显提高，从而严重影响移植细胞在组织处的浸润，导致患者皮移植的成活率下降，因此本文对比两组以上炎症因子水平，发现观察组血清PCT、IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明ADM治疗可以明显降低患处的炎症因子水平，控制感染的发生，提高皮移植的成活率，改善患者预后。

综上所述，本文以皮片存活率、皮片收缩率、创面细菌量以及血清细胞因子水平为观察指标，证明异种ADM后置入进行刃厚皮移植可以明显控制患处的感染，降低皮片收缩率，提高皮移植成活率，从而提高患者的治愈率并改善了患者的预后。

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（收稿日期：2017-07-06） （本文编辑：邓朝阳）endprint