需要与腰椎间盘突出症鉴别的疾病

吕国华

腰椎间盘突出症为腰椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致腰部和/或下肢疼痛、无力、麻痹，或皮肤感觉异常。但临床上有很多腰腿痛不一定都是由腰椎间盘突出症引起。如果都按腰椎间盘突出症治疗可能得不到缓解。下面我们来谈谈有哪些可以引起腰腿痛的疾病需要与腰椎间盘突出症相鉴别。

腰椎管狭窄症

近半数腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症同时存在。单纯的腰椎管狭窄症最典型的症状是间歇性跛行，表现为步行一段较短的距离（通常为几十至数百米）后，下肢出现酸痛、麻木、无力。蹲下或坐下休息后症状可以缓解，能继续短距离行走，然后又再出现上述症状，但骑自行车和卧床时多无症状。而单纯的腰椎间盘突出症并没有间歇性跛行的表现。进行体格检查时，腰椎间盘突出症患者可有患肢的感觉、运动、反射异常和直腿抬高试验阳性，而腰椎管狭窄症患肢的感觉、运动和反射往往无任何异常体征。单纯腰椎间盘突出症患者的CT和MRI检查仅有腰椎间盘突出，而单纯腰椎管狭窄症影像学上可以没有椎间盘突出，但有关节突关节增生、内聚，椎管容积变小，神经结构被挤压等表现。

腰椎结核

腰椎结核早期一般只有腰部或臀部的胀痛，很少有下肢疼痛。部分病人在结核活动期可以出现午后低热、盗汗、全身乏力、食欲不佳、精神不振等症状；而腰椎间盘突出症无此症状，体格检查时，腰部可有叩击痛，并有肌肉痉挛、姿势异常和运动受限。胸腰椎结核病人拾地上的物件时姿势很特殊，不是弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拾地上的东西，称为拾物试验阳性。如果结核冷脓肿进入椎管压迫神经，可以出现肢体相应部位的疼痛、乏力和反射异常。X线和CT检查可见椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿，MRI检查时可见相应节段的椎体和椎间盘破坏、腰大肌冷脓肿形成，脓肿有时突入椎管内，压迫神经结构，比较容易与腰椎间盘突出鉴别。由于腰椎结核最重要的治疗方法是药物治疗，如果将其当作腰椎间盘突出症治疗，往往延误了治疗时机，导致结核控制不佳、脊柱破坏严重，给后期的治疗带来很大困难。

椎管内肿瘤

当腰椎管内出现肿瘤时，其临床表现可以与腰椎间盘突出症非常相似，极易发生误诊。两者均可压迫神经导致下肢放射痛、大小便控制失常、感觉与运动障碍。体格检查有时可感觉异常的平面出现，但也可以表现为阴性。其鉴别诊断有赖于影像学检查。腰椎管内肿瘤增强MRI检查时，可见椎管内有信号异常的病灶，病灶可以局限在椎管内，也可以同时出现在椎管内、外，呈哑铃状。但应注意腰椎间盘突出时脱出的椎间盘髓核有时甚至可以进入椎管内，难以与椎管内肿瘤鉴别。由于椎管内肿瘤大多需要手术治疗，如果误诊为椎间盘突出症，可能耽误治疗时机，需引起重视。

腰部肌肉、筋膜炎

腰肌筋膜炎是发生在腰部软组织的劳损性疾病，多由长期腰部用力、弯腰活动或腰部姿势不良所致。主要表现于腰部和臀部上方疼痛，有时可出现向下肢放散。症状时轻时重，劳累时加重，休息后好转，反复发作。病理机制为腰部筋膜的劳损、变性纤维化，产生条索状硬结，压迫末梢血管，使局部组织代谢发生障碍，组胺及激肽类物质积聚增高而出现疼痛。体查时叩击和按压腰部反而觉得舒服，有时在筋膜、肌肉的起始点有触痛点，下肢体查没有阳性体征。影像学检查多正常。

急性腰扭伤

患者多有明显的外伤史，表现为腰部一侧或两侧不适或持续性剧痛，不能行走和翻身，咳嗽、呼吸等腹部用力活动疼痛加重等。一般无下肢放射痛，部分患者有下肢牵涉性痛。体查可见腰肌痉挛、活动受限，下肢体查多为阴性。影像学检查无异常。

梨状肌综合征

大部分患者都有外伤史，如闪、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負重行走及受凉等。梨状肌损伤后，局部充血水肿或痉挛，反复损伤导致梨状肌肥厚，压迫穿出梨状肌的坐骨神经而出现下肢疼痛、麻木。体查时，患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。梨状肌综合征患者通常直腿抬高试验在60度内出现阳性，但超过60度时却是阴性，这是因为抬腿时梨状肌被拉长至紧张状态，对坐骨神经的压迫刺激加重而出现腿痛；但超过60度以后，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。腰椎间盘突出的直腿抬高试验则无这种变化。梨状肌综合征患者的腰椎影像学检查正常。

骨质疏松压缩性骨折

多发生于老年患者，有轻度外伤或仅有腰部用力病史，有时甚至没有相关病史，出现腰椎局部肿胀、疼痛，肌肉紧张、不能站立、翻身困难、运动障碍等表现。体查时一般伴有患处压叩痛；如果骨折突入椎管，可伴有双下肢乏力和感觉异常、大小便功能障碍等。X线检查一般能确诊，MRI检查有助于鉴别骨折类型和神经压迫程度。

腰椎椎体肿瘤

腰椎原发肿瘤或者身体其他部位的恶性肿瘤转移至腰椎，可出现腰痛和下肢疼痛、乏力等表现。疼痛在夜间较为剧烈，转移瘤有时可以查到原发部位的肿瘤。X线平片和CT可见椎体溶骨性破坏，MRI可见椎管内神经结构受肿瘤或坏死物质压迫。

臀上皮神经卡压症

指臀上皮神经经过髂嵴骨纤维管处由各种原因造成卡压或嵌顿等损伤而引起的疼痛。患者多有腰臀部外伤史，感受寒凉史。可有腰腿痛及下肢痛，但疼痛通常不过膝，以臀部及大腿后外侧为主。部分患者可出现臀上区皮肤感觉障碍，弯腰受限，不能屈髋或直立，行走困难。体查压痛点位于髂嵴中点下方4厘米，即臀上神经入臀点，位置固定，可有向臀下及大腿后方的放射感。腰部肌肉紧张、痉挛，腰部前屈受限，而棘突、椎旁无压痛，下肢体查阴性。腰椎影像学检查正常。

髋关节病变

髋关节病变可表现为腹股沟处疼痛，并向大腿或膝前内侧放射，也可位于臀部及股骨大转子周围，并向大腿后外侧放射，但疼痛一般不会过膝。腰部一般没有症状，体查时髋关节活动障碍、“4”字症阳性，腰椎无阳性体征。腰椎影像学检查可无异常。endprint