“腰突症”：体征检查也须“连连看”

陈玉辉

19岁的王智斌家住福州，平时爱玩电脑游戏，常在电脑前一坐就是一天，有时连饭也顾不上吃。很快小王出现了腰酸背疼、脚麻腿软的毛病。这个周末，小王在电脑前一坐又是十多个小时，腰痛病又犯了，严重到没办法正常走路了。到医院检查，诊断属于重度椎间盘突出症，且压迫了脊柱神经，造成剧烈疼痛，不得不进行微创手术。

腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分，尤其是髓核，出现不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组織从破裂之处突出，或脱出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

一般体征的共性表现

腰椎间盘突出症的一般体征主要是指腰部与脊柱体征，属于这个病的共性表现。如腰椎间盘突出症急性发作时，椎旁肌肉紧张，可引起步态僵硬，身体前倾，前屈10～20度及不同程度的侧位。在急性期或神经根受压明显时，患者可出现跛行，一手扶腰或患足怕负重，走路时呈跳跃式步态，等。大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前屈位受限最常见，因为前屈位可进一步促使髓核向后移位，增加对受压神经根的牵拉。

临床上，90%以上的患者腰部活动有不同程度的受限，这是因为腰部活动如站立、走路、弯腰或负重等，都可增加椎间盘的压力，因而加重了腰腿痛的结果。腰肌痉挛患侧骨盆上移，下肢多呈略屈姿势，常用足尖着地、用手扶住臀部、跛行等。这些体征为一种保护性反应，可避免坐骨神经紧张。

腰椎侧凸是一种为减轻疼痛而出现的姿势性代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同，表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力降低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

通常，症状明显的患者，大多数在纤维环破裂处有明显压痛点。重压后可沿坐骨神经向下肢放射。有明显压痛点所占体征的比例为80%左右。压痛、叩痛及骶棘肌痉挛压痛，基本上与病变的椎间隙相一致，80%～90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁1厘米处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛，合并腰椎椎管狭窄症时，棘间隙部亦可有明显压痛。这对于诊断及定位都有现实意义。

生活中，腰部活动范围的受限程度差别较大，轻者可近于正常人，急性发作期则腰部活动可完全受限，甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限。合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响。患者会增加感觉障碍风险，出现该神经支配区感觉异常，早期多表现为皮肤过敏，进而出现麻木、刺痛及感觉减退，但感觉完全消失者不多见。

特殊检查“六种武器”

屈颈试验让患者站立、仰卧或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈，如患侧下肢出现放射痛，则为阳性，反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上，其机制主要是由于屈颈的同时，硬脊膜随之向上移位，以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便，又较为可靠，特别适用于门诊及急诊。

直腿抬高试验患者仰卧，使患膝在伸直状态下被向上抬举，测量被动抬高的角度并与健侧对比。本试验对下方的神经根作用愈大，阳性检出率也愈高。此外，突出物愈大，根袖处水肿及粘连愈广泛，则抬举角度愈小。在正常情况下，下肢抬举可达90度以上，年龄大者角度略下降。因此，抬举角度愈小其临床意义愈大，但必须与健侧对比。双侧者，一般以60度为正常和异常的分界线。

健肢抬高试验健侧肢体直腿抬高时，健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位，从而使患侧的神经根也随之向下移动，当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动则受到限制，引起疼痛；如突出的椎间盘在肩部时，则为阴性。检查时患者仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛为阳性。

直腿抬高加强试验即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约10度左右，在患者不注意时，再将患肢足部向背侧屈曲，加重对坐骨神经的牵拉。若能引起患者下肢放射痛加剧即为阳性，目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

仰卧挺腹试验患者取仰卧位，做挺腹抬臀的动作，使臀部和背部离开床面。如果患肢坐骨神经出现放射性疼痛，则为阳性。

股神经牵拉试验患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检查腰2-3和腰3-4椎间盘突出的患者。

“久坐”易积劳成疾

腰椎间盘突出症好发于25岁到50岁的人群，疾病发展有个过程。25岁以前，脊椎水分含量非常高，25岁以后慢慢开始脱水。现如今的年轻人多为办公室一族，由于长时间坐着办公、坐姿不正确等原因，腰椎间盘会慢慢从椎管内突出。

脊柱偏斜是腰椎间盘突出症的特征性体征之一。原因是多数患者的腰椎生理前突减少或消失。脊柱侧弯产生的原因是一种保护性反应，其目的仍然是减少对神经根的压迫。需提醒的是，根据受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩症。

“腰突症”的反射改变，也是易发生的典型体征之一，腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后迅速变为反射减退，临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位有较大意义。

腰椎间盘突出有一定家族好发倾向，20岁以下的青少年腰椎间盘突出患者中，有32%的阳性家族史。腰椎间盘突出也许会和损伤积累伤力有关，有些人反复弯腰和一些扭转动作容易引发病变，也往往是急性腰椎间盘突出症的原因。患者在退行性变基础上积累伤，积累伤又会加重椎间盘的退变，因此预防的重点在于减少积累伤。脊柱上的韧带负责保持脊柱稳定，锻炼加强腰背部肌肉的力量，才能达到支撑韧带的作用。久坐的人通常很少运动，偶尔一次用力过猛，就容易导致腰椎间盘突出。

平时要有良好的坐姿，睡眠时的床不宜太软。长期伏案工作者需要注意桌椅高度，定期变换姿势。职业工作中需要常弯腰动作者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽的腰带。应加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性；长期使用腰围者尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。endprint