血液透析患者脂代谢现况调查及影响因素分析

王 莉， 高 健， 沈 波， 丁小强， 吕文律， 曹学森， 刘中华， 滕 杰， 邹建洲*

1. 复旦大学附属中山医院肾内科，上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室，上海市肾病与透析研究所, 上海 200032 2. 江苏省海安县人民医院肾内科，南通 226600

·论著·

血液透析患者脂代谢现况调查及影响因素分析

王 莉1△， 高 健2△， 沈 波1， 丁小强1， 吕文律1， 曹学森1， 刘中华1， 滕 杰1， 邹建洲1*

1. 复旦大学附属中山医院肾内科，上海市肾脏疾病与血液净化重点实验室，上海市肾病与透析研究所, 上海 200032 2. 江苏省海安县人民医院肾内科，南通 226600

△共同第一作者(Co-first authors).

目的评估单中心血液透析患者脂代谢现况，并探讨相关危险因素。方法以复旦大学附属中山医院血液净化中心维持性血液透析3个月以上的患者为研究对象进行横断面调查。所有患者均空腹检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血清白蛋白等指标，并进行透析充分性评估。同时收集患者一般情况、病史资料。结果203例患者平均TC为(4.45±1.16) mmol/L、TG (1.93±2.18) mmol/L、HDL-C (1.16±0.34) mmol/L、LDL-C (2.51±0.93) mmol/L。其中，132例患者(65%)存在至少1项血脂异常。女性患者血清高TC和高LDL-C比例高于男性，低HDL-C比例低于男性(P<0.05)。年龄≥60岁组患者血清TG水平高于年龄<45岁组和45～59岁组；年龄<45岁组患者血脂异常比例最高(P<0.05)。透析龄>60个月组患者TG异常比例低于透析龄<12个月组和透析龄12～60个月组；透析龄<12个月组患者TG异常比例最高(P<0.05)。HbA1c≤6%组TG水平低于HbA1c>6%组；HbA1c≤6%组患者血脂异常比例低于HbA1c>6%组(P<0.05)。结论维持性血液透析患者脂代谢紊乱发生率高；女性、年龄<45岁、透析龄<12个月、HbA1c>6%是维持性血液透析患者脂代谢异常的危险因素。

血液透析；脂质代谢；横断面研究；危险因素

血液透析患者每年死亡率波动于5%～27%，其中心血管事件是其主要的死亡原因[1-2]。而脂质代谢异常是诱发心脑血管疾病的重要危险因素，积极治疗高脂血症可以降低尿毒症患者心血管疾病发生风险[3-4]。但是，近年来我国针对血液透析患者脂质代谢状态较大样本量的评估性研究较少。本研究通过对单中心维持性血液透析患者脂质代谢异常现状进行横断面调查，分析其临床特点和危险因素，为其临床干预策略的制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至10月在复旦大学附属中山医院血液净化中心进行维持性透析的患者490例。下列情况予以剔除：透析龄≤3个月；正在服用糖皮质激素；恶液质；严重感染；严重肝功能异常；外科手术后暂不能正常进食；拒绝本研究或临床资料不全。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方 法 记录患者性别、年龄、肾脏基础病变、透析龄等透析相关资料，测量所有患者的身高、体质量、透析前血压，计算体质指数(body mass index，BMI)。患者均于周中透析治疗当日晨间空腹检测血常规、血清胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、电解质、高敏C反应蛋白(hsCRP)、糖化血红蛋白(HbA1c)，并检测透析后肾功能，计算单室尿素清除指数(spKt/V)。

血常规指标应用XE-2100全自动血液分析仪检测。血生化指标应用HITCH 7080全自动生化分析仪(日本HITCH公司)检测。血脂系列均以酶法检测。spKt/V以Daug irdas二代公式计算。

1.3 分 组 参考以往研究方法[5-8]，以性别为标准将患者分成男女两组；以年龄为标准将患者划分成18～44岁组、45～59岁组和≥60岁组；以血清白蛋白为标准将患者分成血清白蛋白≥40 g/L和<40 g/L两组；以透析龄为标准患者划分为透析龄小于12个月、12～60个月、>60个月共3组；根据中位HbA1c水平将患者分为HbA1c≤6% 和>6%两组；根据进入透析时有无糖尿病将患者分成糖尿病组和非糖尿病组；以spKt/V为标准将患者分为低剂量(spKt/V<1.2)组、正常剂量(1.2≤spKt/V≤1.4)组和高剂量(spKt/V>1.4)组。

1.4 脂质代谢异常诊断标准 血脂异常标准参照美国NKF-K/DOQI指南[9]：TC≥5.18 mmol/L为高TC血症、LDL-C≥2.59 mmol/L为高LDL-C血症、TG≥1.70 mmol/L为高TG血症、HDL-C<1.04 mmol/L为低HDL-C血症。

2 结 果

2.1 一般情况 共203例维持性血液透析患者符合入选条件并纳入本研究。其中，男性114例，女性89例；年龄20～85岁，平均(57.6±14.4)岁；透析龄4～240个月，平均(44.3±20.1)个月。慢性肾小球肾炎125例(61.6%)，糖尿病肾病28例(13.8%)，高血压肾病33例(16.3%)，多囊肾11例(5.4%)，其他4例(2.5%)。

2.2 脂质代谢情况

2.2.1 血脂水平 203例血液透析患者平均TC(4.45±1.16)mmol/L、TG (1.93±2.18)mmol/L、HDL-C(1.16±0.34)mmol/L、LDL-C(2.51±0.93) mmol/L (表1)。

2.2.2 脂质代谢异常患病率和类型 132例(65.0%)患者脂质代谢紊乱。其中，HDL异常88例(43.3%)，TG异常65例(32.0%)。单项血脂异常率由高到低排列为HDL、TG、TC、LDL(表2)。

2.3 脂质代谢异常危险因素分析 以有无脂质代谢异常作为因变量，年龄、性别、透析龄、血白蛋白、HbA1c、spKt/V作为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结果发现：女性(OR=1.231)、HbA1c>6%(OR=1.573)、透析龄<12个月(OR=1.178)、年龄<45岁(OR=1.258)是维持性血液透析患者脂质代谢异常的危险因素(P<0.05)。

表1 患者脂质代谢一般情况 cB/(mmol·L-1)

*P<0.05与男性相比；△P<0.05与≥年龄60岁组相比；▲P<0.05与糖化血红蛋白>6%组相比

表2 患者脂质代谢紊乱患病率情况 n(%)

参照K-DOQI建议标准[9].*P<0.05与男性相比；△P<0.05与年龄18～44岁组相比；▽P<0.05与透析龄<12个月组相比；▲P<0.05与糖化血红蛋白>6%组相比

3 讨 论

维持性血液透析患者心血管并发症的发生率和病死率高于健康人群，脂质代谢紊乱是其重要危险因素之一。高TG血症产生的一些非酯化脂肪酸可以增加血管内膜通透性，使LDL-C沉积于细胞内膜，并促进血小板黏附于血管壁，降低纤溶系统的活性，导致动脉粥样硬化形成，是冠心病的重要危险因素[10-11]。HDL-C是机体抗动脉硬化的重要因子，有研究[12]显示，终末期肾脏病患者血浆HDL-C显著低于健康人群，低HDL-C可加快动脉硬化。我国目前尚缺少针对这一人群的可信度较高的普查结果，对这一特殊群体血脂代谢实际情况缺乏认识，制约了血脂规范化治疗的开展。

李剑虹等[7]于2012年发表的血脂普查情况显示，我国18岁以上居民高TC血症、高TG血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症的患病率分别为3.3%、11.3%、2.1%、44.8%。本研究发现血透患者高TC血症、高TG血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症患病率分别为24.6%、32.0%、14.3%、43.3%，高于李剑虹等[7]研究中的健康人群。国外透析患者血脂横断面调查[13]结果与此类似。然而，国外健康人群血脂代谢紊乱以高TC血症为主要形式，而本研究中维持性血液透析患者以高TC和低HDL-C血症为主，这说明血液透析对血脂代谢影响的程度可能大于饮食习惯、生活方式、种族等因素。

李剑虹等[7]的普查结果显示，随年龄增加，脂质代谢异常患病率增加，18～44岁、45～59岁、≥60岁组高TC血症患病率分别为2.2%、4.7%、4.9%，高TG血症患病率分别为10.1%、14.2%、10.8%，高LDL-C血症患病率分别为1.3%、3.0%、3.6%，低HDL-C血症患病率分别为46.9%、42.6%、41.2%。本研究中，18～44岁、45～59岁、≥60岁组维持性血透患者高TC患病率分别为24.2%、22.5%、26.7%，高TG患病率分别为42.4%、26.2%、33.3%，高LDL-C患病率分别为15.6%、12.5%、15.6%，低HDL-C患病率分别为48.5%、41.2%、43.3%。其中，≥60岁组患者的TG水平明显高于其他两组(P<0.05)，但高TG患病率差异无统计学意义；而45～59岁、≥60岁组患者总患病率高于18～44岁组(P<0.05)。回归分析发现，年龄<45岁是脂质代谢紊乱的危险因素。这可能与不同年龄组的饮食习惯和营养状态有关。性别对血脂的影响报道不一，普查结果[8]提示男性脂质代谢紊乱的患病率高于女性；本研究中女性高TC和高LDL-C患病率明显高于男性，而低HDL-C患病率却显著低于男性；研究[14]报道，在高血压患者中，女性脂质代谢异常患病率高于男性。这种差异可能与样本特征有关。

透析龄和血脂异常的关系尚无定论。本研究中发现，随着透析龄增加，高TG的患病率下降(P<0.05)。回归分析发现，透析龄<12个月是脂质代谢紊乱的危险因素，提示对于血液透析早期的患者应加强血脂的监测与管理；患者也应加强自我健康管理意识。

绝大多数糖尿病患者存在脂质代谢异常，脂代谢紊乱是糖尿病及其并发症的原发病理生理改变[15-16]。但本研究中有无糖尿病患者的血脂水平和达标率差异均无统计学意义，可能与患者开始血液透析治疗后生活方式、饮食习惯更为规律、药物治疗更为规范化相关。HbA1c异常和高脂血症、高体质指数等因素密切相关[17]。国外研究[18-19]发现，腹膜透析患者和糖尿病肾病患者更易发生高TG血症与持续的糖过负荷有关。本研究中，HbA1c≤6%组的TG水平、TG异常率均低于HbA1c>6%组，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析也提示HbA1c>6%是脂质代谢异常的危险因素。因此，对血液透析患者常规监测HbA1c可能有助于早期发现脂质代谢紊乱。

透析膜性质影响脂质代谢，如高通量透析能够改善脂质代谢异常[20]。而透析剂量和血脂代谢之间的关系尚不明确。本研究中spKt/V<1.2、1.2～1.4、>1.4组患者血脂指标及达标率的差异均无统计学意义，回归分析也未证实两者相关。但是，由于Kt/V仅能够反映小分子物质(尿素)的清除能力，不能反映膜的性质，且单次透析Kt/V受饮食、脱水量、体质量变化等因素的影响，不能反映患者一定时期内的透析剂量水平。因此，透析剂量和血脂代谢之间的关系需进一步研究。

综上所述，在维持性血液透析患者中脂质代谢异常发生率很高。脂质代谢异常的主要形式是高TG血症和低HDL-C血症。影响血液透析患者脂质代谢异常的危险因素有女性、透析龄<12个月、年龄<45岁和HbA1c>6%。

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Investigation of lipid metabolism disorder in maintenance hemodialysis patients and its influencing factors

WANG Li1△, GAO Jian2△, SHEN Bo1, DING Xiao-qiang1, LÜ Wen-lü1, CAO Xue-sen1, LIU Zhong-hua1, TENG Jie1, ZOU Jian-zhou1*

1.Department of Nephrology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Kidney and Blood Purification Key Laboratory, Shanghai Kidney and Dialysis Institute, Shanghai 200032, China 2.Department of Nephrology, the People’s Hospital of Haian, Haian 226600, Nantong, Jiangsu， China

Objective： To investigate the lipid levels of maintenance hemodialysis (MHD) patients from single center and to explore the related risk factors.MethodsMHD patients (dialysis duration >3 months) in blood purification center of Zhongshan Hospital, Fudan University were enrolled in the research. Fasting blood lipid including triglyceride (TG), total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), glycosylated hemoglobin (HbA1c), serum albumin and other indicators were tested, and dialysis adequacy evaluation was made. At the same time, patients’ general information and medical history were collected.ResultsThe average levels of TC, TG, HDL-C and LDL-C in 203 patients were (4.45 ± 1.16) mmol/L, (1.93 ± 2.18) mmol/L, (1.16 ± 0.34) mmol/L, (2.51 ± 0.93) mmol/L, respectively. 132 patients (65%) were bothered by lipid abnormalities. Proportions of serum high TC and LDL-C abnormality were higher in women than in men while low HDL-C abnormality proportion was lower in women than in men (P<0.05). Serum TG level was higher in patients over 60 years old than those under 45 years old and among 45-59 years old (P<0.05). However, patients under 45 years old had the highest prevalence of dyslipidemia (P<0.05). Patients with dialysis duration >60 months had lower proportion of TG abnormality than patients with duration <12 months and among 12-60 months (P<0.05). Prevalence of dyslipidemia was highest in the group with duration <12 months (P<0.05). Serum TG level was lower in patients with HbA1c≤6% than in patients with HbA1c>6% (P<0.05). Higher prevalence of dyslipidemia occurred in patients with HbA1c>6% (P<0.05).ConclusionsLipid metabolism disorder is common among MHD patients. Female, dialysis duration<12 months, younger than 45years old, and HbA1c> 6% are risk factors of lipid metabolism abnormality in such patients.

hemodialysis; lipid metabolism; cross-sectional study; risk factors

2017-01-12接受日期2017-04-01

国家重点研发计划项目(2016YFC1305500), 上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014 ZY3-CCCX-3-3043). Supported by the State Key Research & Development Program(2016YFC1305500) and Plans to Further Accelerate the Development of Traditional Chinese Medicine for Three Years in Shanghai (2014 ZY3-CCCX-3-3043).

王 莉，硕士，主治医师. E-mail: wang.li1@zs-hospital.sh.cn

高 健，硕士，住院医师. E-mail: gao_jian_1988@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2439, E-mail: zou.jianzhou@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170037

R 459.5

A

[本文编辑] 姬静芳