新型农村合作医疗中政府监督部门与定点医疗机构的混合博弈分析

伊西超　方金

[摘要]运用博弈论模型，构建政府监管机构与新型农村合作医疗定点医疗机构的混合博弈监督模型。结果显示：罚款力度、新农合医疗机构信用损失、超额收益、政府潜在损失、监督成本和风险偏好是影响新农合医疗机构健康发展的关键因素。为此，提出加大政府监管力度、强化新农合医療机构信用建设、规范基金的使用和补偿及完善社会监督体系等对策建议。

[关键词]新型农村合作医疗；政府监管；混合博弈论

[中图分类号]F840

[文献标识码]A

[文章编号]2095-3283（2017）09-0120-04

一、引言

新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度， 到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。自2003年新型农村合作医疗正式实施以来，优越的制度设计使其在农村得到了巨大的发展，至2016年底，全国参合覆盖率高达989%以上。在此背景下，各地定点医疗机构得到了长足发展，但在这繁荣的背景下仍然隐藏着监管不力导致的道德风险。目前，大量的学者运用定性或定量的方法对此展开了研究，为政府监管做出了巨大贡献。

国外学者对中国新农合做了一系列研究，Robert.C认为，相对于其他领域的监管来说，医疗保险的监管更为复杂，根本原因在于对于医疗领域的专业性难以选择最优的监管方式[1]。Blumenthal（2005）则研究了乡村医生的行为，他们发现乡村医生为了增加他们的利润，经常低价购买假的或过期的药再以较高的官方价格卖给病人。由此可见政府监管的重要性。

目前，国内对新农合的监管及博弈分析越来越丰富。杨金侠（2006）提出当前医疗机构存在着过度诊疗、过度用药等不规范行为，很大程度上促使了医疗费用的过度增长。他认为对医疗机构的监管重点应放在规范定点医疗机构的行为上，通过控制医疗服务费用和提高医疗服务质量和水平两个方面入手，加强对定点医疗机构的行为监管[2]。朱朝霞（2009）认为尽管医疗费用第三方支付的方式会在一定程度上解决逆向选择的难题，但新农合管理机构也就是政府机构、定点医疗机构和参合农民之间存在着严重的信息不对称，道德风险仍难以避免。

杨红燕（2007）基于博弈论的分析基础，并在对2004—2006年全国4省新型农村合作医疗运转状况的调查资料进行分析后，认为地方政府的利益分化和信息不对称导致了政策执行中出现基层政府管理部门的道德风险和各级地方政府间的不平等博弈。孟宏斌（2007）以博弈论为基础，认为农民作为需求方，定点医疗机构作为供给方，政府作为监管方，构成三方博弈模型。每个利益相关主体均在既定的条件下追求自身利益最大化，于是在资金来源、筹资比例、预期效应等方面就形成了利益最大化目标下的博弈困境。能否有效权衡利益各方相关主体的力量对于道德风险的规避至关重要[3]。

王晓虎（2009）等在其《新农合中监管机构与定点医疗机构间的监管博弈分析》一文中通过博弈模型得出新农合监管博弈中监管成本、监管成功概率、监管成功所获得的激励、对违规的罚金和定点医疗机构的违规收益这五个因素对监管的影响，可以说这些因素直接或间接影响和制约着新农合的医药费用[4]。

综上所述，随着近几年新农合的快速发展，在其运行及监督过程出现了许多问题，这些问题在目前的发展势头下被掩盖下来，但随着时间的推移和基层组织的不善经营必将浮出水面。这些问题已经引起了国内外众多学者的高度重视，其中，博弈论研究方式以其简单高效的研究方式，为新农合的健康发展做出了重要贡献，本文就博弈分析来研究新农合运行中政府监督机构对基层定点医疗机构的监督的重要性。

二、政府监督部门与定点医疗机构监督博弈机理分析

博弈论（Game Theory）又名对策论，现代数学的一个新分支，也是运筹学的一个重要学科，是研究具有斗争或竞争性质现象的数学理论和方法。博弈论考虑游戏中个体的预测行为和实际行为，并研究它们的优化策略博弈论。其决策思想是：要切记对方总是用不利于我们的行动方案来对付己方而使己方不利，己方只能从不利的情况中寻找最好的结果，从而使双方都找到最佳行动方案——占有策略，即双方在平等的对局中各自利用对方的策略变换自己的对抗策略，达到取胜的目的。

目前，博弈论广泛运用到军事、经济、政治等热门领域。本文在借鉴学者的研究基础上将博弈论运用到新农合定点医疗机构与政府监督机构的研究中，以期找到双方的纳什均衡点，寻找均衡点的影响因素，改变这一影响因素，打破均衡，使均衡点向有利的方向变化，从而形成新的均衡，使定点医疗机构的行为得到改善。

就本文博弈双方政府与新农合定点医疗机构而言，双方均为理性的经济人，在维持各自健康持续发展的前提下都追求利益最大化。从定点医疗机构角度出发，为了追求最大利润及获得超额利润，机构内部会发生违规操作，在制度的模糊边界上打擦边球，乱开方、乱用药、滥检查、过度医疗导致医疗费用不合理增长，从而获得了超额利润。因此，医疗机构会尽可能脱离政府监督部门的监督，在监督与不监督中与监督部门进行博弈。同样的，政府监督部门为了获得正常的收益和维持政府公信力会进行不定期的检查，为此会付出巨大的监督成本，为了节约监督成本政府会减少监督次数，而这也给了定点医疗机构违规操作的机会，因此政府监督会在有限的次数里加大监督力度以期在有限的成本里获得最大的博弈优势。但事实往往是定点医疗机构会抓住政府这一心态，在监督空窗期里获取超额利益的同时损害政府形象，给新农合制度抹黑。

关于博弈关系的形成原因为博弈双方的信息不对称，政府部门一直以来以事后监督而饱受群众诟病，在定点医疗机构的监督中政府往往只是起到威慑作用，在定点医疗机构发生丑闻或者接到群众举报时才会采取监督行动。滞后的监督方式虽然取到了一定的效果，获得了罚款，对违规机构进行了处罚，但在如今自媒体如此发达的时代，这无疑对新农合的形象产生了潜在的影响。而政府自身的信息来源十分有限，且下层定点医疗以机构一旦与本级政府形成某种默契，上级监督单位在对真实情况不了解的情形下往往会选择相信下级政府，而这也往往是新农合滋生腐败的原因。政府对信息真伪的错误判断以及新农合只为了自身利益而采取的违规操作，与极力掩盖自己信息的做法形成了双方博弈的关系。

三、政府与新农合定点医疗机构博弈中的行为选择：混合战略纳什均衡

政府监督部门与地方政府间的利益博弈表现为政府监督部门期望获得更多的收益使得医疗资源得到最合理、优化的配置，定点医疗机构则期望在政府监督缺位的情况下获得更多的超額收益。为此，通过构建博弈模型对影响两者行为选择的因素进行分析，得出双方在新农合中的博弈行为选择。

（一）博弈模型的基本假设

1.博弈规则是博弈双方知晓的且公开、透明，双方同时进行决策，没有先后之分，即政府选择是否监督与定点医疗机构选择是否违规操作是同时发生的且双方互不知情，博弈方对对方行为不了解，存在信息不对称问题。

2.政府监督部门和定点医疗机构都是理性的，定点医疗机构以追求自身利益最大化为目标，政府监督部门以维护自身形象、维持新农合的健康稳定为目标。

3.博弈的参与方有两个，一方为政府监督部门，它的策略有两种，即“监督”与“不监督”；博弈的另一方为新农合定点医疗机构，它的策略也有两种，即“违规操作”和“不违规操作”。

4.博弈双方是不存在相互传递信息行为的，在政府监督部门监督定点医疗机构的行为过程中，只要定点医疗机构存在违规行为就会被监督部门发现。

5.违规行为被发现后会对定点医疗机构进行相应的经济惩罚，同时也会造成信用损失及潜在的损失。

6.若不进行监督，政府会在违规事件曝光后降低政府公信力，因此必须监督。

（二）建立博弈模型的支付矩阵

建立支付矩阵可以形象地反映出博弈过程中政府监督部门和定点医疗机构双方采取不同策略时的收益和支出情况。为此，我们为博弈双方设定相应的参数如下：

假设，定点医疗机构存在乱开药方、小病大治等违规行为，且未被监督部门发现则获得超额收益K，但这种行为患者会在比较中发现，进而会对政府产生不满，使得政府存在潜在损失W。而一旦被政府监督部门查获，则不仅会被没收违规所得，同时会造成信誉损失L。而如果按正规流程操作，不存在违规行为，则获得正常收益I。同样的若政府进行监督则需要付出聘请专门人才、行政管理费用、走访调查等费用，而这些成本我们假设为C。若不检查，则不会发现违规行为，政府只能获得正常的定点医疗机构带来的收益，我们假设为R。在医疗机构进行违规操作时，医疗机构自身会有一个尺度来对自身行为进行衡量，我们称之为风险偏好，假设为λ，当λ>1我们定义为风险喜好性，此时医疗机构会趋向违规；λ=1认定为风险中性型，此时，违规与否在医疗机构看来并无区别；λ<1 为风险规避型，这种情况下医疗机构会在风险压力下选择正规操作。本文研究重点为医疗机构会努力追求超常收益K，而政府为了控制财政开支会尽量节省监督成本C。

（三）构建博弈模型支付矩阵

根据上述假设，在博弈双方均为理性且知晓对方行为及后果的条件下建立支付矩阵如表1：

如表1所示，支付矩阵各组中前半部分为政府监督部门收益，后半部分为医疗机构收益。假设政府监督部门监督的概率为x，则不监督的概率为1-x；同时假设定点医疗机构违规操作的概率为y，那么其不违规操作的概率为1-y。假定（R+F-λC）-（R-W）>0即λC

（四）混合博弈模型Nash均衡点的确定

我们用支付等值法确定Nash均衡点，定点医疗机构确定最佳检查概率x*让定点医疗机构违规操作与不违规操作时的期望收益值相等。

我们假设定点医疗机构违规操作时的期望收益值为π1，不违规操作时的期望收益为π2，即当π1=π2时可得x*。由支付矩阵联立方程可得：

π1=x（I-F-L）+（1-x）（ I+λk） =-x（F+L+λk）+I+λk

π2=xI+（1-x）I=I

令π1=π2，得：-x（F+L+λk）+I+λk= I，变式可得：

x*=λkλk+F+L①

同理可得，定点医疗机构确定y*，使得监督机关监督与不监督的期望收益相等。我们假设定点医疗机构违规操作时的期望收益值为E1，不违规操作时的期望收益为E2。由支付矩阵联立方程可得：

E1=y（R+F-λc）+（1-y）（R-λc）=R+yf-λc

E2=y（R-W）+ （1-y）R=R-yW

令E1=E2，得R+yF-λc= R-yW，变式可得：

y*=λcF+W②

由 ①、②可得博弈均衡点为（λkλk+F+L，λcF+W）

（x*，y*）是政府监督部门与定点医疗机构行为选择博弈的混合战略Nash均衡点，对应着博弈双方的最佳行为选择即监督机关有λkλk+F+L×100%的概率选择检查，定点医疗机构有λcF+W×100%的概率选择违规操作。在这一点上，在博弈对方行动不变的情况下，政府监督部门与定点医疗机构仅靠改变自己的行为选择不会增加自身收益，博弈的最终结果是双方都没有积极性打破这种均衡。

（五）博弈点的影响因素分析

政府监督部门与定点医疗机构的博弈的过程代表了新农合的不断优化健康发展的过程。本文中，我们假设政府监督区间为VS，医疗机构违规操作区间为VU。

当定点医疗机构的违规行为概率小于y*，政府花费成本C进行监督的是无效率的；一旦违规概率大于 y*，那么政府必须采取有效的监督才能保证违规行为的杜绝。因此。 Vs={y|y∈（y*，1）}是政府部门的监督空间。同理可得，定点医疗机构会根据政府监督部门的监督力度来选择是违规操作还是不违规执行，其选择违规操作的空间为VU={x|x∈（0，x*）}。当政府的监督概率大于 x*，医疗机构会选择不违规操作，当政府的监督概率小于 x*，医疗机构则会冒险违规来换取超额收益K。

对x*=λkλk+F+L求偏导数，求出 x*与各影响参数之间的函数关系，根据结果可知F、L与 x* 呈负相关；λ、K与x* 呈正相关。这一结果表明，要缩小x*，也就是缩小定点医疗机构的违规操作空间，应降低减小 λ、K，即改变医疗机构寻求超额收益的观念降低风险意愿；同时，应该增大F、L，即加大对违规操作的惩罚力度，以及增加信誉损失。

同理可得，通过对y*=λcF+W求偏导数，得出 λ、C与 y* 成正相关关系，而 F、W与 y*成负相关关系。这说明，若要减少y*，应该降低医疗机构风险偏好λ，减小监督成本C，提高监督效率；增大F，即加大对违规操作的惩罚力度。

（六）优化博弈均衡点的途径

通过上述分析可以发现，影响均衡点（x*，y*）的因素主要有超额收益K，罚款F，监督成本C，潜在损失W，信誉损失L及风险偏好系数λ。这些因素围绕着均衡点进行博弈从而影响着双方的行为，进而影响到新农合的发展。

我们从数理分析中可以发现，若想保证新农合的健康发展，必须做到，斩断获取违规操作收入的途径，加大违规处罚力度，减少信誉损失和潜在的损失；另外，要降低监督成本，提高监督效率，降低违规操作的风险偏好。

本文的数理分析与现状结合对新农合中政府与定点医疗机构的行为做出了对策建议。

四、完善新农合定点医疗机构监督机制的对策建议

（一）完善法律法规，加大惩处力度

由于新农合实行的时间尚短，仍处在一个发展上升期，相关法律法规的建设更是滞后于新农合发展现状，这一局面造成新农合政府监管方面缺少强有力的法律支撑，监管的力度和效果大打折扣。在今后的立法中，应加大对违规操作的惩治力度，降低定点医疗机构的违规收益，一旦发现对该定点医疗机构违规操作在进行经济出发的同时对其进行降级处理[6]。在监管立法当中要改变单一监督的不利局面，明确卫生部门、审计部门、民政等多个监督部门协调监管的责任，进而形成合力。

（二）建立定点医疗机构信息披露机制

监管机构对定点医疗机构的信息度越高，其监管的成功率越高，則定点医疗机构违规的可能性会降低。监管机构应建立一个完善的信息系统，对定点医疗机构的医疗卫生服务行为进行公开披露。这样，定点医疗机构道德风险行为信息优势由于这样一种信息披露与评价机制的存在得到弱化，新农合中双方的地位得到均衡。

通过开设举报电话和网络监督平台、聘请社会监督员以及其他投诉途径获取社会人士对新农合定点医疗机构的意见， 安排专业工作人员受理日常的投诉和举报，及时对举报事项进行检查、核实。一经查实的违规行为给予举报人相应的奖励。通过多种渠道扩大新农合的社会监督路径，并有针对性地解决问题[7]。

（三）加强监管机构内部建设，降低监管成本

监管博弈均衡的分析可以看出，监管成本是影响监管机构进行策略选择的关键因素之一。因此要在有限的成本里做到最好，需要做到以下几点：首先，加强新农合监管队伍建设，监管人员应具有较高的政治素质，避免在监督过程中被腐蚀。其次，监管人员要具有极高的专业技术水平，增加监督审核技能，提高监管质量，加强新农合政策、经办业务的培训。提高监管人员的准入门槛，监管人员必须精通政策、精通业务，提升监管人员的专业知识水平，使其能从专业角度处理和解决监管过程中出现的问题。完善监管机构内部激励和考核机制，提高新农合监督管理队伍内在动力和监管效率，在有限的监督成本里获得最大的监督收益[8]。

（四）降低违规风险偏好

注重提高定点医疗机构管理及专业医护人员的素质，树立正确的价值观和职业观，增强医务工作者的自律能力，自觉规范行医行为，遵守职业道德，提高医疗卫生服务水平。政府主管部门要定期对医疗机构的监督管理和审核，加强宣传教育，重视违规操作对医疗机构的信誉损失，降低违规风险偏好。

[参考文献]

[1]ROBERT C.Clark：Why Does Health Care Regulation Fail.Maryland Law Review 41Md.L.Rev.1（1981-1982），Hein Online.

[2]杨金侠， 李士雪.对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨[J].中国卫生经济， 2006（5）.

[3]孟宏斌.新型农村合作医疗筹资机制与利益相关主体博弈研究[J].中国农业大学学报（社会科学版），2007（1）.

[4]王晓虎.新农合中监管机构与定点医疗机构间的监管博弈分析[J].中国卫生事业管理，2009（26）.

[5]李升.型农村社会养老保险筹资主体利益均衡的博弈分析[J].生产力研究，2012（1）.

[6]李向东.新农村合作医疗面临的困难及对策建议[J].中国卫生事业管理，2006（1）：50—51.

[7]李中义，李淑贤.农村合作医疗中的道德风险分析及控制[J].经济经纬，2010（5）.

[8]戴冰祎， 吴永浩.建立医保监控系统，加强医保诚信监管[J].天津社会保险， 2013（3）：29-30.

（责任编辑：顾晓滨马琳）