脑卒中后抑郁的相关因素分析与预防策略

郑云海

摘 要：脑卒中患者经常伴有各种神经精神并发症，其中脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常见的神经精神并发症，本文通过文献研究总结脑卒中后抑郁的危险因素，探讨预防方法，降低病死率和卒中复发风险，促进患者回归社会。

关键词：脑卒中 抑郁 相关因素 预防

中图分类号：R73 文献标识码：A 文章号：1003-9082（2017）09-0-01

脑卒中是指脑部的血管破裂出血或血栓形成后引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病。其临床表现为持久的心情低落、兴趣下降、思维行动迟滞和语言动作减少等，从而影响患者的神经功能康复，增加病死率和卒中复发风险，降低患者回归社会的比例，近年来逐渐受到医学界的高度重视。

一、脑卒中后抑郁的发生率

目前已有大量的研究报告了脑卒中的发病率，但是各个研究结果之间差别很大，约为20%～79%不等，但多数研究为30-50%。例如：王雅慧等[1]采用第3 版（ CCMD-3） 抑郁症诊断标准，结果发现卒中后抑郁的发病率为35.9%。李海华[2]等对198例脑卒中患者入院第1周、第4周采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，发现卒中后抑郁患者入院第1周时抑郁发生率为31. 31 %，第4周时发生率为37. 88 %。闫海燕等[3] 对120例脑卒中患者住院2周后进行汉密顿抑郁量表测评，显示卒中后抑郁发病率为49.1%。造成这些差异研究结果的原因可能包括：样本选择不同，抑郁的评定时间不同以及采取的诊断标准不同等。

二、脑卒中后抑郁的相关因素

目前已经研究了许多与卒中后抑郁的相关因素，其中主要包括有病变部位、认知功能障碍、神经功能缺损程度、社会支持、血管危险因素、性别、年龄、文化程度等。

1.病变部位与PSD的关系

Shimda等[4] 在不同的时间点研究了卒中后病变部位与PSD的关系，结果发现在卒中的急性期，PSD的发生与左侧前半球病灶有关，3～6个月时，PSD的发生则与病灶距额极的距离和病灶体积有关，而1～2年后，PSD的发生与右侧半球病灶体积及病灶距枕极的距离有关。

2.神经功能缺损与PSD的关系

神经功能缺损程度与PSD发病的关系也引起了许多研究的关注。神经功能包括运动功能、感觉功能和日常生活能力。目前研究者普遍认为，神经功能缺损与PSD密切相关，一方面神经功能缺损明显的患者PSD的发病率明显增高，另一方面，抑郁症状又阻碍了神经功能的康复。有研究结果发现[5]，在卒中急性期，神经功能缺损程度越重，日常生活依赖程度越高，卒中后抑郁的發生率越高，发生抑郁的症状越明显，并且随着神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转，这表明卒中后抑郁的发生及抑郁的严重程度与神经功能缺损的程度呈正相关。

3.认知功能障碍与PSD的关系

目前许多研究发现，PSD患者的认知功能障碍程度比无PSD的患者更加严重，认知功能障碍包括许多种，但是与PSD关系最密切的有记忆、非语言解决问题能力、注意力和精神运动速度等方面。但是，也有人注意到随着PSD时间的延长认知功能障碍和PSD的关系也发生变化，在卒中急性期，认知功能障碍的发生率和严重程度在有抑郁的患者较非抑郁患者明显，尤其是在左半球卒中的患者中更加明显，但是卒中发病2年以后，抑郁和认知功能障碍的关联却逐渐减弱[6]。因此，两者之间的关系并不是很简单。一项药物干预试验的结果发现，经过抗抑郁治疗后抑郁症状缓解的患者认知功能恢复较未缓解患者的更好。

4.PSD与社会支持的关系

肖桂荣等[7]对一组病人进行观察发现，在卒中后无人照料、家庭关系不好的72例病人中，就有45例病人发生了PSD，发生率为62.5%，而家庭关系好，有人照料的脑卒中患者PSD的发生率为42.2%，明显低于无人照料者。

5.PSD与血管危险因素的关系

在过去的20余年，血管性疾病与PSD的关系存在着不同的争议。Raikkonenk等人[8]的研究发现，在中年女性，抑郁症状与代谢综合征之间有密切关系，代谢综合征存在7年以上的中年女性更容易出现抑郁症状。Rori Z-Cruz等[9]的研究表明，有代谢综合征的患者发生抑郁的风险比无代谢综合征的患者高2.12倍。Terao等报道血清胆固醇水平越高，脑内5-HT受体数目越多，并且认为可以用血清胆固醇水平推测脑内5-HT的水平。

Eaton在13年的随访研究中发现，抑郁是2型糖尿病发病的始发因素，并且在随后的数年发现，老年人抑郁能够提高2型糖尿病、心肌梗死、脑卒中的风险。

6.PSD与性别、年龄和文化程度的关系

情感障碍的发生在不同性别之间有区别己得到认可。由于男女之间脑组织及脑功能的先天差异，脑损伤引起的情绪反应在男女之间也会存在差别，目前多支持女性更易发生PSD。Herrmann应用了有效并且可信的检测抑郁的量表对PSD患者追踪随访了一年的时间，结果证实是女性病人与抑郁显著相关。但也有研究发现男性患者PSD的发病率更高，造成这些差异的原因可能包括样本选择、诊断标准、年龄、抑郁病史等混杂因素。在PSD患者的年龄方面，结果发现并不一致。Carota等发现卒中时年龄低于65岁与PSD显著相关，但是也有一些研究认为，高龄才是PSD的危险因素。在PSD患者的文化程度方面，普遍认为文化程度越高，越容易出现抑郁。

三、脑卒中后抑郁的预防

因PSD有较高的发病率及其对预后的产生有不良影响，部分学者已经展开对脑卒中患者进行抗抑郁预防性治疗，预防措施包括：尽可能避免和处理危险因素，对患者进行必要的护理健康教育，增强自身的防范因素，医务人员积极帮助患者进行康复训练，促进神经功能缺损的恢复，提高日常生活质量以及针对PSD的发病机制进行预防等。endprint

有几个临床研究观察，其结果显示抗抑郁药物对PSD的预防作用的效果比较显著，其中规模较大的随机对照试验共收集了137名脑卒中患者，全部患者在发病4个月内被随机分为舍曲林预防组和安慰剂对照组，两组的用药时间相同均为12个月，实验结果表明舍曲林组的抑郁发生率为8.2%，安慰剂组的抑郁发生率为22.8%，舍曲林组的抑郁发生率明显低于安慰剂组，并且其耐受性良好[10]。

最近有项大规模随机对照研究共176例急性卒中患者，患者被随机分为艾斯西酞普兰组、对照组和问题解决疗法治疗组，治疗时间为12个月，实验结果发现艾斯西酞普兰组和问题解决疗法治疗组PSD发病率较对照组明显降低，如果对实验结果采用意向性治疗保守分析方法（intention-to treat conservative method of analyzing the data），发现只有艾斯西酞普兰的预防效果优于安慰剂组，根据此项结果显示，凡接受艾斯西酞普兰治疗的每7.2例急性卒中患者中，就有1例患者可以预防发生抑郁症，说明抗抑郁药物预防PSD的治疗效果，较已经广泛应用的预防性其他疾病治疗的效果更为明显，例如他汀类药物治疗40例才能预防1例发生心肌梗死，这些结果表明抗抑郁药物对PSD的预防具有重大的启示意义[11]。

参考文献

[1]王雅慧，苏振丽，谢红燕.等.脑卒中后抑郁症相关因素探讨[J].中国实用神经疾病杂志.2010，13（22）：54-55.

[2]李海华，汪毅，张琴，余建伟，赵德生，伍弘智.等.脑卒中后抑郁与神经功能缺损的关系研究[J].重庆医学2012，41（3）：241-243.

[3]闫海燕，袁栋才，张凤春，周娜，吴睿.等。脑卒中后抑郁的相关因素的临床研究[J].卒中与神经疾病2012，19（1）：55-56.

[4]Shimoda K， Robinson RG. The relationship between post stroke depression and lesion location in long-term follow-up[J]. Bio l Psychiatry， 1999， 45：187-192.

[5]Bhogal SK， Teasell R， Foley N， etal. Lesion location and post stroke depression： systematic review of the methodological limitations in the literature[J]. Stroke，2004， 35：794-802.

[6]Kauhanen M， Korpelainen JT， Hiltunen P， etal. Post stroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits[J]. Stroke， 1999，30：1875-1880.

[7]肖桂榮，孙新芳.卒中后抑郁状态的相关因素及治疗[J].中国误诊学杂志，2002，2（8）：1145-1147.

[8]Raikkonenk K，Matthews KA，Kuller LH.The relationship between psychological risk attributes and the metabolic syndrome in healthy women：antecedent or consequence.Metabolism，2002：51：1573-1577.

[9]Roriz-Cruz M， Rosset l， Wada T， et al. Stroke-independent association between metabolic syndrome and functional dependence， depression and low quality of life in elderly community- dwelling Brazilian Peo Ple. Jam Geriatr Soe， 2007：55：374-382.

[10]GaeteJM，BogousslavskyJ.Post-stroke depression[J].Expert Rev Neurother， 2008， 8：75-92.

[11]Robinson RG， Jorge RE， Moser DJ， etal. Escitalopram and problem-solving therapy for prevent ion of post stroke depression： a randomized controlled trial[J]. JAMA， 2008， 299：2391-2400.endprint