公立医院成本管理的必要性与对策

贺鹏

随着国办发〔2017〕13号及人社部发〔2017〕10号文件的陆续出台，标志着2017年医改新政持续推进，涉及内容包含“两票制要推行，分级诊疗要落实，城市公立医院改革全面推动，医生自由要执业，药品耗材采购改革，薪酬制度改革”等方面，对公立医院提出了严峻的挑战，盲目地进行规模化建设已成为公立医院发展的历史，必须以新医改政策为主线，推动公立医院进行内涵式发展。

一、公立医院成本管理的必要性

1.减少患者经济压力。“看病难”、“看病贵”的问题已成为各级政府需要解决的民生工程，新农合及医保政策的出台，虽然解决了一些城乡居民的看病问题，但是更应该看到“看不起病”的现象依然存在，目前各级政府正在推动扶贫工作向纵深发展，实施精准扶贫，其中需要解决“因病致贫”问题的根源。随着经济建设水平的提高，物资基础的丰富，公立医院规模扩大及大型医疗设备购置成为医院提升外在形象的标志，但这些成本费用都会通过其他方式转移到患者身上，“小疾病大检查”、“小疾病大处方”的现象直接推高患者看病成本，导致医患关系紧张。

2.提高资金的使用效益。目前大多数公立医院随着职工薪酬的改善，业务收入与支出的结余资金不多，而且新农合及医保资金到账会存在一定的时间差。因此，公立医院资金使用效益必须关注。公立医院新增投资项目必须进行可行性论证，掌握资金来源及偿还资金来源，除国家政策资金补助外，其他资金来源均需要考虑资金成本，项目资金偿还方式导致职工收入降低或患者就医成本增加，是医院管理层必须谨慎思考的问题，一方面可能导致骨干医务人员流失，另一方面也会导致就医人数减少。

3.优化内部管理。通过内部价值链分析，可以发现内部管理活动的无效与非增值，增加成本少、收益好的价值活动，为医院的成本的减少奠定基础。管理者将增加医院成本的各种活动并及时的剔除或者修正。导诊时间长、咨询服务态度不好等不仅损害医院的利益，而且有可能损害患者的利益，削弱医院的总价值。互联网时代，医院将工作与电脑结合起来，进行网上预约挂号，节省了门诊部的工作时间，也为患者带来便利。

二、公立医院成本管理存在的问题

1.成本管理意识不高。公立医院管理者大多数重视医疗技术的管理，认为其管理的核心就是对医务人员的管理。随着市场竞争力的增加，重视先进医疗设备的购置而不注重设备在医院的实际应用价值，导致新购进设备使用率低，其所提的折旧费挤占成本费用。同时，认为成本管理工作应该是财务部门的工作，随意开支，不执行财务制度，其他部门或科室对成本管理工作不配合，财务部门成本管理工作被动，成本管理制度形同虚设。

2.成本核算数据不准确。“算管结合，算为管用”说明成本核算与成本管理必须有机结合起来，成本核算是成本管理基础。公立医院成本核算过程存在多次分摊的情况，其分摊对象及分摊标准是否正确合理，直接影响成本核算结果的正确性，由于公立医院成本核算涉及的部门与环节多，需要很多原始数据，但财务人员数量较小且工作量大，在实际成本核算过程中，对成本动因分析不准，一般采用人员比例作为费用的分摊标准，成本核算数据进行成本分析与管理，必然导致决策失误。

3.信息技术建设落后。互联网、大数据及云计算等信息化技术的发展，直接推动医院现代化建设的步伐，一些公立医院受资金及人员的影响，信息建设起步较晚，不能适应信息化管理的要求，成本核算与管理工作效率低，主要表现为：信息系统没有全覆盖，一些部门或科室建立了与HIS数据库的对接，而另一些科室或部门却没有实行联网；一些已经联网的部门也会因信息系统一时的异常情况出现而害怕使用信息系统，担心信息系统不安全。这些问题的存在导致数据不全面，信息传递受阻，影响成本核算效率及成本管理科学性。

4.成本预算流于形式。一些公立医院的预算制定时没有考虑实际的情况，没有参考相应成本实际发生额，虽然公立医院有关于成本控制方面的制度，但仍不完善，其成本预算流于形式。公立医院原有的成本预算缺乏评价体系，没有一个很好的奖惩制度，并且沒有根据成本核算的结果来考核各科室的业绩，业绩好的科室没有适时的奖励，而做的不好的科室没有直接追溯责任。这样会造成科室人员缺乏成本控意识，因为好坏都是一样的，节约成本的也没有能及时奖励，而缺乏成本控制意识也没有得到相应的惩罚，使员工认为自己的利益与成本控制并无关联，很难激励员工进行成本控制，这样就会影响到临床类科室医务工作者的积极性。

5.成本控制措施没有发挥实效。医院现有的成本控制基本上流于形式或制度上，没有制定医院预定的成本定额、成本计划和成本标准，成本控制落在某个环节或局部，未对成本形成的全过程进行控制，难以实现医疗质量安全与成本控制最优化的目标。

三、公立医院成本管理的对策

1.强化成本管理意识。①加强宣传，转变观念。建立院长负责制的成本管理领导小组，加强宣传与教育，转变成本管理理念，对于医院本身而言，成本管理是一项全面、完整的体系，需要全院各个部门相互沟通、联系，在最大程度上得以认识，形成共识。②加强投资项目的科学管理。针对大型设备的购置要进行充分论证，从经济、技术的角度论证可行性，有的单位购置来的设备，使用效率不高，一年下来也用不到几次，还有的是设备要求有上岗操作资质，购进来后无人操作，配套工作没跟上，造成闲置状态。③加强业务知识的培训。还要对医院财务管理人员进行专业知识的培训，提升他们的管理水平，进而保证成本管理工作的顺利开展。

2.健全医院成本核算体系。①强调将权责发生制作为会计核算的基础。新医改制度对旧制度中提出的收付实现制完全摒弃，新增了全部会计处理权责发生制，明确指出医院从经济体制角度上看，仍属于事业单位范畴，但其会计核算应与企业相似做到了收入与费用的合里配比。该制度的实施，可以有效促进医院成本核算，为成本核算数据的真实性奠定了基础。②建立健全原始记录与制度。对成本管理有了正确的理解，在此基础上便可结合本单位的实际情况建立健全相关的成本管理制度，这是做好成本管理的最基础工作，有了制度，工作就有了依据，主要包括原始记录、定额工作、计划价格、计量工作、标准化工作、信息工作、规章制度和员工培训等项内容。③明确核算责任。从基层各科室做起，科室进行自我核算，月底与成本考核部门进行核对，如有差错再查找原因，最终达到基层核算的真实可靠；加强材料等在用、库存的核对工作，做好材料三级账的设立与登记工作；要加强信息化系统建设工作，有助于成本管理的科学性与完整性，成本管理无论是从数据上还是从信息上工作量都是很大的，并在时间上比较紧凑，所以要建立全面的完整的成本数据库，实现与会计科目、人员编制以及信息化系统的对接，最终达到信息的共享、数据的统一及成本运营的有效管理。endprint

3.加强成本预算管理，提高资金使用效率。①建立严格的审批制度。在实施成本管理精益化的过程中，一定要建立起完善的审批制度，结合自身的经营规模和发展状况合理地使用资金，将自己优先划给对于医院发展有利的项目，实现医院经营规模和医疗水平的提高。此外，医院的成本管理审批要公开化、透明化，各个科室、各个部门的领导都要参与其中，起到监督作用，防止暗箱操作、贪污腐败等严重违法乱纪的事情出现，使医院的财务管理更加绿色高效。②注重预算编制的基础，强化预算的执行。在预算的编制过程中，要使用医院有关的信息资料、各类价格和定额指标，如果不能保证提供准确、有效的信息资料，或者医院不能提供这些基本的数据和资料，全而预算的编制将无据可依，最终无法进行；在全而预算的实际执行过程中，需要进行计量、结算和核算，如果缺乏必要的计量工具、结算手段和核算方法，将难以有效监控预算的执行过程；在医院预算的分析、考评、奖惩过程中，涉及大量的反馈资料和信息传递，如果医院内部信息失真、反馈失灵，整个预算管理将无法有效运行。可见，全而预算管理的整个实施过程都与医院管理的基础工作密切相关。

4.加强成本管理信息化建设。①完善硬件与软件设施。在新医院会计制度下，医院以实现全方位、全过程的成本管理为目标，使得医院的成本管理工作更加的繁琐和復杂。医院应该利用先进的信息技术和设备，实现医院成本的信息化管理。因此，医院应给财务部门配备足量的计算机及相关设备，满足工作需求，提高工作效率。②发挥信息管理系统的功能。医院可以利用网络信息技术建立医院内部独立的成本管理网络信息平台，对各项成本支出进行分类，医院财务人员就可以对成本支出进行整体管控，实现医院成本的系统化管理。

5.建立科学的成本控制体系。①事先控制，重成本预算。医院根据上级主管部门的相关指标，结合医院实际情况，使预期的业务收入和业务成本达到应有的标准；根据部门实际情况，将预算分解到各临床部门，通过临床部门发布的预算成本计划、部门业务的增加，加强成本控制，即在完成相同的业务量情况下，将预算成本控制在正常合理范围之内。在预算成本的基础上，根据实际情况预测下一年的水、电、煤气、物业管理等预算目标。②过程控制，重成本分析。动态成本数据分析的过程中，成本会计办公室和部门负责特殊材料成本控制，密切关注成本等方面的变化，并通过项目成本分析解决问题。医院的管理成本包括办公费、交通费、差旅费和招待费等，属于可控成本，管理的空间较大，应根据自身实际制定相应措施，加强管控，在分析的过程中，密切关注业务随时改变而增加或减少成本，做出适当的调整控制。③事后控制，重绩效考核。将医院成本收益率、人均产量、计费耗材医疗收入、固定资产创造收入和其他指标纳入月度考核系统，并对考核结果实施奖惩制度，充分发挥预算控制的作用。

（作者单位：南华大学附属第一医院）endprint