七氟烷和丙泊酚对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响研究*

丁洪艳，张雪飞，王志伟，陈航领，张晓露

(重庆市第五人民医院麻醉科 400062)

七氟烷和丙泊酚对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响研究*

丁洪艳，张雪飞△，王志伟，陈航领，张晓露

(重庆市第五人民医院麻醉科 400062)

目的探讨七氟烷和丙泊酚对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响。方法选择2016年3月至2016年9月择期行腹腔镜胆囊切除的患者共60例，分为七氟醚组(S组)和丙泊酚组(P组)，每组30例。比较两组患者术后简易认知功能筛查表(MMSE)评分和术后认知功能障碍(POCD)发生率。结果T0时，P组和S组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);T1和T2时，S组患者的MMSE值明显低于P组，且T1时S组患者的POCD发生率明显高于P组；T3时,两组患者MMSE评分、POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。S组患者在T1、T2、T3时的MMSE评分均较T0明显降低(P<0.05)；P组患者在T1、T2时的MMSE评分均较T0明显降低(P<0.05)，在T3时逐渐恢复。结论与丙泊酚相比，七氟烷对老年患者POCD发生的影响更加显著且持久。

术后认知功能障碍；七氟烷；丙泊酚

术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指手术麻醉后的患者出现记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退。POCD的危险性在于严重的健康和社会问题[1]。有资料表明，POCD在老年患者中高发[2]，且认知功能紊乱的种类和严重性会随着时间不断进展[3]。目前，随着经济的发展和预期寿命的提高，需要接受手术治疗的老年患者(年龄大于65岁)所占的比例越来越高[4]。本研究旨在探讨丙泊酚和七氟烷对老年患者腹腔镜胆囊切除术后认知功能的影响，从而指导临床预测和预防其发生，改善和提高患者术后的生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月至2016年9月择期行腹腔镜胆囊切除的患者共60例。纳入标准：(1)60岁以上；(2)拟在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术择期手术；(3)心功能Ⅰ～Ⅱ级；(4)一般状况为美国麻醉医师协会(ASA)评级Ⅰ～Ⅲ级；(5)受教育程度为小学及以上。排除标准：术前有神经精神疾病史，心理疾病，长期服用影响神经系统功能的药物，长期饮酒，老年性痴呆，帕金森病，严重视力或听力障碍，无法与医师进行有效沟通交流者，以及术中发生低血压、低氧血症、大出血的患者。所有患者分为七氟醚组(S组)和丙泊酚组(P组)，每组30例。手术均由同一组外科医生使用同样的手术操作程序进行，均按所在组的麻醉方法统一标准进行。本研究经本院伦理委员会批准，并征得患者及家属知情同意。两组患者在受教育时间、年龄、性别、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法 所有受试者均术前禁食10 h，禁饮8 h，术前不用药。患者入室后，建立静脉通道，均给予林格氏液静脉滴注。连续监测患者心电图(ECG)、指脉氧饱和度、无创血压、麻醉深度。麻醉诱导均按受试者体质量采用咪达唑仑(0.05 mg/kg)、舒芬太尼(0.3～0.5μg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)进行。S组：七氟醚(1.5%～3.0%吸入，维持MAC在1.2～1.5，BIS在35～45)+瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+维库溴铵(间断使用4 mg/h)；P组：使用丙泊酚(3～5 mg·kg-1·h-1泵注，维持BIS在35～45)+瑞芬太尼(0.2 μg·kg-1·min-1泵注)+维库溴铵(间断使用4 mg/h)。在手术过程中，机械通气时的潮气量均为8 mL/kg，通气频率为12次/分钟。在整个手术中吸入氧浓度设置为50%。术中监测并维持受试者体温在36.5～37.5 ℃；保持心率(HR)在60～100次/分钟，平均动脉压(MAP)70～100 mm Hg，指脉氧饱和度在99%～100%，BIS在35～45，HR和MAP超过该范围，均应用血管活性药物纠正。术中出血量超过血容量30%或红细胞比容(HCT)<25%时，给予输血；尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1超过2 h，则给予呋塞米利尿；术中发生出血大于100 mL或长时间低氧血症，则排除在本试验之外。手术完成前15 min，给予舒芬太尼10 μg静脉推注镇痛。当满足气管拔管指征后拔除气管导管。拔管后观察15 min若无异常则送回病房。

2 结 果

在T0时，P组和S组患者的MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);在T1和T2时，S组患者的MMSE值明显低于P组，且T1时S组患者的POCD发生率明显高于P组；T3时,两组患者MMSE评分、POCD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。S组患者在T1、T2、T3时的MMSE评分均较T0明显降低(P<0.05)；P组患者在T1、T2时的MMSE评分均较T0明显降低(P<0.05)，在T3时逐渐恢复。见表2、3。

表2 两组患者不同时点MMSE评分比较

a：P<0.05，与P组比较；b：P<0.05，与T0比较

表3 两组患者不同时点POCD发生率比较(%)

a：P<0.05，与P组比较

3 讨 论

POCD是老年患者术后早期较为明显的并发症，它可影响患者独立生活的能力，使生活质量下降，增加其他并发症的发生，延长住院时间和增加医疗费用，严重时增加死亡的风险[5]。据报道，行心脏手术的患者术后几个月中POCD的发生率为40%[6]，且手术麻醉后发生POCD的患者发展为老年痴呆的风险是没有发生POCD患者的两倍[7]，因此POCD近年来越来越受到人们的关注。在本研究中， 术后第1天和术后第3天时，七氟烷组患者较丙泊酚组的认知功能评分明显降低，且在术后第1天七氟烷组患者的POCD发生率明显高于丙泊酚组；但随着时间的推移，到术后第5天时，丙泊酚组患者的MMSE评分与术前该组的MMSE评分没有明显差异，七氟烷组患者的MMSE评分较术前逐渐升高，逐渐恢复。

关于POCD的病因、发病机制、病理生理等至今仍然没有明确结论。在已报道的研究中，POCD的危险因素包括高龄、术前就存在的中枢神经系统和心血管系统疾病、酗酒、手术类型、术中或术后发生低氧血症、低血压等[8]。据文献报道，麻醉药物能够影响术后认知功能，它们的残余作用能够改变中枢神经系统的活性[9]。不同的麻醉药物对患者POCD发生率的影响不一样。本研究发现，七氟烷对老年患者POCD的影响较丙泊酚更加明显且持久。既往有研究认为，所有的挥发性吸入麻醉药都有神经毒性作用，对术后认知功能有不利影响。Dong等[10]从大鼠模型中证实：临床浓度的七氟烷可诱导细胞凋亡，并且可能使β淀粉样蛋白发生低聚反应和沉积，而这一过程与阿尔海默茨病及认知功能紊乱的发病相关。挥发性吸入麻醉药还可通过介导中枢神经系统的神经炎症促发POCD[11]，IL-6和TNF-alfa等促炎症因子可能是老年患者接受大手术后发生POCD的病理生理学机制，在通过甲强龙等保护性措施使上述炎症因子下降后，能够降低POCD的发生率[12]。另外短期或长期使用七氟烷，均可促进tau蛋白磷酸化作用；Tau蛋白是阿尔海默茨病发病机制中一个重要的蛋白，属于微管结合蛋白家族，它们在微管的装配方面扮演重要角色，有助于正常成熟的神经元轴索的完整性，因此认为tau蛋白的高度磷酸化可启动或加剧认知功能下降[13]。这些发现均表明，七氟烷暴露对POCD的发生、发展中起一定作用，且与本研究结论一致。

本研究显示，七氟烷与丙泊酚麻醉后均可导致老年患者发生POCD，但是七氟烷对老年患者的影响较丙泊酚更加显著而持久。

[1]Steinmetz J,Christensen KB,Lund T,et al.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction[J].Anesthesiology,2009,110(3):548-555.

[2]Newman S,Stygall J,Hirani S,et al.Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery:a systematic review[J].Anesthesiology,2007,106(3):572-590.

[3]Price CC,Garvan CW,Monk TG.Type and severity of cognitive decline in older adults after noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2008,108(1):8-17.

[4]Monk TG,Price CC.Postoperative cognitive disorders[J].Curr Opinion Crit Care,2011,17(4):376-381.

[5]Bekker AY,Weeks EJ.Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17(2):259-272.

[6]Gao L,Taha R,Gauvin D,et al.Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery[J].Chest,2005,128(5):3664-3670.

[7]Chen PL,Yang CW,Tseng YK,et al.Risk of dementia after anaesthesia and surgery[J].Br J Psychiatry,2014,204(3):188-193.

[8]Wang W,Wang Y,Wu H,et al.Postoperative cognitive dysfunction:current developments in mechanism and prevention[J].Med Sci Monit,2014,20:1908-1912.

[9]Drummond GB.The assessment of postoperative mental function[J].Brit J Anaesthesia,1975,47(2):130-142.

[10]Dong Y,Zhang G,Zhang B,et al.The common inhalational anesthetic sevoflurane induces apoptosis and increases beta-amyloid protein levels[J].Arch Neurol,2009,66(5):620-631.

[11]Vlisides P,Xie Z.Neurotoxicity of general anesthetics:an update[J].Curr Pharmaceut Design,2012,18(38):6232-6240.

[12]Qiao Y,Feng H,Zhao T,et al.Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery:the influence of anesthetic technique,cerebral injury and systemic inflammation[J].BMC Anesthesiol,2015,15:154.

[13]Le Freche H,Brouillette J,Fernandez-Gomez FJ,et al.Tau phosphorylation and sevoflurane anesthesia:an association to postoperative cognitive impairment[J].Anesthesiology,2012,116(4):779-787.

Influenceofsevofluraneandpropofolonpostoperativecognitivefunctioninelderpatientswithlaparoscopiccholecystectomy*

DingHongyan，ZhangXuefei△，WangZhiwei，ChengHangling，ZhangXiaolu

(DepartmentofAnesthesiology,ChongqingMunicipalFifthPeople′sHospital,Chongqing400062,China)

ObjectiveTo investigate the influence of sevoflurane and propofol on postoperative cognitive dysfunction in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.MethodsSixty elderly patients scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2016 to September 2016 were selected and divided into the sevoflurane group(S) and propofol group(P),30 cases in each group.Postoperative mini-mental state examination(MMSE) score and occurrence rate of postoperative cognitive dysfunction(POCD) were compared between two groups.ResultsThe MMSE score at T0had no statistical difference between the two groups;the MMSE score at T1and T2in the group S was significantly lower than that in the group P,moreover the occurrence rate of POCD at T1in the group S was significantly higher than that in the group P;The MMSE score and POCD occurrence rate at T3had no statistical difference between the two groups(P>0.05).The MMSE score at T1,T2and T3in the group S was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05);the MMSE score at T1and T2in the group P was significantly decreased compared with that at T0(P<0.05),and which at T3was gradually recovered.ConclusionCompared with propofol,sevoflurane has more significant and persistent influence on POCD occurrence.

postoperative cognitive dysfunction；propofol；sevoflurane

重庆市南岸区科技攻关计划基金资助项目(201620)。

丁洪艳(1978-)，主治医师，硕士，主要从事围术期器官保护研究。△

，E-mail:1162750438@qq.com。

R614

A

1671-8348(2017)28-3920-02

2017-05-18

2017-07-06)