乳腺实性乳头状癌临床病理分析

张闻雯，邓再兴，陈莉萍

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313000）

乳腺实性乳头状癌临床病理分析

张闻雯，邓再兴，陈莉萍

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州313000）

目的探讨乳腺实性乳头状癌的临床病理特征及鉴别诊断。方法对23例乳腺实性乳头状癌的临床表现、组织形态和免疫表型进行回顾性分析并行文献复习。结果镜下导管内肿瘤细胞呈实体型乳头生长，伴神经内分泌分化，部分有粘液分泌，4例伴粘液癌。肿瘤细胞均有ER、PR和E-Cadherin强阳性表达，不表达CerbB-2。Syn和CgA表达率分别为91.30%和82.60%，Calponin和P63仅表达于导管周围和纤维轴心的肌上皮细胞，表达率分别为56.52%和47.82%，且为不连续表达，肿瘤细胞不表达。Ki 67均呈低表达（3%～10%）。结论乳腺SPC比较少见，是一种低度恶性的乳腺导管内癌，好发于老年女性，有其独特的组织形态、免疫组织化学特征，部分SPC与乳腺黏液癌和神经内分泌癌相关，具有良好的预后。

乳腺疾病；乳头状肿瘤；免疫组织化学

乳腺乳头状病变是乳腺病理诊断难点之一，其中乳腺实性乳头状癌 （solid papillary carcinoma，SPC）自Maluf[1]单独命名 20多年来，因其发病率低，诊断标准的不一致性以及组织发生上的争议，导致临床医生对此病认识不足。2012年乳腺肿瘤的WHO分类将SPC定义为“一种特殊类型的乳腺癌”，描述为“以致密排列、膨胀性生长、富于细胞的结节为特征。结节内纤维血管轴心纤细不明显，低倍镜看似实性结构。常有神经内分泌分化，可以出现浸润癌，常伴有粘液和/或神经内分泌特征[2]”。现将本院23例SPC结合文献资料，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年1月～2014年1月本院23例乳腺实性乳头状癌，诊断根据2012年乳腺肿瘤的WHO分类中描述的实性乳头状癌组织形态学标准诊断[2]，并由两位高级职称的病理医师读片确认。23例均为女性，发病年龄40～72岁，平均（64.70±5.02）岁。2例伴有浸润癌，分别为53岁和66岁。13例有乳头溢液，8例偶然发现乳腺肿块，4例有乳房刺痛。11例原病理诊断为导管原位癌，其中4例伴神经内分泌分化，3例诊断为导管内癌伴黏液癌，2例导管内乳头状瘤，1例诊断为黏液癌，余6例为实性乳头状癌。13例行乳腺根治性切除加同侧腋窝淋巴结清扫，6例做了乳房单纯切除（13例根治标本及6例前哨淋巴结均阴性），4例行乳房扩大切除术。2例肿块不明显，另21例可见肿块。20例随访均未复发，1例肿块扩大切除后淋巴结转移，后根治随访未见复发，2例失访。

1.2 方法 免疫组化采用MaxVision二步法，均为福州迈新生物技术开发公司。所用抗体有抗雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子-2（CerbB-2）、E-钙粘附蛋白（E-Cadherin，E-Ca）、细胞角蛋白5/6（CK5/6）、突触素 （Syn）、嗜铬素A（CgA）、Calponin、P63、Ki67。 每张切片随机选取 10个高倍镜视野（400×），每个视野观察100个肿瘤细胞，计算平均阳性细胞数的比例。ER及PR胞核棕色或黄色的细胞>10%为阳性。CerbB-2依据《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》标准判读。0：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色。1+：>10%的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色。2+：有两种情况，第一种为>10%的浸润癌细胞呈现不完整的和/或弱至中等强度的细胞膜染色；第二种为≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色。3+：>10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色[3]。 CK5/6、Calponin、Syn、CgA胞质阳性，≥10%的肿瘤细胞着色则呈阳性。E-Ca胞膜阳性。p63细胞核阳性，Ki67计胞核阳性细胞百分比。

2 结果

2.1 巨检 肿瘤长径1.30～4.50cm，平均 （2.57±0.73）cm，均为灰白实性，质中偏硬，7例切面粘冻感。镜下病变导管膨胀性扩张，内肿瘤细胞实体型增生，形成圆形、卵圆形或不规则结节状团块，可见纤细的纤维血管轴心，轴心周围细胞栅栏状排列，细胞形态较一致，轻-中度异型，卵圆形，多角形（图1），有3例可见梭形细胞。胞浆内可见嗜酸性颗粒或淡染透明。核圆居中，可见核仁，核分裂像可见，3～4/10HP，可见病理性核分裂像。其中4例伴粘液癌。粘液湖内漂浮肿瘤细胞，部分细胞印戒样。4例癌巢周围可见囊性出血，3例病变周围导管内见肿瘤细胞派杰样浸润。

图1 镜下可见纤维血管轴心，轴心周围细胞呈栅栏状排列，细胞形态较温和（HE×100）。

2.2 免疫组化 23例均有ER和PR阳性表达（+），不表达 CerbB-2。E-Cadherin表达 23例（100%），Syn 表达 21 例（91.30%）（图 2），CgA 表达19 例（82.60%），Calponin表达 13例（56.52%），P63表达11例（47.82%），两者仅表达于导管周围和纤维轴心的肌上皮细胞，且为不连续表达。CK5/6不表达，Ki67呈低表达（3%～10%）。

图2 Syn 的表达（Syn×100）

3 讨论

SPC比较少见，以往未被独立分类，命名杂乱。2003年WHO《乳腺和女性生殖系统肿瘤病理学和遗传学》将其归类于“导管内乳头状病变/肿瘤”，命为“导管内乳头状癌的实体变型”[4]。2012年新版WHO《乳腺肿瘤分类》[2]在导管内乳头状病变中将其单独分类，并分成两型，即“原位型和浸润型”。

SPC好发于60岁以上老年妇女[4]，本组平均年龄（64.70±5.02）岁，最年轻者为 40 岁，与 Yamada等[5]报道相符。乳头溢液是其突出表现，且常常为血性溢液[5]，本组13例（56.52%）有此表现。本组2例肿块不明显，镜下可以见到肿瘤成分，但范围较小，在术中快速冰冻容易漏诊。病理学上SPC具有四个显著的特征[4-7]：实体型乳头、多为导管内肿瘤、常伴有粘液分泌和神经内分泌分化。本组有4例伴发粘液癌，21例伴神经内分泌分化，一些学者认为这可能与神经内分泌癌和粘液腺癌有关。另有报道SPC可伴发浸润性导管癌、小叶癌、小管癌以及混合癌等[6]。肿瘤细胞形态较一致，异型性不明显，未见坏死，免疫组化表型ER、PR和ECadherin强阳性表达，不表达CerbB-2。Ki67均呈低表达（7.5%），这些都提示该肿瘤发展缓慢，预后较好[6]。与本组结果一致。

SPC需与以下疾病相鉴别。（1）导管内乳头状瘤伴旺炽性增生。本病为良性病 变，缺乏细胞异型及核分裂活性，表达肌上皮标记，而不表达神经内分泌标记。（2）小叶原位癌。本病变肿瘤细胞大小较一致，异型性可以不明显，但是细胞较松散，缺乏乳头状结构，E-Cadherin不表达。（3）低级别导管原位癌。本病没有乳头状结构，不表达神经内分泌标记。SPC自身分成原位型和浸润型两型，该两型之间有时鉴别困难，特别是当导管周围肌上皮标记不表达，浸润又不明显时。Nassar等[8]将“呈现地图状，锯齿状边缘，并缺乏肌上皮细胞”，视为浸润性病变。

SPC表现为惰性临床过程，大部分无转移，患者的无瘤生存期比较长[7]，本组报道与之相符。SPC的治疗以手术完整切除为主。不伴癌浸润者应该以导管原位癌方式处理，可以行保留乳房手术或改良根治术，术后一般无需化疗；伴癌浸润者需术后化疗，肿瘤组织表达激素受体时，可以采用内分泌治疗，但因其不表达CerbB-2，故不主张靶向治疗。

[1]Maluf HM，Koerner FC．Solid papillary carcinoma ofthe breast．A form of intraducta1 carcinoma with endocrine differentiation frequently associated with mucinous carcinoma．Am J Surg Pathol，1995，19 （11）：1237

[2] Sunil R，Elliis IO，Stuait J．WHO classification of tumors.the classification of tumors of the breast．Lyon:IARC Press，2012：92，108

[3] 《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》编写组.乳腺癌HER2检测指南（2014 版）.中华病理学杂志，2014，43（4）：262-

[4] Tavassoli FA，Devilee P．World Health Organization classification of tumors．Pathology and genetics of tumors ofthe breast and female genital organs．Lyon:LARC Press，2003：667

[5] 龚西，丁华野．乳腺病理学．北京：人民卫生出版社，2009，12：287

[6] 杨文涛，许越香，张廷缪．乳腺神经内分泌型导管内癌．中华病理学杂志，2006，35（3）：594

[7] 于雨飞，陈建华．乳腺实性乳头状癌.中华乳腺病杂志，2014，8（4）：48

[8] Nassar H，Qureshi H，Volkanadsay N，et al．Clinicopathologic analysis of solid papillary carcinoma of the breast and associated invasive carcinomas．Am J Surg Pathol，2006，30（4）：501