循环肿瘤细胞与可手术乳腺癌预后相关性的meta分析

潘淋淋 段俊武 乔伟强 文庆一 赵亚宁 杨 明

(吉林大学第一医院乳腺外科，吉林 长春 130021)

循环肿瘤细胞与可手术乳腺癌预后相关性的meta分析

潘淋淋 段俊武 乔伟强 文庆一 赵亚宁 杨 明

(吉林大学第一医院乳腺外科，吉林 长春 130021)

目的运用meta分析的方法对可手术乳腺癌患者外周血循环肿瘤细胞(CTCs)与预后的相关性进行系统分析。方法收集有关CTCs与可手术乳腺癌预后关系的文献，用风险比(HR)及95%置信区间(CI)评价外周血CTCs与可手术乳腺癌预后的关系，采用固定效应模型或随机效应模型计算合并HR及95%CI值，用stata12.0软件进行meta分析。结果共纳入23篇文献，共8 146例可手术乳腺癌患者。总生存率(OS) 的HR=2.27(95%CI:1.95～2.64) 、无病生存率(DFS)的HR=2.33(95%CI:1.88～2.88)，差异具有统计学意义(均P<0.05) 。结论可手术乳腺癌患者外周血CTC(+)患者的OS 和DFS 均低于CTC(-)患者，可手术乳腺癌患者外周血CTCs与预后呈负相关。

乳腺癌;循环肿瘤细胞

外周血循环肿瘤细胞(CTCs)是肿瘤衍生细胞，具有肿瘤的生物学特征。CTCs已作为诊断及预后的预测标志物在多种类型的癌中进行研究。一些肿瘤细胞在进入外周循环之前将逐渐丧失上皮细胞应具有的细胞间黏附和基底膜极性，更具侵袭性〔1〕。早期乳腺癌患者首次治疗时,外周血已存在肿瘤细胞的播散〔2〕。虽然已有证据表明外周血CTCs在转移性乳腺癌的预后预测价值，CTCs对可手术乳腺癌的预后价值尚不明确。多项研究表明，CTCs可作为可手术乳腺癌无病生存率(DFS)，总生存率(OS)的独立预测因子〔3,4〕。本文旨在探讨外周血CTCs与可手术乳腺癌患者预后的关系。

1 材料与方法

1.1文献检索 计算机检索Pubmed、Embase、Web of Science 和中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库和万方数据库等。检索起止时间为从建库至2017 年3月。英文检索词包括：“circulating tumor cell(s)”,“breast cancer”,“breast carcinoma”,“prognosis”和“survival”等。中文检索词包括“乳腺癌”、“循环肿瘤细胞”和“预后”等。采用主题词与自由词结合的方法进行检索。同时对纳入文献的参考文献进行检索，对于研究结果提供不完全的文献，我们尝试联系作者以获取充分的数据。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：(1)患者均经病理证实为乳腺癌；(2)CTCs的检测均于辅助治疗之前进行；(3) 纳入研究能够提供外周血循环肿瘤细胞与预后的关系，能够提供有关DFS和OS的生存数据；(4)国内外公开发表的中英文文献。排除标准：(1)<20例样本量的研究；(2)无法提取生存数据且联系作者亦无法获得的研究；(3)重复发表或者非人类研究；(4)综述、会议报告、信件、个案报道等。

1.3数据提取和质量评价 由两名研究者根据纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)的评价标准对纳入文献分别进行评估，高质量研究为≥7分的研究。当两位研究者的意见存在分歧时，由参与该研究的所有人员协商解决。提取的数据包括：作者，发表时间，国家，中位年龄，样本量，检测时间，检测方法，生存数据等。对于只提供生存曲线的研究，使用Engauge Digitizer软件从生存曲线获取数据。

1.4统计学方法 应用STATA12.0软件进行统计分析，用Q检验和I2检验验证纳入文献的异质性。若I2<25%则认为研究间存在轻度的异质性；I2在25%～50%为中度异质性；I2>50%认为研究间存在高度的异质性。若研究存在低度或中度的异质性，则采用固定效应模型进行meta分析;若研究存在高度异质性，则采用随机效应模型进行分析。对于可能存在的偏倚，利用stata12.0制作漏斗图进行评估。为了解单个研究对总合并效应量的影响，本研究利用stata12.0软件对纳入研究进行敏感性分析，以了解各个研究的稳健性。

2 结 果

2.1文献检索结果及纳入文献的基本特征 依据检索策略，共纳入文献23篇 ，共8 146例可手术乳腺癌患者。检索流程见图1，纳入研究的基本特征见表1。

2.2CTCs与可手术乳腺癌OS的相关性 共20篇文献〔3～15,17～22,24〕研究提供了OS相关数据。异质性分析发现I2=6.1%，P=0.378,采用固定效应模型进行合并分析，总HR及95%CI值为2.27(95%CI:1.95～2.64)；Z=10.61，P<0.05,差异具有统计学意义。

2.3CTCs与可手术乳腺癌DFS的相关性 共有19篇文献〔3～6,8，9,11,14～25〕提供DFS相关数据。异质性分析发现I2=65.5%，P=0.000,各研究异质性较大，采用随机效应模型进行合并分析，总HR及95%CI值为2.33(95%CI:1.88～2.88)；Z=7.77;P<0.05。

2.4亚组分析 进一步根据检测方法不同分为CellSearch亚组，Rt-PCR亚组及ICC等其他检测方法亚组进行分析。与OS相关性分析结果显示， CellSearch亚组:HR=2.55(95%CI:1.86～3.51);Rt-PCR亚组:HR=2.53(95%CI:2.07～3.09);ICC等其他检测方法亚组：HR=1.49(95%CI:1.07～2.07)。结果均提示CTC(+)组与CTC(-)组相比差异有统计学意义(P<0.05)。 与DFS相关性分析结果显示:CellSearch亚组:HR=1.83(95%CI:1.30～2.58);Rt-PCR亚组:HR=2.69(95%CI:2.08～3.47);ICC等其他检测方法亚组：HR=1.65(95%CI:0.97～2.81)。提示在CellSearch亚组和Rt-PCR亚组CTC(+)组与CTC(-)组相比均差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献检索流程

2.5发表偏倚 以OS及DFS的HR值作为效应量利用stata12.0软件制作漏斗图，Begger检验所得P值分别为 0.004及0.009，提示存在发表偏倚。见图2。

2.6敏感性分析 使用Stata 12.0 软件进行单项研究对总合并效应的影响的敏感性分析，关于OS的各项研究都在可信区间范围内并且都接近总效应量，提示敏感性低，结果较为稳健可信。对于所有DFS的相关研究，除了Hartkopf等〔6〕(CellSearch)对DFS合并效应量的影响较大以外，其他研究都在可信区间范围内且接近总总效应量。若剔除该研究，结果为HR=2.15(95%CI：1.89～2.45),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

CTCs 是从肿瘤的原发灶或转移灶中脱落，并通过上皮——间充质转化等生物学行为迁移入血液循环的一类肿瘤细胞。Fisher等〔26〕提出乳腺癌自发病开始即是一种全身性疾病。有研究提示，CTCs 游离于可手术乳腺癌患者的外周循环血液之中，有可能经历多重障碍形成新的转移灶〔27〕，这在一定程度上体现了可手术乳腺癌复发和转移的发生过程。 也有研究认为可手术乳腺癌患者CTCs的检出可能提示微转移〔28〕。早期乳腺癌体内可能存在隐蔽的癌细胞负荷驱使后来的复发，可手术乳腺癌患者外周血循环肿瘤细胞CTCs可能代表着体内存在的隐蔽的癌细胞负荷，有望成为新的独立的乳腺癌预后预测因子〔29〕。CTCs与转移性乳腺癌预后的相关性已在多项研究中报道〔30，31〕，提示CTCs可以作为晚期乳腺癌预后的独立预测因子。有关CTCs与可手术乳腺癌预后的关系，尚有待进一步研究。对于可手术乳腺癌CTCs的检测可能有助于确定复发转移的高危患者〔32〕。本研究运用Meta 分析。 研究的局限性:首先，无法获得尚未发表的文献，因国内外更倾向于发表有意义的结果，导致许多阴性结果不能发表，而且本研究只检索了中英文文献，这可能是产生偏倚的主要原因。其次，可手术乳腺癌患者外周血CTCs检出率较低，且本研究纳入的文献采用了Rt-PCR技术、CellSearch 、ICC等多种检测方法，其中Rt-PCR法又检测了多种CTCs的检测指标，导致了检出率的差异进而影响到结果的分析，这可能是产生异质性的主要原因。此外，各研究间患者治疗措施及随访时间的差异、CTCs阳性的定义等因素也可能是影响结果稳定性的重要原因。本研究提示，外周血CTCs是可手术乳腺癌患者的不良预后因素，有望应用于临床成为评估可手术乳腺癌预后的指标，但该结论尚需更多关于CTCs与可手术乳腺癌预后相关性的研究加以验证。

1Hanahan D,andWeinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation〔J〕.Cell, 2011; 144(5):646-74.

2Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group(EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials〔J〕.Lancet, 2005; 365(9472):1687-717.

3Apostolaki S, Perraki M, Kallergi G,etal. Detection of occult HER2 mRNA-positive tumor cells in the peripheral blood of patients with operable breast cancer: evaluation of their prognostic relevance〔J〕.Breast Cancer Res Treat, 2009; 117(3):525-34.

4Daskalaki A, Agelaki S, Perraki M,etal. Detection of cytokeratin-19 mRNA-positive cells in the peripheral blood and bone marrow of patients with operable breast cancer〔J〕.Br J Cancer, 2009; 101(4):589-97.

5Jueckstock J, Rack B, Friedl TW,etal. Detection of circulating tumor cells using manually performed immunocytochemistry (MICC) does not correlate with outcome in patients with early breast cancer - Results of the German SUCCESS-A- trial〔J〕.BMC Cancer, 2016; 16(1):401.

6Hartkopf AD, Wallwiener M, Hahn M,etal. Simultaneous detection of disseminated and circulating tumor cells in primary breast cancer patients〔J〕.Cancer Res Treat, 2016; 48(1):115-24.

7Hall CS, Karhade MG, Bowman Bauldry JB,etal. Prognostic value of circulating tumor cells identified before surgical resection in nonmetastatic breast cancer patients〔J〕.J Am Coll Surg, 2016; 223(1):20-9.

8Tryfonidis K, Kafousi M, Perraki M,etal. Detection of circulating cytokeratin-19 mRNA-positive cells in the blood and the mitotic index of the primary tumor have independent prognostic value in early breast cancer〔J〕.Clin Breast Cancer, 2014; 14(6):442-50.

9Rack B, Schindlbeck C, Juckstock J,etal. Circulating tumor cells predict survival in early average-to-high risk breast cancer patients〔J〕.J Natl Cancer Inst, 2014; 106(5):1-11.

10Karhade M, Hall C, Mishra P,etal. Circulating tumor cells in non-metastatic triple-negative breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res Treat, 2014; 147(2):325-33.

11Bidard FC, Belin L, Delaloge S,etal. Time-dependent prognostic impact of circulating tumor cells detection in non-metastatic breast cancer:70-Month Analysis of the REMAGUS02 Study〔J〕. Int J Breast Cancer, 2013; 2013(130470):1-5.

12Lucci A, Hall CS, Lodhi AK,etal. Circulating tumour cells in non-metastatic breast cancer: a prospective study〔J〕. Lancet Oncol, 2012; 13(7):688-95.

13Hwang SB, Bae JW, Lee HY,etal. Circulating tumor cells detected by RT-PCR for CK-20 before surgery indicate worse prognostic impact in triple-negative and HER2 subtype breast cancer〔J〕.J Breast Cancer, 2012; 15(1):34-42.

14Franken B, de Groot MR, Mastboom WJ,etal. Circulating tumor cells, disease recurrence and survival in newly diagnosed breast cancer〔J〕.Breast Cancer Res, 2012; 14(5):R133.

15Xenidis N, Ignatiadis M, Apostolaki S,etal. Cytokeratin-19 mRNA-positive circulating tumor cells after adjuvant chemotherapy in patients with early breast cancer〔J〕.J Clin Oncol, 2009; 27(13):2177-84.

16Marques AR, Teixeira E, Diamond J,etal. Detection of human mammaglobin mRNA in serial peripheral blood samples from patients with non-metastatic breast cancer is not predictive of disease recurrence〔J〕.Breast Cancer Res Treat, 2009; 114(2):223-32.

17Ignatiadis M, Kallergi G, Ntoulia M,etal. Prognostic value of the molecular detection of circulating tumor cells using a multimarker reverse transcription-PCR assay for cytokeratin 19, mammaglobin A, and HER2 in early breast cancer〔J〕.Clin Cancer Res, 2008; 14(9):2593-600.

18Xenidis N, Markos V, Apostolaki S,etal. Clinical relevance of circulating CK-19 mRNA-positive cells detected during the adjuvant tamoxifen treatment in patients with early breast cancer〔J〕.Ann Oncol, 2007; 18(10):1623-31.

19Ignatiadis M, Xenidis N, Perraki M,etal. Different prognostic value of cytokeratin-19 mRNA positive circulating tumor cells according to estrogen receptor and HER2 status in early-stage breast cancer〔J〕.J Clin Oncol, 2007; 25(33):5194-202.

20Ignatiadis M, Perraki M, Apostolaki S,etal. Molecular detection and prognostic value of circulating cytokeratin-19 messenger RNA-positive and HER2 messenger RNA-positive cells in the peripheral blood of women with early-stage breast cancer〔J〕.Clin Breast Cancer, 2007; 7(11):883-9.

21Xenidis N, Perraki M, Kafousi M,etal. Predictive and prognostic value of peripheral blood cytokeratin-19 mRNA-positive cells detected by real-time polymerase chain reaction in node-negative breast cancer patients〔J〕.J Clin Oncol, 2006; 24(23):3756-62.

22Wulfing P, Borchard J, Buerger H,etal. HER2-positive circulating tumor cells indicate poor clinical outcome in stage Ⅰ to Ⅲ breast cancer patients〔J〕.Clin Cancer Res, 2006; 12(6):1715-20.

23Ntoulia M, Stathopoulou A, Ignatiadis M,etal. Detection of mammaglobin A-mRNA-positive circulating tumor cells in peripheral blood of patients with operable breast cancer with nested RT-PCR〔J〕. Clin Biochem, 2006; 39(9):879-87.

24Stathopoulou A, Vlachonikolis I, Mavroudis D,etal. Molecular detection of cytokeratin-19-positive cells in the peripheral blood of patients with operable breast cancer: evaluation of their prognostic significance〔J〕.J Clin Oncol, 2002; 20(16):3404-12.

25Ann XY, Egami H, Hayashi N,etal. Clinical significance of circulating cancer cells in peripheral blood detected by reverse transcriptase-polymerase chain reaction in patients with breast cancer〔J〕.Tohoku J Exp Med, 2001; 193(2):153-62.

26汤钊猷. 现代肿瘤学〔M〕.第2版. 上海：上海医科大学出版社, 2000:837.

27Gupta GP, Nguyen DX, Chiang AC,etal. Mediators of vascular remodelling co-opted for sequential steps in lung metastasis〔J〕.Nature, 2007; 446(7137):765-70.

28原晓燕, 郝娜, 王全胜，等. 可手术乳腺癌患者的循环肿瘤细胞与临床病理特征的关系〔J〕.解放军医学院学报, 2016; 37(5):429-31,436.

29Lugo TG, Braun S, Cote RJ,etal. Detection and measurement of occult disease for the prognosis of solid tumors〔J〕.J Clin Oncol, 2003; 21(13):2609-15.

30Bulfoni M, Gerratana L, Del Ben F,etal. In patients with metastatic breast cancer the identification of circulating tumor cells in epithelial-to-mesenchymal transition is associated with a poor prognosis〔J〕.Breast Cancer Res, 2016; 18(1):30.

31Wallwiener M, Riethdorf S, Hartkopf AD,etal. Serial enumeration of circulating tumor cells predicts treatment response and prognosis in metastatic breast cancer: a prospective study in 393 patients〔J〕.BMC Cancer, 2014; 14(1):512.

32吕海通, 施宇梅, 安胜利，等. 循环肿瘤细胞在可手术乳腺癌患者中的检出率及特征分析〔J〕.广东医学, 2016; 37(12):1819-22.

吉林省科技厅科研基金资助课题(No.20150312033ZG)

杨 明(1967-)，男,教授，硕士生导师,主要从事乳腺癌的早期诊断与综合治疗研究。

潘淋淋(1990-),女，在读硕士,主要从事乳腺癌的早期诊断与综合治疗研究。

R737.9

A

1005-9202(2017)20-5079-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.056

〔2017-03-11修回〕

(编辑 袁左鸣)