外伤性良性阵发性位置性眩晕的临床特征与诊疗效果

陈坚 汪德秀 潘胜平 杜慧慧

外伤性良性阵发性位置性眩晕的临床特征与诊疗效果

陈坚1汪德秀2潘胜平1杜慧慧3

目的分析外伤性后半规管良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的临床特征、诊断治疗及预后，以提高对该病的诊治水平。方法回顾性分析2013年4月～2015年6月我院耳鼻咽喉科收治并确诊后半规管BPPV病例，其中无明确头部外伤及其他诱因者（特发性BPPV）184例，而继发于头部外伤者（外伤性BPPV）48例，比较两组病例的临床特征、治疗效果及预后。结果与外伤性BPPV相比，特发性病例中女性比例和多次发病率较高，发病年龄偏大，病程较长，均P＜0.05，而双侧发病率较低（P＜0.01）。两组病例均采用手法复位治疗，特发性和外伤性BPPV病例1次治疗后的痊愈率分别为82.6%和18.8%（χ2=73.097，P＜0.01）。治疗3个月后特发性和外伤性BPPV病例的完全缓解率分别为96.7%和85.4%（χ2=9.226，P＜0.01）。两组病例1年随访观察显示，特发性和外伤性BPPV病例1年内复发率分别10.7%和31.7%（χ2=11.815，P＜0.01）。结论与特发性BPPV相比，外伤性BPPV病例累及双侧发生率较高，1次复位治疗成功率及复位治疗3个月后其完全缓解率较低，而1年复发率较高。

头部外伤；良性阵发性位置性眩晕；诊治；预后

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）是临床常见的周围性前庭疾病，因反复发作性眩晕而影响到患者的正常生活与工作学习[1]。BPPV通常可根据是否有明确诱因分为特发性BPPV和继发性BPPV。头部外伤为继发性BPPV的常见原因，而导致所谓的外伤性BPPV[2]。外伤性BPPV的相关研究与文献报道较少见。本研究通过回顾性分析对外伤性BPPV的临床特点及其诊治策略予以总结，以提高其的诊治水平。

资料与方法

1 一般资料

研究对象源自2013年4月～2015年6月我院耳鼻咽喉科确诊的后半规管BPPV病例，其诊断符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的良性阵发性位置性眩晕的诊断标准[3]，经Dix-Hallpike试验与滚转试验诊断为后半规管BPPV[4]。患者就诊时均进行了详细的病史采集与体格检查，部分病例进行了纯音听阈测试、声导抗测试及前庭肌诱发电位等检查。患者继发或合并有以下情况者被排除：①梅尼埃病、前庭神经占位性病变、偏头痛；②其他内耳疾病所致眩晕；③外耳道病变、听力异常及屈光不正；④高血压、心脏疾病、脑血管疾病、颈椎病及长时间卧床者；⑤水平半规管、上半规管及多半规管BPPV及后半规管嵴顶结石症（眼震持续时间≥1min）。患者中继发于头部外伤者且发生于外伤后30天内者（外伤性BPPV组）48例，无明确头部外伤及其他可能病因者（特发性BPPV组）184例。

2 复位治疗方法与疗效评定

两组患者均接受手法复位治疗，初次复位治疗均采用Epley复位法，治疗效果不佳者改用Semont复位法。复位治疗后对患者进行定期复查与随访，所有患者均随访1年。评价与比较两组患者第1次复位治疗后的痊愈率和治疗3个月后其BPPV的完全缓解率。疗效评定参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》[3]：痊愈：眼震及眩晕消失；有效：眼震与眩晕有明显改善但未完全消失；无效：眼震与眩晕无改善，甚至加重或转为其他类型。并评价与比较两组患者在BPPV得到治愈后1年内的复发率。

3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，其比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，其比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1 两组病例的一般临床特征

48例外伤性BPPV患者均有头部外伤史或手术史，其中因军事训练或个人锻炼致伤者17例（35.4%），摔伤11例（22.9%），车祸伤9例（18.8%），头部击打伤8例（16.7%），颅脑手术2例（4.2%）及口腔手术1例（2.1%）。

外伤性BPPV和特发性BPPV相比，特发性BPPV多为女性，而外伤性BPPV则以男性居多，两组病例的男女性别比分别为1∶0.7和1∶1.8，其差异具有明显统计学意义（P＜0.01）（表1）。外伤性BPPV患者的平均年龄明显低于特发性BPPV患者的平均年龄（P＜0.01）（表 1）。48例外伤性 BPPV 病例中，44例系首次发生BPPV，仅4例既往曾发生过BPPV，但均系非外伤性BPPV；而184例特发性BPPV病例中，首次发生BPPV者75例，发生≥2次者109例，后者中多次发病者的比例明显高于前者（P＜0.01）（表1）。特发性BPPV累及双侧后半规管者32例（17.4%），而外伤性BPPV累及双侧后半规管者19例（39.6%），后者的双侧BPPV发生率明显高于前者（P＜0.01）。外伤性BPPV患者的病程为1～27天（平均5.6天），而特发性BPPV患者的病程为1天～2年（平均29.4天），其差别具有显著统计学意义（P＜0.01）（表 1）。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组病例复位治疗效果的比较

首次复位治疗后，184例特发性BPPV患者中治愈152例（82.6%），有效25例（13.6%），无效7例（3.8%），其总有效率96.2%；而48例外伤性BPPV患者中治愈仅 9例（18.8%），有效 28（58.3%），无效11例（22.9%），其总有效率77.1%。两组病例首次复位治愈率和总有效率差别均具有统计学意义（P＜0.01）。

两组病例首次治疗未痊愈者继续接受2～5次手法复位治疗，3个月后疗效评估结果显示，特发性BPPV完全缓解者178例（96.7%），无效者6例（3.3%）；外伤性BPPV完全缓解者41例（85.4%），无效者7例（14.6%），其差异具有统计学意义（χ2＝9.226，P＜0.01）。

3 复发率

复位治疗后1年随访结果显示，特发性BPPV组复位治疗后获完全缓解的178例病人中，1年内出现BPPV复发者19例（10.7%），而外伤性BPPV组完全缓解的复位治疗后获完全缓解的41例病人中，1年内出现复发者13例（31.7%），后者的复发率明显高于前者，差异具有统计学意义（χ2＝11.815，P＜0.01）。

讨论

BPPV是最常见的眩晕发生原因之一，其特征是头部运动到某一特定位置时而诱发短暂性的眩晕发作并伴有眼震。BPPV多累及后半规管[5]。BPPV按照有无明确的病因而被分为特发性与继发性两类，继发性BPPV可继发于头部外伤、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、突发性聋、前庭神经炎、耳毒性药物中毒、偏头痛、椎基底动脉缺血等[6]，其中头部外伤是继发性BPPV最常见原因[7]。由于对外伤性BPPV缺少认识，且多数患者最初主要以头部外伤就诊，而容易忽视患者的眩晕症状，易被误诊、漏诊。本研究中48例外伤性BPPV病例，除3例系手术后因表现有短暂眩晕发作经检查被及时诊断为后半规管BPPV外，另45例均以头部外伤急诊入院，其中仅7例被诊断为BPPV而转入耳鼻咽喉科进一步诊疗，余38例急诊入院后则针对外伤治疗了1～27天，患者仍诉有发作性眩晕，曾被诊断为外伤后眩晕待查、颈性眩晕和短暂性脑缺血等，最后经Dix-Hallpike试验确诊为后半规管BPPV。因此，对外伤后表现有位置性眩晕发作的患者应考虑发生BPPV的可能，以避免延误其诊疗。

目前，头部外伤所致BPPV的发生机制尚无定论，有研究认为，病人头部外伤后导致椭圆囊耳石膜受到强烈的加速度刺激，引起耳石脱落并进入半规管[8]。一些临床研究将发病前3天内有明确外伤史的病人归入外伤性BPPV[9]，但本研究提示，很多病人头部外伤初期耳石膜可能仅仅发生有结构改变而未出现耳石脱落，经历一定时间后方才发生耳石脱落而引发眩晕症状，如本组48例外伤性BPPV病人中，外伤后3天内发生BPPV者为23例（47.9%），而外伤后4～27天发生BPPV者为25例（52.1%），因此我们认为，仅将发病前3天内有明确外伤史的病人归为外伤性BPPV并不十分恰当，应结合病人的头部外伤史、就诊过程与发病特点等确定其是否系外伤性BPPV。

本研究显示，外伤性BPPV与特发性BPPV在一些临床特征上存在有明显的差异。特发性BPPV以女性居多，这可能与特发性BPPV受激素水平差异的影响而易发于女性有关，而外伤性BPPV则更常见于男性，可能与之发生头部外伤的风险较高有关；外伤性BPPV患者的平均年龄明显低于特发性BPPV患者，后者可能受年龄因素的影响较大，年龄越大月容易发生迷路老化和椭圆囊斑变性，这可增加发生BPPV的机会；特发性BPPV多次发病者的比例较高，而外伤性BPPV多系首次发病；外伤性BPPV患者的平均病程明显短于特发性BPPV患者。本研究还发现，外伤性BPPV累及双侧的比例明显高于特发性BPPV，这与头部外伤容易导致双耳损伤有关，这也是其1次复位治愈率较低的主要原因。

在治疗方面，特发性BPPV和外伤性BPPV均可首选手法复位治疗。本研究显示，特发性BPPV1次复位治愈率和有效率均明显高于外伤性BPPV，治疗3个月后特发性BPPV的完全缓解率也明显高于外伤性BPPV，表明后者的治疗难度大于前者。而外伤性BPPV获成功复位治疗后其1年内的复发率则明显高于特发性BPPV病例，这表明外伤性BPPV更易复发。

1 赵慧贤,刘鑫国,田永远,等.主观性良性阵发性位置性眩晕临床研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2016,23(12):700-701.

2 庄建华,黄坚,赵忠新,等.外伤性良性发作性位置性眩晕的临床表现与预后 [J].中华神经科杂志,2007,40(9):588-591.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(3):163-164.

4 崔湘凝,冯永,梅凌云,等.后半规管良性阵发性位置性眩晕患者在体位诱发试验中的眼震特征分析 [J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(1):27-30.

5 Aron M,Lea J,Nakku D,et al.Symptom resolution rates of posttraumatic versus nontraumatic benign paroxysmal positional vertigo:a systematic review [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2015,153(5):721-730.

6 刘绮明,严小玲,丘理子,等.手法复位治疗特发和继发性良性阵发性位置性眩晕的疗效 [J].广东医学,2012,33(21):3277-3279.

7 Liu H.Presentation and outcome of post-traumatic benign paroxysmal positional vertigo[J].Acta Otolaryngol,2012,132(8):803-806.

8 刘宏建,王广科,马崧,等.外伤后良性阵发性位置性眩晕的临床特点和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2011,18(8):427-429.

9 Gordon CR,Levite R,Joffe V,et al.Is posttraumatic benign paroxysmal positional vertigo different from the idiopathic form[J].Arch Neurol,2004,61:1590-1593.

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.05.016

1浙江省温州市中西医结合医院急诊内科（325000）

2浙江省温州市中西医结合医院急诊外科

3浙江省温州市中西医结合医院耳鼻咽喉科

陈坚，住院医师.Email:578060917@qq.com

（收稿:2017-07-12 修回：2017-08-18）